Анамнез жизни

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Зав.кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Ющук Н.Д.

Преподаватель: асс., к.м.н. Аликеева Г.К.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Макаров Алексей Алексеевич

Диагноз при поступлении: Кишечная инфекция неясной этиологии.

Предварительный диагноз: Острый шигеллез, энтероколитический вариант, среднетяжелое течение.

Клинический диагноз: Острая дизентерия, энтероколитическая форма (выделена Sh.Flexneri IIA).

Осложнения: Эксикоз I-II ст.

Куратор: студент 5 курса 12 группы лечебного факультета Чульдум Ч.Е.

Дата курации: 18.05.15г 12ч 30мин

Москва 2015г

Паспортные данные больного

Ф.И.О: Макаров Алексей Алексеевич, 21 год.

Место жительства: г.Москва ЦАО ул.Новорязанская 38 кв 18.

Место работы: не работает, на бирже труда не состоит.

Жалобы на день курации

На схваткообразную боль в околопупочной области сжимающего характера, головокружение, озноб, слабость, жидкий стул коричневого цвета малыми порциями, в последние 2 дня отмечает появление прожилков крови.

Анамнез болезни

Считает себя больным с 12.05.15., когда появился озноб, поднялась температура тела до 38-39 градусов, температуру самостоятельно сбивал аспирином и парацетамолом. На следующее утро стул стал жидким до 20 раз в день, была однократная рвота съеденной пищей, температура тела держалась на 37-37, 5 градусах, при этом общее состояние было удовлетворительным. До 17-го числа отмечалось уменьшение количества жидкого стула и постепенное снижение температуры тела до нормальных цифр. 17-го числа утром заметил появление прожилков крови в стуле, вечером поднялась температура тела до 38, 5 градусов, появились колики, схваткообразную боль в животе, наиболее интенсивную в околопупочной области. Самостоятельно принимал активированный уголь без положительного эффекта. Ночью была однократная рвота и в связи с усилением интенсивности боли в животе вызвали бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила больного в инфекционную клиническую больницу №2 с диагнозом кишечная инфекция неясной этиологии.

Эпидемиологический анамнез

Больной признается, что часто ест в местах общественного питания. За последнее время никуда не выезжал из Москвы. Условия квартиры, в которой проживает больной соответствуют санитарно-эпидемическим нормам. Контакты с инфекционными больными отрицает.

Анамнез жизни

Не работает, профессиональные вредности отрицает. Проживает в 2-комнатной квартире с родителями и с девушкой.

Болеет хроническим гастритом с 2006 года, последнее обострение год назад, болел ОРЗ, грипп, из детских инфекционных заболеваний не помнит, чем болел.

Аллергические заболевания отрицает, не припоминает, что когда-либо у него была аллергия на что-либо.