По стадиям.

I стадия. Одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации и прорастания капсулы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

II стадия. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие: а). ее деформацию, но без прорастания капсулы при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов; б). при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне.

III стадия. Опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы, при ограниченной смещаемости железы, при отсутствии метастазов (а) или с наличием односторонних или двусторонних регионарных метастазов (б).

IV стадия. Опухоль прорастает в окружающие ткани и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, наличии не смещаемых метастазов на шее или в средостении, либо при наличии отдаленных метастазов.

Изучение темы следует начать с повторения анатомии шеи, обратив внимание на топографию не только щитовидной железы, но и других органов шеи, а также фасций, сосудов, нервов и лимфатического аппарата, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике различных первичных и метастатических новообразований шеи.

Этиология рака щитовидной железы недостаточно ясна, однако имеется предположение, что под влиянием различных факторов (йодной недостаточности, антитиреоидных веществ, канцерогенов, ионизирующего облучения) возрастает продукция тиреотрпного гормона гипофиза, что влечет за собой вначале компенсаторную гиперплазию, а затем нодозную пролиферацию ткани щитовидной железы с образованием аденом, или рака).

Эпителиальные доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы могут возникнуть из «А» клеток, продуцирующих тироксин, из «В» клеток — Ашкинази (Гюртля), продуцирующих серотонин, из «С» клеток (парафолликулярных), продуцирующих кальцитонин. Опухоли, возникающие из «А» и «В» клеток, могут иметь различную дифференцировку, что важно знать клиницисту для прогноза и выбора тактики лечения.

Аберрантная струма — развитие зоба в эктопированной ткани, расположенной по ходу эмбриональных зачатков щитовидной железы от языка до средостения (из медиального зачатка) или вдоль основного сосудистого пучка шеи (из латеральных зачатков). За латеральные аберрантные струмы нередко принимают метастазы высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы щитовидной железы, имеющей такое же гистологическое строение.

Клинически папиллярный рак протекает наиболее благоприятно. Опухоль развивается медленно и метастазирует преимущественно в регионарные лимфатические узлы, доступные хирургическому удалению. Фолликулярный рак также развивается относительно медленно, но наряду с лимфогенными может давать гематогенные метастазы в легкие, причем легочные метастазы этого рака сохраняют высокодифференцированное строение и относительно медленное течение.

Недифференцированный рак, солидный рак с амилоидозом стромы из «С» клеток и плоскоклеточный рак протекают бурно, инвазируют и сдавливают окружающие органы, быстро дают гематогенные и лимфогенные метастазы и имеют плохой прогноз. Эти опухоли чаще встречаются у мужчин. Особое внимание уделяется скрытым ракам щитовидной железы с клинически выявляемыми метастазами в лимфатические узлы шеи. Нередко эти метастазы, имеющие высокодифференцированное строение, принимают за аберрантные струмы. Поэтому при обнаружении «аберрантных струм» в боковых отделах шеи рекомендуется удалять их с одновременным выполнением гемитиреоидэктомии с соответствующей стороны. Тщательное гистологическое исследование часто выявляет при этом микроскопический высокодифференцированный рак (склерозирующая микрокарцинома Грэхема) в удаленной доле. При возникновение рака на фоне эутиреоидного зоба, существующего многие годы, больные отмечают, что за последние 2—3 месяца зоб стал увеличиваться и уплотняться, а в дальнейшем появляются симптомы сдавления органов шеи.

Из дополнительных методов большое значение отводится цитологическому исследованию пунктатов первичного узла и метастазов. Пункция производится тонкой иглой без анестезии. Предварительно 20-граммовый шприц с иглой обрабатываются спиртом и эфиром. При проколе поверхностных тканей просвет канюли иглы прикрывается пальцем (воздушный мандрен). Затем игла вводится в опухолевый узел, подсоединяется шприц и производится быстрая аспирация. После этого, шприц снова отсоединяется, и игла выводится из ткани. В момент выведения канюля иглы также прикрывается пальцем. Затем содержимое иглы экспирируется на обезжиренное сухое предметное стекло и боковой поверхностью иглы осторожно распределяется тонким слоем по стеклу. Мазки отправляются в цитологическую лабораторию, где производится их окрашивание и интерпретация.

Результаты исследования во многом зависят от тщательного соблюдения техники пункции и нанесения материала на стекло. Так, промедление с аспирацией приводит к преобладанию в пунктате элементов крови, толстый мазок затрудняет микроскопирование, попадание в материал посторонней влаги резко изменяет морфологию клеток.

Следует помнить, что клетки высокодифференцированного рака морфологически мало отличаются от пролиферирующего фолликулярного эпителия, поэтому отрицательное заключение цитолога еще не снимает диагноза рака. В ряде случаев цитологи дают предположительное заключение или ставят диагноз рака без указания на гистологическую форму. У половины больных по цитограммам удается сделать заключение на уровне, гистоморфологической характеристики процесса с указанием тканевой принадлежности и гистологической формы.

Определенную ценность имеет сканирование щитовидной железы, при котором можно получить сведения, касающиеся размера, формы и изменения функции органа. Опухоль обычно в меньшей степени накапливает изотоп, что проявляется в виде «•холодных узлов». Однако следует помнить, что при фолликулярных раках могут определяться и «горячие узлы», что свидетельствует о сохраненной способности клеток фолликулярного рака накапливать йод.

Переход процесса на соседние органы шеи можно обнаружить при пневмотиреоидграфии и лимфотиреоидграфии со сверхжидким йодолиполом.

Распространенность за грудину, сдавление или прорастание трахеи и метастазы в легкие выявляются при рентгенологическом обследовании больных (томография) и трахеоскопии.

При обнаружении малодифференцированных злокачественных опухолей на боковых поверхностях шеи нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между раком щитовидной железы и опухолями других органов шеи (глотки, гортани, слюнных желез), а также отдаленными метастазами рака органов грудной и брюшной полости, для чего необходимо проведение комплексного обследования больного.

Лечение больных раком щитовидной железы может быть хирургическим, комбинированным, лучевым и лекарственным (гормоно- и химиотерапия). Выбор метода лечения зависит от распространенности и морфологии опухоли, а также от наличия и тяжести сопутствующих заболевший, при которых операция может быть противопоказана. При небольшом опухолевом узле и неуверенности диагноза рака показано хирургическое лечение. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Следует выполнять экстракапсулярную гемитиреоидэктомию с ревизией лимфатических узлов.

Наиболее частой операцией, выполняемой то поводу папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы I стадии, является экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы или субтотальная экстракапсулярная резекция. При переходе процесса на перешеек или поражении обеих долей щитовидной железы выполняется экстракапсулярная тиреоидэктомия. При II и IJI стадии, когда отмечается поражение регионарных лимфатических узлов, производится субтотальная резекция либо тиреоидэктомия с одно временным выполнением операции типа Крайля, то есть удаление клетчатки, фасций и лимфатических узлов шеи с соответствующей стороны. При низкодифференцированном раке щитовидной железы проводится комбинированное лечение (предоперационная телегамматерапия — 35—40 грей с последующей операцией). Если лечение было начато с операции, на которой выявлена большая, чем предполагалось, степень распространения опухолевого процесса, облучение проводится в послеоперационном периоде.

При генерализации процесса (метастазы в легкие, кости) лучевая терапия является основным методом лечения, позволяющим получить не только паллиативный эффект, но и клиническое излечение. Для этих целей используются радиоактивный йод—131 и дистанционная гамматерапия. Лечение радиоактивными изотопами основано на сохранении метастазами папиллярно-фолликулярных раков функциональной способности к поглощению йода и гормонообразованию. При солидных карциномах и анаплазированных раках и саркомах это лечение не дает эффекта.

Гормональное лечение (тиреоидином, трийодтиронином, бетазином) применяется крайне редко, когда невозможно использовать никакой другой вид лечения (хирургический, наружное облучение, радиоактивный йод). Гормональное лечение проводится при любой морфологической форме рака щитовидной железы, однако оно противопоказано при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при резкой кахексии, при наличии больших опухолевых массивов на шее со сдавленней трахеи и пищевода.

Опухоли щитовидной железы мало чувствительны к большинству химиопрепаратов, из которых незначительный лечебный эффект дает только дийодбензотеф.

Прогноз в значительной степени зависит от морфологии рака щитовидной железы. Так, при высокодифференцированных папиллярных раках даже при III стадии комбинированное лечение в 80% случаев приводит к стойкому излечению, в то время как при недифференцированных формах рака 5 лет выживает только около 6 % больных.

В плане реабилитации следует отметить, что большинство больных раком щитовидной железы после радикального хирургического и комбинированного лечения могут возвращаться к своей профессиональной деятельности. После лучевого лечения противопоказана инсоляция и работа в горячем цехе. Больные, перенесшие тиреоидэктомию, должны получать компенсаторное лечение гормонами щитовидной железы.

VII. Учебно-методический материал

1. Таблицы.

2. Слайды.

3. Больные с различными опухолями шеи, в том числе с зобом и раком щитовидной железы.

4. Рентгенограммы.

5. Сканограммы.

6. Цитограммы.

7. Данные лабораторных исследований.

VIII. Тестовые задания

Основными методами диагностики центрального рака легкого являются:

а) рентгенологический и бронхоскопия с биопсией

б) бронхоскопия и биопсия и бронхография

в) радиоизотопный и рентгенологический

г) бронхография и бронхоскопия

д) пневмомедиастиноскопия и радионуклеидный

Рак легкого следует дифференцировать:

а) с затянувшейся пневмонией

б) с туберкулезом легких

в) с доброкачественной опухолью

г) с метастазами других опухолей в легкие

д) со всеми перечисленными

Для медиастенальной формы рака легкого характерно:

а) акроцианоз

б) осиплость голоса

в) отек лица

г) расширение подкожных вен передней поверхности грудной стенки

д) все верно

Наиболее характерным для рака Пэнкоста является:

а) кровохарканье

б) боли за грудиной

в) синдром Горнера

г) осиплость голоса

д) отек в области шеи и лица

Основным методом лечения мелкоклеточного рака легкого 3-й стадии считается:

а) хирургический

б) лучевой

в) химиотерапевтический и лучевой

г) химиотерапевтический

д) иммуно-гормональный

Мелкоклеточный рак легкого чаще метастазирует:

а) в кости

б) в мозг

в) в кожу

г) в печень

д) в надпочечники

При аденокарциноме легких 1-2-й стадии показано лечение:

а) лучевое

б) химиотерапевтическое

в) комбинированное

г) хирургическое

д) комплексное

" Ранним" симптомом рака щитовидной железы является:

а) уплотнение и увеличение железы

б) боль при глотании

в) дисфагия

г) осиплость голоса

д) похудание

Основным методом диагностики рака щитовидной железы является:

а) физикальный

б) рентгенологический

в) морфологический

г) радиоизотопный

д) УЗИ

Основным методом лечения рака щитовидной железы считается:

а) лучевой

б) хирургический

в) химиотерапевтический

г) иммунотерапия

д) гормонотерапия

IX. Cитуационные задачи

Больная, 40 лет, на протяжении 14 лет наблюдалась у эндокринолога и получала лечение антитиреоидными препаратами по поводу диффузного тиреотоксического зоба. Явлений тиреотоксикоза последние 2 года не отмечалось. За последние 3 месяца заметила появление узла в правой доле щитовидной железы, который медленно увеличивался в размерах. При осмотре на фоне диффузного увеличения щитовидной железы обнаружен шаровидный более плотный узел в правой доле. В пунктате узла обнаружены элементы крови.

Каков план дальнейшего обследования больной?

Больная, 23 лет, обратилась в районную больницу по поводу безболезненной припухлости в области левой доли щитовидной железы. Опухоль заметила 2 пода назад. За это время узел постепенно увеличивался в размерах и стал плотнее. Поставлен диагноз эутиреоидный узловой зоб 2-й степени и под местной анестезией произведена энуклеация узла. После гистологического исследования поставлен диагноз папиллярный рак. Большая направлена в онкологический диспансер, где при осмотре обнаружены увеличенные подвижные лимфатические узлы на шее слева в области средней и нижней трети сосудистого пучка.

Какой план дальнейшего обследования и лечения больной? Какой прогноз?

Больной, 22 лет, обратился с жалобами на наличие безболезненного мелкого одиночного подвижного узла на шее в области средней трети правого сосудистого пучка. Узел обнаружил 6 месяцев назад тех же размеров. В онкологическом диспансере произведена аспирационная пункция узла. Дано заключение о наличии клеток пролиферирующего фолликулярного эпителия. При обследовании ЛОР органов патологии не обнаружено. Щитовидная железа пальпаторно и на сканограмме без изменений.

Каков план лечения?

Больная, 42 лет, наблюдалась в районной больнице 16 лег по поводу эутиреоидного правостороннего зоба 2-й степени. За последний месяц заметила увеличение и уплотнение зоба.

Предположительный диагноз и план обследования?

Больная, 65 лет, вялая, заторможенная. На передненижней поверхности шеи крупнобугристая большая плотная безболезненная опухоль. Больная сообщила, что опухоль у нее существует около 20 лет, но за последние 2 месяца появилось затруднение дыхания, осиплость голоса. Произведена пункция опухоли. В пунктате большое количество гистиоцитов, макрофаги, лимфоидные элементы и клетки Ашкинази с признаками эктопии.

Поставьте предположительный диагноз?

У больной, 35 лет, при флюорографии грудной клетки обнаружены мелкие шаровидные очаги в легких. При обследовании в щитовидной железе пальпируется шаровидный узел умеренной плотности, безболезненный. Самочувствие больной хорошее. Жалоб нет.

Поставьте предположительный гистогенетический диагноз, наметьте план обследования.

При обследовании 35-летией больной с небольшой опухолью щитовидной железы и метастазами в легкие на сканограмме обнаружен «горячий» узел в области опухоли. По цитограмме пунктата дано описательное заключение о наличии клеток фолликулярного пролиферируюшего эпителия щитовидной железы с некоторой атипией.

Какова дальнейшая тактика?

У больного 18 лет, установлен диатноз папиллярный рак правой доли щитовидной железы с множественными регионарными метастазами с соответствующей стороны. При пневмотиреоидграфии выявлено, что первичная опухоль не прорастает капсулы щитовидной железы. Пальпаторно метастазы определяются в виде цепочки подвижных шаровидных узлов по проекции сосудистого пучка от основания черепа до ключицы.

Какова лечебная тактика?

У больной, 65 лет, обнаружена припухлость в области правой доли щитовидной железы, плотная на ощупь, безболезненная. По переднему краю правой грудиноключичнососковой мышцы пальпируются 2 плотных шаровидных узла диаметром около 1, 5 см.

Каков план обследования?

При обследовании у больной, 65 лет, по цитограммам выявлен в пунктатах из опухоли щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов солидный рак. На сканограмме по проекции опухоли накопление изотопа понижено — «холодный» узел. По данным пневмотиреоидграфии имеется на ограниченном участке прорастание капсулы щитовидной железы. В легких рентгенологически метастазов не обнаружено. На томограммах имеется смещение трахеи влево без признаков прорастания ее стенки.

Какой план лечения?

Мужчина, 45 лет, обратился по поводу опухоли, обнаруженной им на шее 2 месяца назад. За этот период опухоль заметно увеличилась, появилась осиплость голоса. При обследовании по средней линии шеи под щитовидным хрящем видна припухлость, безболезненная при пальпации, бугристая, плотной консистенции. На шее справа по проекции сосудистого пучка определяются плотные малоподвижные узлы, диаметром 1 — 2 см. При пункции первичной опухоли получены элементы крови. В пунктате регионарных метастазов комплексы клеток плоскоклеточного рака.

Каков план дальнейшего обследования и лечения больного?

Больная, 50 лет, обратилась по поводу небольшого увеличения правой доли щитовидной железы. На сканограмме контуры железы правильные, накопление изотопа равномерное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При рентгенологическом обследовании грудной клетки метастазов не обнаружено. При пальпации печени отмечено, что нижний край ее выступает из-под реберной дуги на 4 см и в нем пальпируется одиночный узел диаметром около 2 см. Дважды проводилась пункция щитовидной железы — в пунктатах обнаружены только элементы периферической крови. Произведена транскутанная пункция тонкой иглой узла печени. При цитологическом исследовании наряду с печеночными клетками обнаружено большое количество атипичных полиморфных клеток железистого эпителия, местами образующего розеткообразные комплексы. Клетки преимущественно овальной формы, ядра овальные, расположены эксцентрично, содержат мелкие и крупные нуклеолы. В отдельных крупных ядрах обнаружены фигуры «спила дерева». Дано заключение — метастаз железистого рака щитовидной железы в печень.

Какое лечение следует проводить больной?

Больная, 54 лет, 4 года состояла на учете у эндокринолога по поводу диффузного зоба 2-й степени с легким тиреотоксикозом. 2 года назад заметила увеличение лимфатических узлов на шее слева. Несколько раз обращалась к хирургу, который ограничивался пальпацией лимфатических узлов и не назначал дополнительных обследований. Затем у больной появилась осиплость голоса и ее с диагнозом рак гортани направили в онкологический диспансер. При обследовании на сканограмме обнаружен «холодный» узел слева. При пункции щитовидной железы получены только элементы крови. В пунктатах регионарных лимфатических узлов обнаружены пролиферирующие клетки железистого эпителия с атипией. На пневмотиреоидграфии выявлено прорастание капсулы щитовидной железы и срастание опухоли с боковой поверхностью трахеей.

Поставьте гистогенетический диагноз, наметьте план лечения и дайте прогноз.

Больная, 62 лет, страдающая гипертонической болезнью и сахарным диабетом, обратилась в онкологический диспансер с диагнозом рак щитовидной железы. При обследовании обнаружена массивная неподвижная опухоль в передне нижних отделах шеи, множественные регионарные метастазы. При пункции опухоли дано цитологическое заключение анаплазированный рак.

Каков план лечения и прогноз?

Ответы на задачи

1. Больной необходимо повторить пункцию щитовидной железы, провести сканирование. Даже при отсутствии по этим исследованиям данных за малигнизацию необходимо произвести экстрафасциальную правостороннюю гемитиреоидэктомию, показанную как при узловом зобе, так и при высокодифференцированном раке, который может быть обнаружен при гистологическом исследовании удаленного препарата.

2. Больной показано обследование: сканография, аспирационная пункция лимфатических узлов, рентгеноскопия грудной клетки. После этого показана повторная операция — левосторонняя экстракапсулярная гемитиреоидструмэктомия со щитовидным вариантом операции Крайля. Прогноз благоприятный.

3. Больному после клинического обследования показана операция — удаление узла со срочным гистологическим исследованием и одновременным проведением ревизии правой доли щитовидной железы. Даже при отсутствии визуальной патологии и при заключении гистолога о доброкачественной аденоме щитовидной железы показана гемитиреоидэктомия (в удаленной доле с высокой степенью вероятности может оказаться дифференцированная микрокарцинома).

4. По клинике у больной рак щитовидной железы на фоне эутиреоидного зоба. Рекомендуется диагностическая пункция и сканирование щитовидной железы.

5. Струма Хашимото с вероятной малигннзацией.

6.У больной можно предположить фолликулярный рак щитовидной железы с метастазами в легкие. Дальнейшее обследование — сканирование и пункция щитовидной железы.

7. Больной показана ревизия щитовидной железы с экспресс биопсией. При гистологическом заключении фолликулярная аденокарцинома следует выполнить тиреоидэктомию с последующим лечением радиоактивным йодом (если не сделать тиреоидэктомию, то основная масса радиоактивного йода будет накапливаться не в метастазах, а в щитовидной железе).

8. Учитывая высокодифференцированное строение опухоли, несмотря на множественные регионарные метастазы, у больного можно провести только хирургическое лечение — правостороннюю экстракапсулярную гемитиреоидструмэктомию со щитовидным вариантом операции Крайля. В случае возникновения рецидива рекомендуется комбинированное лечение — предоперационная гамматерапия в дозе 30 грей и удаление рецидивной опухоли.

9. Пункция первичного узла и метастазов, сканограмма, пневмотиреоидграфия (при возможности — тиреоидолимфография), рентгеноскопия грудной клетки, томография трахеи и средостения и общеклиническое обследование.

Лечение комбинированное (предоперационная телегамматерапия до 40 грей, затем правосторонняя экстракапсулярная гемитиреоидструмэктомия со щитовидным вариантом операции Крайля).

11. Для выявления распространенности процесса необходимо произвести сканирование щитовидной железы, пневмотиреоидграфию, тиреоидолимфографию, рентгеноскопию грудной клетки. Лечение комбинированное (предоперационная гамматерапия 40 грей и экстракапсулярная тиреоидэктомия с операцией Крайля оправа). В послеоперационном периоде — заместительная терапия тиреоидином по 0, 1 2-3 раза в день.

12. Консервативное лечение (радиоизотопное, гормональное, химиотерапия) при метастазировании в печень наименее эффективно. Учитывая, что метастаз может быть одиночным, можно произвести лапаротомию с ревизией брюшной полости. При отсутствии других метастазов выполняют резекцию печени. Вторым этапом производится операция на щитовидной железе—гемитиреоидэктомия.

13.Учитывая медленное течение (2-летнее существование метастазов), а также цитологическое заключение, можно предполагать, что у больной высокодифференцированный (скорее всего папиллярный) рак щитовидной железы с регионарными метастазами и врастанием в стенку трахеи. Рекомендуется комбинированное лечение (предоперационная гамматерапия до 40 грей и левосторонняя экстракапсулярная гемотиреоидэктомия с возможной резекцией левого возвратного нерва и стенки трахеи, с левосторонним щитовидным вариантом операции Крайля). Не исключен рецидив рака в стенке трахеи, при этом возможна повторная операция.

14. Показано симптоматическое лечение. Прогноз плохой.

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ([Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)