Г Вр.09.00

Пациент находиться в отделение 6-сутки с диагнозом: Нарушения проводимости сердца по типу Cиндром WPW с пароксизмами-ортодромной AВ тахикардии. Манифестирующая форма. ХСН I ФК II. ЖДА легкой степени. Хронический пиелонфрит в стадии ремиссия. ХПН-0. Хронический поверхностный гастрит в стадии ремиссия.

Жалобы: На момент осмотра активные жалобы не предъявляет.

В динамике: общее состояние средней степени тяжести, соответствует срокам послеоперационного периода. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, Т-36, 4. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Аускультативно тоны сердца ясное, ритм правильный. АД 110/70мм.рт.ст. ЧСС 86 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status locales: в месте пункции подкожные гематомы не визуализируются, повязка сухая.

Пациентка готовится на выписку. Перед выпиской общее состояние стабильная АД 110/70мм.рт.ст. ЧСС 74уд в мин.

Леч. Врач Ергешов К.А.

Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: 8 (727) 279 95 22, вн-170	Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрінің 2010жылы 23карашадағ ы шілдедегі № 907 бұ йрығ ымен бекітілген № 003/у нысанды медициналық қ ужаттама
Ұ ымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 2586/719
Ф.И.О.	АБДУХАИРОВА МАДИНА МУХТАРОВНА
ДАТА РОЖДЕНИЯ	68л, 15.10.1947г.р.
АДРЕС	АО, г. Талдыкорган, ул. Тауелсіздік дом 68/78 кв 6.
МЕСТО РАБОТЫ	Пенсионерка.
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	24.11.2015г.
ДАТА ВЫПИСКИ	03.12.2015г
ДИАГНОЗ ДИАГНОЗ	Нарушения проводимости сердца по типу WPW синдром. Манифестирующая форма с преходящим предвозбуждением желудочков, синусовым ритмом и верифицированной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. ПИМ от 1992г. Артериальная гипертензия II степени риск IV. ХСН II ФК II. Хронический гастрит в стадии ремиссия. Состояние после Внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Радиочастотная абляция левого заднего-бокового дополнительного пути проведения от 23.10.2015г.

Жалобы при поступлении: на периодическое приступы сердцебиения, с внезапным началом и купирующийся самостоятельно через 25-30минут, одышка при приступы сердцебиение, нехватки воздуха, головокружения и общая слабость.

Anamnesis morbi: Со слов пациенки коронарный анамнез с 1992 года, когда перенес инфаркта миокарда, тогда при обследование выявлено нарушения проводимости сердца по типу WPW синдром. по поводу нарушения ритма сердца не обследовано и лечения не принимала. Состоит «Д» учете. Синдром артериальная гипертензия более 10лет, мах САД 200мм.рт.ст. Адаптированный АД 130/80мм.рт.ст. Ранее неоднократно получала амбулаторное лечение по поводу Артериальная гипертензия, г.Талдыкорган. В 2010г перенесла транзиторная ишемическая атака головного мозга. Ухудшения состояния с сентября 2015г, когда часта стала беспокоит сердцебиение, тогда осмотрено кардиологом на ЭКГ, при обследование выявлено Манифестирующая форма WPW синдром, пароксизмальная Наджелудочковая тахикардия, рекомендовано консультация аритмолога. В сентября 2015г консультирован аритмологом АО «ННЦХ им. А.Н.Сызганова» PhD Баимбетовым А.К., учитывая на ЭКГ ∆ -волна, WPW синдром, парксизмы наджелудочковая тахикардия, рекомендовано ЭФИ РЧА аритмогенных зоны ДПП в условиях АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова». Госпитализирована в отделение интервенционной кардиологии и аритмологии для проведения ЭФИ и РЧА аритмогенной зоны в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез: спокоен без особенностей.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловлено нарушением ритма сердца. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет. Вес-83см, Рост-163см.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясное, ритм правильный. АД 120/80мм.рт.ст. ЧСС 88 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Лабораторные обследования:

Группа крови от 25.11.2015 г. А(II) вторая Rh (+) положительная.

Микрореакция от 19.10.2015г.- отрицательный.

ИФА на вирусный гепатит В и С от 06.10.15г. № 2660 - отрицательный.

ИФА на ВИЧ от 07.10.15г. № 2661- отрицательный.

ОАК от 25.11.2015г: гемоглобин-119г/л, эритроциты: 4, 32*10/12/л, лейкоциты: 5, 0*10/9/л, ЦП-0, 8. тромбоциты-270х10/9/л. П/я-3%, С/я-53%, Лим-32%, Мон-9%, СОЭ-15мм/час.

ОАМ от 25.11.2015г: Физико-химические свойства: количество 50мл, цвет – с/ж, прозрачность - прозрачная, относительная плотность – 1020г/л, рн-кисл. белок – нет, глюкоза - нет. 2. Микроскопическое исследование: плоский эпителий 4-6 в п/з, лейкоциты 2-3 в п/з.

Коагулограмма от 25.11.2015г. АЧТВ-31с. ПТИ-98%. МНО-1, 05. Фибриноген А-2, 2г/л. ТВ-16.

Биохимической анализ крови от 25.11. 2015г. О.белок-62, 4 г/л. мочевина-5, 4ммоль/л, креатинин-0, 06ммоль/л. сахар крови-5, 8ммоль\л, о.кальций-2, 4ммоль/л. калий-4, 7ммоль/л. натрий-143ммоль/л. АлаТ-12ед/л. АсаТ-12 ед/л. общий билирубин-11 мкмоль/л. п.билирубин-3мкмоль/л. ОХС-3, 9ммоль/л.

Инструментальные обследования:

ЭКГ от 21.10.2015г. Ритм синусовый, ∆ -волна с ЧСС 94 уд в мин. ЭОС вертикальное положение. WPW синдром. Синусовая тахикардия.

Эхо КГ от 21.10.2015г. Ао-3, 6см. ЛП-3, 7см. КДР-3, 8см. КСР-2, 4см. КДО-62мл. КСО-21мл. УО-41мл. ФВ-66%. МЖП 1, 1см. ЗСЛЖ-1, 0см. ПЖ: КДР-2, 9см. СДПЖ-30мм.рт.ст. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Перикарде жидкость нет. Заключение: Нарушения диастолической функции ЛЖ по 2типу. Склероз, кальциноз клапанного аппарата сердца. Регургитация МК, ТК 1степени.

ХМЭКГ от 10.10.2015г. Заключение: За время 24ч холторовского мониторирования выявлен. Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии. Пароксизмы фибрилляция предсердии.

ЧП ЭХО КГ от 22.10.2015г. Через пищевод проведено ЧП Эхо КГ датчик – визуализируется ушко ЛП в горизонтальной и сагиттальной проекции, при повороте на 90⁰ на экране визуализируются ушка левого предсердия. Размеры ушка ЛП: 40⁰-2, 0х1, 6х0, 8см. В полости левого желудочка, левого предсердия и в ушке ЛП тромб не обнаружен.

ЭФГДС от 16.10.2015г. заключение: Хронический гастрит в стадии ремиссия.

Рентген ОГК от 13.10.2015г. – патология не выявлено.

Осмотр гинеколога от 17.11.2015г. д/з. здоров.

Осмотр стоматолога от 23.11.2015г. Д/з: ранее санирована.

Осмотр ЛОР врача от 17.11.2015г. Д/з: Искривления перегородки носа.