![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
стационарного больного
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____
Дата и время поступления _____________________________________________________________________ Дата и время выписки ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Отделение _______________________________________ палата № __________________________________ Переведен в отделение ________________________________________________________________________ Проведено койко-дней ________________________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия _____________________________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________ ________________________________________ 2. Пол _______________________________________________ 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, _____________________________________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и № телефона 5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; _____________________________________________________________________________________________ для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной ______________________________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. № 003/у
11. Диагноз заключительный клинический а) основной: _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ б) осложнение основного: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ в) сопутствующий: __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - _____ раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
14. Другие виды лечения _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ (указать)
для больных злокачественными новообразованиями. 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________ № _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 19. Особые отметки ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением ___________________________ __________________________ подпись подпись
стр. 3 ф. № 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА приемного покоя
стр. 4 ф. № 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. № 003/у
стр. 6 ф. № 003/у
Карта № _________________________________________________________________________________ Ф., И., О. больного, № палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. № 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз а) основной: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ б) осложнение основного: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ в) сопутствующий: ________________________________________________________________________
Подпись врача _____________________
|