Операции на желчных путях и печени

Общие положения проведения операции

1. Подготовка к операционной холангиографии. По показаниям во время операции производят контрастное рентгенологическое исследование желчных путей - холангиографию. Для этого операционная сестра должна приготовить:

а) 30-40 мл водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, уротраст, верографин, трийодтраст, гипак, билигност);

б) шприц вместимостью 20 мл с раствором новокаина;

в) шприц вместимостью 20 мл для контрастного вещества;

г) длинную тонкую иглу для пункции общего желчного протока;

д) тонкий хлорвиниловый дренаж для введения его в холедох через культю пузырного протока.

Сестра должна знать, подложена ли под больного кассета с рентгеновской пленкой (в противном случае приходится подкладывать кассету в ходе операции, что чревато нарушениями асептики). В момент холангиографии сестра должна следить за чистотой операционного поля и не допускать загрязнения его деталями рентгеновского аппарата.

2. Изоляция операционного поля. Как правило, при операциях на желчных путях применяют доступ по краю правой реберной дуги. Операционное поле изолируют четырьмя простынями таким образом, чтобы получился прямоугольник, верхний край которого шел бы по правой реберной дуге, левый край - захватывал срединную линию живота, правый - шел по передне-подмышечной линии.

3. Доступ. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют кетгутом №2. Края раны обкладывают большими салфетками, фиксируя их к коже клеолом. После этого ассистент при помощи острых крючков разводит края раны, хирург скальпелем рассекает апоневроз прямой мышцы живота и частично наружную косую мышцу живота.

В то время как хирург порционно ножницами рассекает прямую мышцу живота, сестра готовит для гемостаза изогнутые зажимы, которые накладывают на мышечные сосуды. В толще мышцы идут крупные надчревные сосуды; под них подводят изогнутый зажим, бранши его раздвигают, между браншами сосуды захватывают зажимами и пересекают (смотрите рисунок).

Для лигирования сосудов этой области сестра подает кетгут №4; иногда хирургу требуется прошить кровоточащее место, тогда сестра подает кетгут №4 длиной 25-30 см на режущей игле. Мышцы в правом углу раны тупо разъединяют, и хирург заводит в образовавшийся карман марлевый тампон для временного гемостаза, сестра на тампоне оставляет зажим. В верхнем углу раны хирург вместе с помощником двумя анатомическими пинцетами приподнимает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с листком брюшины и ножницами вскрывает брюшную полость. К этому времени сестра должна, приготовить наконечник электроотсоса или достаточное количество материала для осушения поступающего из брюшной полости содержимого.

Разрез брюшины продлевают на всю длину раны, край ее поочередно захватывают зажимами Микулича и фиксируют к краям верхней и нижней простыни. При этом в случае, если хирург предполагает производить операционную холангиографию, он сразу сменяет зажимы Микулича на узловые шелковые швы, прошивая края брюшины и простыни. Для этого сестра должна подавать на иглодержателе с большой режущей иглой шелковые №6 или 8 лигатуры длиной 16-20 см.

Ушивают рану передней брюшной стенки. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на брюшину. Мышцы сшивают отдельными узловыми или П-образными швами кетгутом №6 на режущей игле. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и апоневроз наружной косой мышцы живота соединяют узловыми шелковыми швами. Подкожную клетчатку и кожу ушивают обычным путем.