Диагностика когнитивных нарушений (когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте

В.В.Захаров, Н.Н.Яхно)

Диагностический поиск при наличии когнитивных нарушений включает два

основных этапа. На первом этапе осуществляется синдромальная диагностика.

Синдромальная диагностика включает установление факта снижения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой, и оценку тяжести когнитивных нарушений. На втором этапе диагностического поиска осуществляется определение наиболее вероятной причины когнитивных расстройств, то есть осуществляется нозологическая диагностика. Отправной точкой синдромальной диагностики когнитивных нарушений в большинстве случаев являются жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности. Подобные жалобы могут исходить как от самого больного, так и от его родственников, друзей или сослуживцев. Важно отметить, что информация, полученная от ближайшего окружения пациентов, как правило, является более объективной. Самооценка состояния когнитивных способностей самим пациентом далеко не всегда бывает верной. Хорошо известно, что большинство пожилых лиц, равно как и немалое число лиц молодого и среднего возраста, недовольны своей памятью. Поэтому, в ответ на активный вопрос врача о состоянии памяти, большинство пациентов искренне и справедливо пожалуются на то, что " память уже не такая как раньше". Данный ответ не следует однозначно рассматривать как патологический симптом. Принципиально иным должно быть отношение к активным жалобам пациента, особенно, если повышенная забывчивость становится основным или одним из основных поводов обращения к врачу. При сборе жалоб и анамнеза всегда необходимо уточнить, что конкретно пациент имеет в виду, сообщая о снижении памяти. Не следует преувеличивать значение таких жалоб как " не помню, зачем пришёл в комнату" или " забыл как фамилия такого-то актёра или политика, а потом вспомнил". Очевидно, что подобная забывчивость не вызывает серьёзных затруднений в жизни и, наверное, в те или иные моменты, присуща большинству людей. Если же подобные жалобы становятся причиной обращения к врачу, то это говорит скорее о повышенной тревожности, нежели о реальных когнитивных расстройствах. Вообще, самооценка когнитивных способностей находится в тесной связи с эмоциональным состоянием больного. Пациенты с расстройствами тревожно-депрессивного ряда обычно склонны преувеличивать выраженность имеющихся у них нарушений. Регулярно в клинической практике встречаются ситуации, когда активные жалобы пациента на выраженное снижение памяти не подтверждаются объективными методами исследования. В большинстве случаев, в основе таких ситуаций лежат повышенная тревожность или депрессия. Однако, могут встречаться случаи, когда стандартные исследования не выявляют нарушений памяти у пациентов с соответствующими жалобами, но имевшими ранее индивидуально очень высокие показатели мнестической функции. С другой стороны, пациенты с когнитивными нарушениями, но без эмоциональных расстройств, могут не предъявлять жалобы на забывчивость. В особенности это положение справедливо при наличии деменции, поскольку уже на ранних стадиях тяжёлых когнитивных нарушений снижается критика, и пациенты начинают отрицать наличие у себя мнестико-интеллектуальных нарушений.

Исходя из вышесказанного, при подозрении на наличие у больного когнитивных нарушений, весьма желательно побеседовать с его родственниками, чтобы узнать, как они оценивают его когнитивные способности. Как уже говорилось, информация, полученная от ближайшего окружения пациента, как правило, является более надёжной. Однако, при работе с пациентами пожилого и старческого возраста следует иметь в виду, что родственники могут недооценивать значимость когнитивных расстройств.

Известно, что среди неспециалистов широко распространено мнение, что когнитивные расстройства и даже лёгкая деменция является нормальным и неизбежным результатом старения. Подозрение на наличие у больного когнитивных нарушений может возникнуть у врача в отсутствие активных жалоб пациента или его родственников. Такое подозрение должно закономерно появляться при сбивчивом или неполном изложении анамнеза заболевания или наличии очевидных речевых расстройств, таких как поиск нужного слова, парафазии, снижении беглости речи. Весьма демонстративен симптом " поворачивающейся головы", когда, услышав тот или иной вопрос врача, пациент оборачивается к сопровождающему его лицу и переадресует заданный вопрос ему. Вообще, сопровождение пациента кем-либо из родственников чаще всего свидетельствует о несамостоятельности больного, причиной которой могут быть, в том числе, и когнитивные расстройства. В любом случае подозрение врача на наличие у больного когнитивных нарушений требует применения объективных методов исследования. В настоящее время, наиболее надёжным способом объективизации состояния когнитивных функций является нейропсихологическое тестирование. Существует три различных методических подхода к проведению данного тестирования. •Исследование высших мозговых функций по методу А.Р.Лурия. Данное исследование предусматривает применение обширной батареи нейропсихологических проб на память, праксис, гнозис речь, внимание и интеллектуальные операции. Исследование занимает 1 -2 часа времени, требует использования стандартного реквизита (специальные картинки для исследования гнозиса и зрительной памяти). Целью исследования является топическая диагностика, то есть определение очага поражения в головном мозге. Интерпретация результатов проводится на основании качественных характеристик тех ошибок, которые пациенты совершают в разных пробах. Метод А.Р.Лурия незаменим в тех случаях, когда имеется локальное поражение головного мозга (опухоль, инсульт, травма и др.). Недостатками метода является необходимость привлечения специалиста нейропсихолога, большая продолжительность исследования и отсутствие количественной оценки выраженности когнитивных нарушений.