Клинические проявления. · Все чаще первым признаком опухоли почки служит объемное образование, случайно обнаруженное во время лучевого исследования по другому поводу.

· Все чаще первым признаком опухоли почки служит объемное образование, случайно обнаруженное во время лучевого исследования по другому поводу.

· «Классическая триада». Только в 11 % случаев имеется триада симптомов: гематурия, боль в пояснице и пальпиру­емое объемное образование. Данные симптомы возникают на поздней стадии заболевания.

· Общие симптомы. Часто встречаются похудание (33 %), лихорадка (15 %), анемия (33 %) и ночная потливость (7 %). Иногда первым проявлением служат метастазы. Прорастание вдоль левой полой вены или нижней полой вены иногда приводит к окклюзии яичковой вены и развитию варикоцеле. Внезапное появление правостороннего варикоцеле или варикоцеле у мужчины старше 40 лет (особенно если это образование не исчезает в положении лежа на спине) служит показанием к визуализации почек и забрюшинного пространства.

· Паранеопластические синдромы. В 5 % случаев развивается гиперкальциемия, причиной которой служат выделение опухолью паратгормоноподобного вещества или метастатическое поражение костей. При синдроме Штофера (14 %) имеется гепатомегалия (метастазы отсутствуют), повышена активность щелочной фосфатазы, удлинено протромбиновое время, снижено количество альбумина и повышен уровень альфа2-глобулинов. У большинства больных (88 %) после нефрэктомии данные симптомы исчезают. Повторное или постоянное ухудшение функции печени указывает на рецидив опухоли или сопутствующее заболевание печени. Реже наблюдаеются энтеропатия с потерей белка, эритроцитоз, нейромиопатия и секреция опухолью гонадотропинов. Примерно у 2 % больных разви­вается амилоидоз.

Обследование

· Большинство объемных образований почек (90 %) - кисты. Кисты имеются примерно у 5 % всех больных старше 55 лет. Если структура объемного образования не отвечает ультразвуковым критериям простой кисты, показана КТ или МРТ с использованием тонких слоев. Контрастирование улучшает четкость изображения.

Методы диагностики.

· а) Экскреторная урография. Обычно с экскреторной урографии начинают обследование боль­ного с гематурией, чтобы исключить объемные образования почечной паренхимы, а также па­тологию почечных чашечек, лоханки и мочеточника. О существовании объе­много образования свидетельствуют следующие признаки: увеличение почки, удлинение и смещение почечной лоханки, неровность и деформация контуров почки или изменение плот­ности коркового вещества почки.

· б) УЗИ почек. УЗИ используют для дифференциальной диагностики кистозных и солидных объемных образований почек. Типичная киста имеет гладкие, очень тонкие, хорошо очерчен­ные края, без внутренних эхоструктур, тогда как за кистой отмечается усиление ультразвуко­вого сигнала. Кисту можно пунктировать под ультразвуковым контролем.

· в) КТ с в/в контрастированием и без него. КТ позволяет точно определить стадию новообразо­вания и обнаружить увеличенные лимфоузлы, прорастание опухоли в соседние ткани, почеч­ную или нижнюю полую вену. КТ наиболее точный метод диагностики объемных об­разований почек, особенно ангиомиолипом, благодаря присутствию в последних жировой тка­ни (отрицательной плотности в единицах Хаунсфильда).

· Классификация кистозных объемных образований, предложенная Bosniak:

· Крайне редко озлокачествляющиеся, хирургическое лечение обычно не требуется.
П. Киста высокой плотности, лечение обычно неоперативное.

· Толстые узловатые стенки, наличие крупных кальцинатов и перегородок — в 40 % рак почки.

· Узловой или солидный компонент — в 90 % рак почки.

· г)Магнитно-резонансная томография. Один из лучших методов визуализации прорастания опухоли в почечную и нижнюю полую вены, а также опухолевых тромбов. МРТ позволяет по­лучить изображения почек с высоким разрешением, особенно при использовании гадолиния.

· д)Ангиография. Классическая ангиография для планирования хирургического вмешательства на единственной почке или перед резекцией почки вытеснена МРТ-ангиографией. Считается, что эмболизация сосудов при новообразованиях размером более 10 см облегчает их удаление.

· е)Сцинтиграфия. Наиболее полезна в диагностике «псевдообъемных образований». Диффуз­ное распределение радиоактивного изотопа позволяет отличить, например, гипертрофирован­ные почечные столбы от новообразования. Доброкачественные кисты и опухоли характеризу­ются пониженным накоплением радиоактивного изотопа.

· ж)Чрескожная биопсия. Не рекомендуют из-за высокой частоты ложноотрицательных ре­зультатов (ошибок при взятии материала). Показана при подозрении на лимфому, при необходимости исключить метастазы, а также при сложных кистах для проведения цитологи­ческого анализа.

· Определение клинической стадии. С этой целью собирают анамнез, проводят физикальное ис­следование, а также следующие исследования.

· а)Рентгенография грудной клетки (больным с симптомами поражения легких или с измене­ниями на рентгенограмме показана КТ грудной клетки).

· б)КТ или МРТ брюшной полости и таза.

· в)Общий анализ крови, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, кальция, азота мочевины и креатинина.

· г)Сцинтиграфия костей (у больных с увеличенной активностью щелочной фосфатазы илиболью в костях).

· Лечение

· Стадии Т1иТ2

· а)Радикальная нефрэктомия — эталонный метод лечения при раке, не выходящим за пределы почки, если функция второй почки сохранена. При нефрэктомии вначале перевязывают сосуды, затем удаляют единым блоком почку, почечную фасцию, надпочечник, верхнюю часть мочеточника и в некоторых случаях лимфоузлы, начиная от ножки диафрагмы до бифуркации аорты. Хотя по последним данным радикальная лимфаденэктомия дает небольшое преимущества (от 10 до 15 %) при микрометастазах, ценность этой операции, по мнению большинства врачей остается спорной. Иногда, чтобы упростить хирургическое вмешательство, очень крупные (более 10 см) хорошо васкуляризированные опухоли предварительно эмболизируют. Результ последних исследований подтверждают, что надпочечники, которые при КТ или МРТ выглядят неизмененными, у больных с небольшими новообразованиями почек можно оставить. Обычно хирургический доступ предусматривает внебрюшинный боковой разрез с пересечением 11-го или 12-го ребра или торакоабдоминальный разрез (при больших новообразованиях верхнего полюса почки). Другие подходы включают чресбрюшинный и подреберный доступ.

· б)Лапароскопическая нефрэктомия. Операцию Clayman и соавт., предложенную в 1990 г теперь часто выполняют в специализированных центрах для лечения T1 и Т2 стадий рака почки. Преимущества этого способа - короткий разрез, сокращение периода госпитализации и выздо­ровления; недостатки: продолжительность операции увеличивается и возрастает риск осложне­ний.

· в)Органосохраняющие операции:

· Абсолютные показания включают единственную почку, рак обеих почек и болезнь Гиппеля-Линдау (хотя некоторые специалисты полагают, что двусторонняя нефрэктомия — более адекватное решение). Относительные показания включают недостаточность противополож­ной почки или обеих почек.

· Приемлемый выбор при небольших опухолях (4 см или меньше) с нормальной контралатеральной почкой.

· Способы хирургического вмешательства: сегментарная резекция, геминефрэктомия, клино­видная резекция или энуклеация опухоли (показана при множественных новообразованиях).

· Местные рецидивы обычно возникают менее чем в 10 % случаев (при бессимптомных опу­холях размером 4 см или меньше частота рецидивов через 5 лет близка к нулю).

· Осложнения такие же, как при нефрэктомии, но кровопотеря больше и несколько чаще возни­кают мочевые свищи. При больших свищах на длительный период устанавливают мочеточниковый стент и катетер Фоли. Этого достаточно, чтобы 90 % свищей закрылось самостоятельно.

· При больших или центрально расположенных новообразованиях почку охлаждают, а по­чечную артерию пережимают, чтобы уменьшить ишемическое повреждение.

· Границы резекции определяют с помощью УЗИ (1 см от краев опухоли).

· Стадия T3: Опухоль прорастает в нижнюю полую вену в 4-10 % случаев. Если новообразование не проростает стенку сосуда и нет метастазов (морфологическая стадия Тзв или Тзс), выполняют нефрэктомию и удаляют опухолевый тромб. В этом случае пятилетняя выживаемость составляет от 40 до 60 %. Обычно используют стернолапаротомию, срединную лапаротомию или подреберный доступ, чтобы полностью осмотреть сосуды выше и ниже почек. Если имеется опухолевый тромб, в предоперационном периоде и во время операции проводят транспищеводное УЗИ. Когда опухолевый тромб распространяется во внутрипеченочные вены или выше уровня диафрагмы, приме­няют искусственное кровообращение с гипотермической остановкой сердечной деятельности.

· б)Операционная смертность составляет от 1, 4 до 14 %. В 30-40 % случаев развиваются послеопераци­онные осложнения, такие как сепсис, забрюшинное кровотечение или печеночная недостаючность.

· в)Опухоли дополнительно классифицируют в зависимости от распространения тромбов. Существует и другая классификация, которая приведена ниже.

· Уровень I - прорастание в нижнюю полую вену менее чем на 2, 5 см от устья почечной вены.

· Уровень II – распространение в краниальном направлении более чем на 2, 5 см, но ниже уровня печеночных вен.

· Уровень III - распростране­ние до уровня печеночных вен, но ниже диафрагмы.

· Уровень IV - тромб распро­страняется выше диафрагмы.

· Метастазы рака почки

· А) Если имеются метастазы рака почки нефрэктомия показана (при хорошем общем состоянии) больным, которым будет проводиться адъювантная иммунотерапия, либо при выраженной боли. Однако подоб­ные случаи редки; обычно проводят эмболизацию артерии.

· б)Лечение единичных метастазов (имеются у 1, 5-3, 5 % больных). Рекомендуется хирургиче­ское удаление, 5-летняя выживаемость составляет 30-50 %. Наилучший прогноз при одиноч­ных метастазах в легкие.

· Химиотерапия. Рак почки малочувствителен как к отдельным цитостатикам, так и к их сочетаниям. В многочисленных испытаниях эффективность составляла 5-15 %. Полная ремиссия отмеча­ется лишь у отдельных больных.

· а)Интерферон. Интерферон альфа вызывает частичную ремиссию у 15 % и полную ремиссию у 1 % больных. Препарат используют в сочетании с химиотерапией.

· б)Интерлейкин-2. Единственное лекарственное средство для лечения метастазов рака, одоб­ренное Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств.
Частичную ремиссию получают в 14 %, полную — в 5 %. Средняя продолжительность ремиссий 22 мес. Токсическое действие менее выражено при непрерывных инфузиях или п/к введении.
Главное проявление токсичности — острый респираторный дистресс-синдром взрослых, обусловленный повышением проницаемости капилляров.

· Лечение ангиомиолипом.

· Если опухоль сопровождается клиническими проявлениями или ее размер превышает 4 см, эмболизируют питающую ее артерию или проводят резекцию почки. Больных с бессимптомными ново­образованиями меньшего размера наблюдают.

· К. Стадия новообразования — наиболее важный прогностический пока­затель

· Пяти- и десятилетняя выживаемость после нефрэктомии (в процентах):

· а) Стадия I - 85/82

· б) Стадия II - 70/80

· в) Стадия IIIа-57/50

· г) Стадия IIIб-46/34

· д) Стадия IIIC - 22/16

· е) Стадия IVA - 5/3

· Прорастание через почечную капсулу и в околопочечную жировую клетчатку отмечается у 25 % больных.

· Спонтанная регрессия опухоли наблюдается чрезвычайно редко, менее чем в 1 % случаев.

· Рак почки обычно метастазирует в легкие (50 %), лимфоузлы (35 %), печень (30 %), кости (30 %) и надпочечники (5 %). Только у одной трети больных метастазы сопровождаются клиническими проявлениями.

· Л. Наблюдение за больными после нефрэктомии или органосохраняющих операций.

· Как правило, больных со спорадическим раком почки повторно осматривают каждые полгода.
Собирают анамнез, проводят физикальное исследование, биохимическое исследование сыворотки
(уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы), рентгенографию грудной клетки и томографию
брюшной полости.

· Однако последние исследования онкологического центра М. Д. Андерсона и Кливлендской кли­
ники свидетельствуют, что при T1 и Т2 стадии рака почки рецидивы встречаются редко. К тому же, ча­ще всего возникают метастазы в легкие, которые легко обнаружить при рентгенографии. Рекоменда­ции по ведению больных в зависимости от стадии рака почки приведены ниже.

· T1: Собирают анамнез и проводят физикальное исследование, выполняют биохимическое иссле­дование сыворотки и рентгенографию грудной клетки один раз в год в течение 5 лет. T2Собирают анамнез и проводят физикальное исследование, выполняют биохимическое иссле­дование сыворотки и рентгенографию грудной клетки каждые 6 мес. в течение 5 лет; на 2-й и " 5-й год проводят КТ брюшной полости.

· Тз: Собирают анамнез и проводят физикальное исследование, выполняют биохимическое иссле­дование сыворотки и рентгенографию грудной клетки через 3 мес., затем каждые 6 мес.; на 2-й и 5-й год проводят КТ брюшной полости.

· II. Рак верхних мочевых путей

· А. Общие положения

· Следует подчеркнуть, что данные опухоли представляют собой переходноклеточный рак, кото­рый подробнее обсуждается в разделе «Новообразования мочевого пузыря».

· Б. Заболеваемость

· Составляют 7 % от всех новообразований почек.

· Локализация рака мочевых путей следующая: мочевой пузырь - 90 %, мочеиспускательный ка­нал — 7 %, мочеточник и чашечно-лоханочная система - 3 %.

· Вероятность возникновения рака верхних мочевых путей (синхронного или асинхронного) У
больных с раком мочевого пузыря составляет 2-4 %. У больных раком мочевого пузыря in situ веро­ятность увеличивается до 25 %.

· Вероятность развития переходноклеточного рака мочевого пузыря у больных с новообразова­
ниями верхних мочевых путей в анамнезе составляет от 15 до 50 %. Контралатеральные опухоли у таких больных наблюдают в 2-4 %.

· После цистэктомии переходноклеточный рак возникает примерно в 7 % случаев. Самый высо­кий риск отмечается в случае рака мочевого пузыря in situ. Большинство опухолей возникает в тече­ние 3-4 лет после цистэктомии.

· По некоторым данным, у больных с поверхностными новообразованиями мочевого пузыря вы­сокой степени злокачественности, которые получили курс внутрипузырного введения вакцины БЦЖ, опухоли верхних мочевых путей развиваются чаще. Таким образом, если какой-либо участок мочевых путей подвергся злокачественному перерождению, следует исключить рак другого отдела мочевых путей.

· В. Патологическая анатомия

· В верхних мочевых путях регистрируют те же формы рака, что и в мочевом пузыре. Опухоли могут быть папиллярными или узловыми, прорастать в мышечную оболочку или характеризоваться неинвазивным ростом. Классификация рака верхних мочевых путей аналогична TNM классификации Рака мочевого пузыря.

· TNM КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛОХАНКИ ПОЧКИ 2002 г.

· Т — первичная опухоль

· Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

· Т₀ — первичная опухоль не определяется.

· Т_а — папиллярная неинвазивная карцинома.

· T_is — карцинома in situ.

· T₁ — опухоль прорастает в субэпителиальную соединительную ткань.

· Т₂ — опухоль прорастает в мышечный слой.

· Т₃ — опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в окололоханочную клетчатку или паренхиму почки.

· Т₄ — опухоль прорастает в соседние органы или в околопочечную клетчатку.

· N — регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот почки, паракавальные и парааортальные)

· N_x — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

· N₀ — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

· N₁ — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.

· N₂ — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении.

· N₃ — метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

· М — отдаленные метастазы (легкие, печень, кости, головной мозг, костный мозг, плевра, брюшина и др.)

· Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

· М₀ — нет признаков отдаленных метастазов.

· М₁ — имеются отдаленные метастазы.

· Гистологический тип

· Уротелиальный (переходноклеточный) рак.

· Плоскоклеточный рак.

· Эпидермоидный рак.

· Аденокарцинома.

· Гистологическая градация:

· G₁ — хорошо дифференцированная.

· G₂ — умеренно дифференцированная.

· G_3-4 — плохо дифференцированная или недифференцированная

· Гистологические варианты

· а) Переходноклеточный рак. Примерно 85 % опухолей почечной лоханки и почти все мочеточниковые опухоли представлены переходноклеточным раком. У мужчин встречается в 3 раза чаще.

· б)Плоскоклеточный рак (от 10 до 17 % всех новообразований). Предрасполагающими факто­
рами служат хроническое раздражение и камни почек. Обычно вначале возникает лейкоплакия
и дисплазия эпителия. Плоскоклеточный рак часто диагностируют на поздней стадии.

· в)Аденокарцинома. Очень редкая (менее 1 %) опухоль верхних мочевых путей. Встречается преимущественно у женщин и обычно вызвана хронической инфекцией или раздражением. Ча­сто регистрируют у больных с кистозным или железистым пиелитом.

· г)Дифференциальная диагностика дефектов наполнения верхних мочевых путей включает па­пиллому, малакоплакию, отторгающиеся некротизированные сосочки, уратные или матричные
камни, сдавление (сосудами, увеличенными лимфоузлами, тяжами соединительной ткани при
фиброзе забрюшинного пространства), туберкулез мочевых путей, уретерит или кистозный пи­елит, инвертированную папиллому и саркому.

· Г. Этиология и течение

· Химические канцерогены - ведущая причина развития переходноклеточного рака верхних моче­вых путей. Вероятно, из-за относительно небольшого времени прохождения мочи опухоли верхних мочевых путей встречаются намного реже, чем новообразования мочевого пузыря. Курение связано, по крайней мере, с двукратным увеличением риска заболевания (в 2-6 раз). Опухоли верхних моче­вых путей чаще возникают при балканской эндемической нефропатии (воспалении интерстициальной ткани почек, эндемичном для Балканского региона) и злоупотреблении фенацетином. Кроме то­го, недавно установлено, что нефротоксичная трава Aristolochia fangchi, растущая в Китае, также вы­зывает рак верхних мочевых путей.

· Папиллярные опухоли почечной лоханки или мочеточника обычно низкозлокачественные, тогда как узловые или плоские новообразования характеризуются высокой степенью злокачественности. Почти все больные с низкозлокачественными опухолями (1-й степени) выживают в течение 5 лет, тогда как при высокой степени злокачественности (3-й степени) — лишь 20 % больных.

· Д. Клинические проявления

· У 60-90 % больных отмечается микро- или макрогематурия. Только в 10 % случаях диагноз уста­навливают при исследовании больного в связи с другим заболеванием. Почти треть больных с новообразованиями почечной лоханки и шестая часть больных с опухолями мочеточника жалуются на боль в пояснице. Физикальное исследование обычно малоинформативно.

· Лучевые исследования.

· а)Экскреторная урография. Имеется фиксированный дефект наполнения или вся чашечно-лоханочная система не контрастируется. На обзорной рентгенограмме видны точечные кальцинаты.

· б)Если результаты экскреторной урографии сомнительны, то проводят более чувствительную ретроградную пиелографию. Данный метод позволяет обнаружить до 75 % новообразований верхних мочевых путей.

· в)Определенную помощь в дифференциальной диагностике объемных образований паренхимы почки и почечной лоханки оказывает КТ. Роль КТ в диагностике новообразований мочеточника ограничена.

· г)УЗИ позволяет отличить рентгенонегативные камни от мягкотканных образований.

· Щеточная биопсия и цитологическое исследование. Эту процедуру обычно выполняет уролог или рентгенолог во время пиелографии. Сочетание дефекта наполнения верхних мочевых путей и положительных результатов эксфолиативного цитологического исследования на той же самой сто­роне служит основанием для хирургического вмешательства, обычно нефроуретерэктомии или дистальной уретерэктомии с реимплантацией мочеточника (у больных с новообразованиями дистальной трети мочеточника). Однако, если цитологическое исследование говорит о наличии переходноклеточного рака, но дефектов наполнения нет, необходимо выполнить уретероскопию.

· При уретероскопии визуально исследуют верхние мочевые пути и получают биоптат эпителия.
Кроме того, больным с небольшими опухолями с низкой степенью злокачественности, единственной почкой или нарушенной функцией почек выполняют лазерную фотокоагуляцию.

· Ж. Лечение

· Переходноклеточный рак почечной лоханки

· а) Нефроуретерэктомия. Классический способ лечения переходноклеточного рака верхних мо­чевых путей - нефроуретерэктомия с резекцией верхушки мочевого пузыря. Операцию выполняют через одиночный торакоабдоминальный разрез или проводят два разреза (боковой и ниже пупка по срединной линии). Если оставить культю мочеточника, то в 20 % случаев возника­ет рецидив; этот участок трудно визуализировать.

· б) Лапароскопическая нефроуретерэктомия. В специализированных клиниках лапароско­пическая нефроуретерэктомия стала методом выбора. До лапароскопического вмешатель­ства через трансуретральный доступ иссекают участок мочевого пузыря вокруг мочеточни­ка, используя нож Collins. Затем через ретроперитонеальный или чрезбрюшинный доступ выполняют нефроуретерэктомию (через лапароскоп либо ассистент вводит руку в дополни­тельный разрез). Почку и мочеточник удаляют единым блоком и выводят через подребер­ный, нижний срединный или нижний боковой разрез. Дефект мочевого пузыря закрывают лапароскопическим сшивающим аппаратом или оставляют открытым; на 2 нед. устанавли­вают катетер Фоли. Исследования показывают, что на лапароскопическую нефроуретерэк­томию уходит вдвое больше времени, чем на открытую нефроуретерэктомию. Однако потребность в обезболивающих средствах и период пребывания в стационаре уменьшаются примерно на 60 %. При наблюдении в среднем в течение 2 лет установлено, что суммарная выживаемость в обоих случаях совпадает. На сегодняшний день нет сообщений о рецидивах опухоли в области проколов брюшной стенки или в диссеминации по брюшине в следствии лапароскопической нефроуретерэктомии.

· в) Антеградная (чрескожная) или ретроградная нефроскопия. Операция показана только больным с единственной ночкой, почечной недостаточностью или опухолями с низкой степенью злокачественности, которые имеют незначительные размеры. Лечение включает эндоскопиче­скую резекцию с диатермией, иссечение холодным ножом или лазерную деструкцию.

· 2 Переходноклеточный рак мочеточника

· а) Нефроуретерэктомия с иссечением верхушки мочевого пузыря остается классическим спо­собом лечения этой опухоли, которая характеризуется многоочаговым ростом, особенно ново­образований верхних двух третей мочеточника.

· б) Показания к эндоскопическому чрескожному или ретроградному лечению включают: оди­ночное новообразование мочеточника с низкой степенью злокачественности, высокий риск хи­рургического вмешательства, единственную почку, двустороннее поражение и почечную недо­статочность. Периодическое наблюдение в послеоперационном периоде очень важно.

· в) Реже проводят резекцию мочеточника. Дефект замещают участком подвзошной кишки.

· Химиотерапия

· а) Местное лечение. Нестандартный метод, который показан больным с почечной недостаточ­ностью, единственной почкой, высоким риском развития осложнений во время операции или больным с новообразованиями мочеточника или почечной лоханки in situ. Перечень наиболее распространенных средств (вакцина БЦЖ, тиоТЭФ, митомицин, адриамицин и интерферон), показания к их применению и побочные реакции описаны в разделе, посвященном поверхностому раку мочевого пузыря.

· б) Системная химиотерапия. Стандартная схема химиотерапии метастатического переходноклеточиого рака - режим MVAC (метотрексат, винкристин, адриамицин, цисплатин).

· Наблюдение после радикального лечения

· Специальные рекомендации по наблюдению больных после нефроуретерэктомии или дисталь­ной уретерэктомии не разработаны. В клинике Университета Пенсильвании проводят сбор анам­неза, физикальное исследование, цистоскопию, анализ мочи и цитологическое исследование каждые 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 2-5 лет, затем ежегодно. Рентгенографию груд­ной клетки, экскреторную урографию и КТ органов брюшной полости проводят ежегодно или по по­казаниям, исходя из стадии и клинической картины.

· III. Рак мочевого пузыря

· А. Общие положения

· Рак мочевого пузыря - второе по распространенности злокачественное новообразование моче­вых путей после рака предстательной железы. Опухоли мочевого пузыря чаще всего представлены переходноклеточным раком. В 65-75 % случаев этим опухолям свойственен неинвазивный, поверх­ностный рост, но в 10-20 % случаев новообразования (особенно при высокой степени злокачествен­ности и рак in situ) прорастают мышечный слой. Более 80 % опухолей, которые инфильтрируют мышечный слой, с самого начала проявляют себя инвазивным ростом. Для того чтобы уменьшить чи­сло рецидивов и, возможно, подавить дальнейшее развитие поверхностного рака мочевого пузыря, прибегают к внутрипузырному введению препаратов. Лучший препарат для внутрипузырной иммунотерапии - вакцина БЦЖ, введение которой уменьшает частоту рецидивов на 40-70 %. БЦЖ замедляет прогрессию переходноклеточного рака in situ. Для лечения опухоли с инвазией в мышечный слой обычно используют эвисцерацию таза и отведение мочи. Химиотерапия поздней стадии переходноклеточного рака проводится препаратами платины и паклитакселом, но полная ремиссия наблюдается редко.

· ИСПОЛЬЗУЕТСЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПО СИСТЕМЕ TNM.

· Т — первичная опухоль

· Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

· Т₀ — первичная опухоль не определяется

· Т_а — неинвазивная папиллярная карцинома.

· T_is — карцинома in situ («плоская опухоль»).

· Т₁ — опухоль поражает ткань подэпителиального слоя.

· Т₂ — опухолевая инвазия мышечного слоя.

· Т_2а — опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (внутренняя половина).

· Т_2b — опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина).

· Т₃ — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку.

· Т_3а — микроскопически.

· Т_зb — макроскопически (экстравезикальный конгломерат).

· Т₄ — опухоль распространяется на любую из следующих струк­тур: предстательная железа, матка, влагалище, брюшная стенка, стенка таза.

· Т_4а — инвазия предстательной железы, матки, влагалища.

· Т_4Ь — инвазия стенки таза или брюшной стенки.

· N — регионарные лимфатические узлы

· N_x — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­ческих узлов.

· N₀ — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

· N₁ — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.

· N₂ — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении.

· N₃ — метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

· М — отдаленные метастазы

· М_х — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

· М₀ — нет признаков отдаленных метастазов.

· М₁ — имеются отдаленные метастазы.

· Патоморфологическая классификация pTNM определяется после операции и морфологического заключения.

· Гистологическая градация:

· G_x — степень дифференцировки не может быть установлена.

· G₁ — высокая степень дифференцировки.

· G₂ — средняя степень дифференцировки.

· G₃ — низкая степень дифференцировки (недифференцированные опухоли).

· Б. Заболеваемость

· В 2001 году в США должны зарегистрировать 53 400 новых случаев рака мочевого пузыря, что составит 6 % впервые диагностированных опухолей у мужчин и 2 % - у женщин. Кроме того 12400 человек умрут от этого заболевания.

· Рак мочевого пузыря находится на четвертом месте среди наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин.

· В. Этиология

· Промышленные канцерогенные вещества В 1895 году была впервые установлена связь между раком мочевого пузыря и профессиональным контактом с анилиновыми красителями. В дальнейшем подобные наблюдения сделаны в производстве резины и набивных тканей. Чаще всего встречается контакт с ароматическими аминами. Полагают, что такие вещества, как 2-нафтиламин, 4-аминобифенил и 4-нитробифенил обла­дают мощными канцерогенными свойствами. Латентный период может составлять несколько десятилетий

· Курение. При курении сигарет риск заболеть раком мочевого пузыря увеличивается в 2-3 раза.
Противоопухолевые препараты. Химиотерапия ифосфамидом либо циклофосфамидом увеличива­ет риск возникновения рака мочевого пузыря до 9 раз. Преобладают инвазивные формы рака. Самый ток­сичный из метаболитов иофосфамида и циклофосфамида - акролеин.

· Шистосомоз. Инвазия Schistosoma haematobium эндемична для Египта, где 70 % всех злокачествен­ных новообразований мочевого пузыря представлено плоскоклеточным раком. В типичных случаях за­болевание вызывает обызвествление стенки мочевого пузыря, полипоз, изъязвление слизистой и гипер­плазию эпителия, которые в конце концов приводят к сморщиванию мочевого пузыря. Возможно, этио­логическим фактором рака мочевого пузыря, который обычно проявляется рано (пятое десятилетие жизни), служат N-нитросоединения. При шистосомозе более 40 % плоскоклеточных раков представле­ны хорошо дифференцированными формами и обычно имеют хороший прогноз, в отличие от аналогич­ных опухолей иной этиологии.

· Облучение таза. Лучевая терапия рака шейки матки в 2-4 раза повышает вероятность развития ра­ка мочевого пузыря.

· Хроническое раздражение и инфекция. Многолетнее присутствие катетеров способствует хрони­ческой бактериальной инфекции, образованию камней и возникновению реакции на инородное тело. В некоторых исследованиях зарегистрировано 15-20-кратное увеличение заболеваемости раком мочевого
пузыря (главным образом плоскоклеточным). У 2-8 % больных с постоянными (свыше 10 лет) катете­рами Фоли отмечаются рак или тяжелая дисплазия эпителия. Эти больные нуждаются в ежегодной цистоскопии.

· Фенацетин. Не исключено, что канцерогенной активностью обладает N-гидроксиметаболит фе­нацетина. Обычно поражаются верхние мочевые пути. Характерны длительный латентный период иприем большого количества фенацетина внутрь (суммарно 5-10 кг).

· Экстрофия (отсутствие передней стенки) мочевого пузыря. Этот редкий порок развитияпредрасполагает к возникновению аденокарциномы мочевого пузыря (по-видимому, из-за хронического раздражения). Опухоль возникает в том случае, если пластику выполнили поздно.

· Кофе. Было проведено несколько исследований роли кофе и чая. Корреляция с развитием ра­ка слабая, курение делает ее незначительной.

o Сахарин. Установлено, что искусственные заменители сахара вызывают развитие рака мочевого пузыря у животных. В отношении человека подобных данных нет.

· Эпидемиология

· 1.Возраст. Максимальная заболеваемость регистрируется в 50-80 лет. До 40 лет рак мочевого пузыря встречается нечасто, а ранее 20 лет — чрезвычайно редко.

· Расовые различия. У белых американцев рак мочевого пузыря встречается в два раза чаще, чем у чернокожих. Заболеваемость белых американок в полтора раза выше, чем чернокожих. Много из этих различий можно приписать неадекватной диагностике и сбору информации у чернокожих. У азиатов заболеваемость ниже, чем у белых. В последние 40 лет заболеваемость увеличилась почти в полтора раза.

· Половые различия. Мужчины заболевают примерно в 3 раза чаще.

· Генетика. По-видимому, одно из самых ранних событий при развитии неинвазивного переходноклеточного рака связано с утратой генетического материала в длинном плече 9-й хромосомы. Существенную роль в развитии инвазивного метастатического фенотипа играют изме­нения в Р53, р21 и PRb.

· Географические факторы. В США заболеваемость выше, чем в Японии и Скандинавии.

· Место в структуре смертности. Рак мочевого пузыря находится на 7 месте среди наиболее рас­пространенных причин смерти от рака у мужчин и на 10-12 месте у женщин.

· Программы массового обследования. Значение массовых обследований на гематурию остается неясным. Рак мочевого пузыря диагностируют примерно у 1-3 % в большинстве изученных групп. Предложенные в последнее время молекулярные маркеры рака мочевого пузыря использовать для
массовых обследований невозможно.

· Д. Симптомы

· Гематурия. Макро- или микрогематурия присутствует у 85 % больных. Выраженность гемату­рии не всегда соответствует распространенности опухоли, и периодическое отсутствие гематурии не оправдывает отказ от обследования. У 10 % пожилых людей с гематурией имеется злокачественная опухоль мочевых путей, как правило переходноклеточный рак. Микро- или макрогематурию следу­ет расценивать как симптом злокачественной опухоли, пока не доказано обратное, поэтому показа­но обследование.

· Симптомы раздражения. До 20 % больных с раком мочевого пузыря, особенно при раке in situ, жалуются на императивные позывы и учащенное болезненное мочеиспускание.

· Дефект наполнения мочевого пузыря. Если мочевой пузырь растянут неполностью, дефект на­полнения — ненадежный признак опухоли. Важнее то, что отсутствие дефекта наполнения при эк­скреторной урографии, цистографии или КТ не исключает рак.

· Цистоскопия. Рак мочевого пузыря иногда диагностируют во время цистоскопии, которую про­водят по иной причине, например при инфравезикальной обструкции.

· Е. Диагностика

· Трансуретральная резекция. Сомнительные участки удаляют с помощью трансуретральной резек­ции. Чтобы исключить инвазивный рост, частично резецируют часть мышечного слоя мочевого пузыря.

· Биопсия. Чтобы исключить рак in situ и дисплазию, берут биоптаты слизистой вокруг опухоли, из других участков мочевого пузыря и предстательной части мочеиспускательного канала. Положительные результаты свидетельствуют о более агрессивном течении заболевания.

· Цитологическое исследование мочи. Специфичность цитологического исследования при диагно­стике переходноклеточного рака достигает 81 %, однако чувствительность составляет всего 30-50 %. Чувствительность метода увеличивается при промывании мочевого пузыря (60 %), а также при низкодифференцированных новообразованиях и раке in situ (70 %). Цитофлоуметрия. Автоматизированный метод определения концентрации ДНК в клетках мочевого пузыря. Преимущества данного метода по сравнению с обычным цитологическим исследованием не установлены, так как многие злокачественные опухоли содержат диплоидный набор хромосом, а некоторые анеуплоидные новообразования не прогрессируют.

· Опухолевые маркеры. Идеальный маркер опухоли высокочувствительный и специфичный легко определимый, позволяет прогнозировать развитие опухоли и исход лечения, а в случае рецидива рано становится положительным. В последние годы предложен целый ряд маркеров рака мочевого пузыря: NMP-22, BTA stat, BTA Irac, гиалуроновая кислота Гаазе, активность теломеразы и микросателлитная ДНК. Данные маркеры значительно чувствительнее, чем цитологическое исследование, даже при новообразованиях с низкой степенью злокачественности (65-70 %).

· а)NMP-22. Концентрация белка-22, относящегося к ядерному матриксу, отражает продукцию белков митотического аппарата, которая в злокачественных клетках увеличена. Для определе­ния используют твердофазный иммуноферментный анализ. Нормальные величины еще не
определены.

· б)Определение Н-протеина (BTA stat/Irac). Определения антигена HCFRrp намного чувстви­тельнее цитологического анализа мочи, но специфичность ниже. Для определения применяют контактный тест или твердофазный иммуноферментный анализ.

· в)Гиалуронидаза. Выделение этого вещества с мочой измеряют с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

· г) Активность теломеразы. Теломераза - фермент, который поддерживает репликацию тандемных повторов из шести нуклеотидов (ГГГТТА) на концах хромосом (теломеров). Наличие те­ломеразы характерно для стволовых и опухолевых клеток.

· д) Микросателлитная ДНК. Накопление микросателлитных последовательностей ДНК в гено­ме приводит к тому, что теряются гетерозиготные данные ключевых генов, связанных с про­грессией рака мочевого пузыря.

· Ж. Патологическая анатомия

· Переходноклеточный рак составляет около 90 % всех злокачественных опухолей мочевого пузы­ря, плоскоклеточный рак от 7 до 9 % и аденокарцинома от 1 до 2 %. Степень дифференцировки кле­ток - важная характеристика опухоли, но общепринятых критериев не существует. Обычно выделя­ют три степени, от 1 до 3, что соответствует высоко-, умеренно- или низкодифференцированной опу­холи. Степень дифференцировки влияет на прогноз независимо от стадии опухоли.

· Дисплазия эпителия. Под дисплазией понимают клеточную атипию и нарушения гистоархитектоники. Тяжелую дисплазию трудно дифференцировать с раком in situ.

· Рак от situ. Эта стадия предшествует инвазии новообразования в мышечный слой. Если при уже имеющейся опухоли диагностируют еще рак in situ другого участка мочевого пузыря, вероятность реци­дива значительно возрастает. Рак in situ течет по-разному, в том числе может длительно не прогрессиро­вать. Раку in situ часто предшествует воспаление мочевого пузыря, поэтому, прежде чем поставить диагноз интерстициального цистита, необходимо исключить онкологическую патологию. Способность рако­вых клеток к адгезии уменьшена, поэтому их легко обнаружить в промывных водах мочевого пузыря.

· Поверхностный переходноклеточныи рак эти опухоли обычно представлены образованиями, но могут иметь вид узла. Большинство новообразований растет в пределах слизистой (Та), но иногда распространяется и на собственную пластинку слизистой (T1). Поверхностные

· опухоли могут быть как высоко-, так и низкозлокачественными. Примерно 10-20 % рецидивов поверхностных форм рака становятся инвазивными. Опухоли на стадии T1с высокой степенью злокачественностивенности чаще рецидивируют и врастают в мышечный слой (30 %).

· Переходноклеточный рак с инвазией в мышечную оболочку. Эти новообразования в большинстве случаев имею вид узла или полипа на широком основании. Инвазия может проявляться образованием узлов или раздвиганием тканей, реже ростом в виде щупалец. Опухоль может прорастать мышечный слой насквозь и распространяться на околопузырную жировую клетчатку. Большинство

· инвазивных опухолей характеризуется высокой степенью злокачественности.

· Плоскоклеточный рак. Эти опухоли необходимо отличать от плоскоклеточной метаплазии треугольника мочевого пузыря, которая встречается у 20-30 % здоровых женщин. Малигнизация, вероятно, возникает как следствие хронического воспаления. В Египте развитие плоскоклеточного
рака в большинстве случаев вызвано шистосомозом. Больные без указаний в анамнезе на шистосомоз обычно поступают на поздних стадиях плоскоклеточного рака. По сравнению с переходноклеточным раком, прогноз в этом случае более неблагоприятный.

· Аденокарцинома. Составляет от 1 до 2 % от всех злокачественных новообразований мочевого пузыря. Аденокарцинома верхушки мочевого пузыря происходит из мочевого протока, другие аденокарциномы располагаются на основании мочевого пузыря около треугольника. Больным с аденокарцйномой мочевого пузыря проводят углубленное обследование, чтобы исключить метастаз, на­
пример из органов желудочно-кишечного тракта или молочной железы.

· Саркома мочевого пузыря. Эмбриональная или ботриоидная рабдомиосаркома может возни­кнуть в мочевом пузыре, влагалище, предстательной железе или семенном канатике у детей грудно­го или младшего возраста. У взрослых саркома мочевого пузыря встречается редко.

· Мелкоклеточный рак мочевого пузыря или предстательной железы — редкая опухоль. Ново­образование состоит из низкодифференцированных клеток с нейроэндокринными свойствами, неотличимых от овсяноклеточного рака легкого. Мелкоклеточный рак быстро прогрессирует и ха­рактеризуется плохим прогнозом. Используют лучевую терапию и химиотерапию этопозидом и
цисплатином.

· Опухолевая прогрессия

· Опухоли мочевого пузыря представляют гетерогенную группу, прогрессию которых предугадать невозможно. Развитие опухоли не подчиняется закону линейной прогрессии от атипии до инвазии мышечного слоя. Генетические и биохимические события, ответственные за прогрессию опухоли, изучены лишь частично. Общее клиническое течение опухоли и реакцию на лечение можно предска­зать с большей долей вероятности, но развитие конкретной опухоли прогнозировать трудно.

· Поверхностный переходноклеточныи рак. Эти новобразования составляют около 70 % от всех опухолей мочевого пузыря. Только 10-20 % этих опухолей переходят в следующую клиническую стадию. После удаления опухоли общая вероятность рецидива в течение жизни составляет 70%,
внутрипузырная химиотерапия уменьшает эту вероятность. В большинстве случаев рецидив возни­кает в течение первого года. Вероятность рецидивирования зависит от степени злокачественности и размера опухоли, мультифокального роста и сопутствующего рака in situ.

· Рак in situ. Авторы ранних публикаций указывали, что прорастание рака в мышцы встречается в 80 %. Однако в последних сообщениях приводятся более низкие цифры (20-50 %).

· Инвазивный переходноклеточныи рак течет весьма агрессивно. По данным предыдущих иссле­дований, без лечения в течение 2 лет умирает 90 % больных. Выживаемость зависит от стадии. По­
сле цистэктомии суммарная пятилетняя выживаемость немногим выше 50 %. Узловые формы опу­холи имеют худший прогноз. Однако среди больных с небольшим числом (от 1 до 3) микроскопиче­ских узлов пятилетняя выживаемость после адъювантной химиотерапиисостаавляет 20-35 %. При инвазивных формах заболевания частота рецидивов после радикалькой цистэктомии составляет от 3 до 15 %. Опухоль обычно метастазирует в легкие, печень и кости. Рецидивы чаще возникают в тече­ние 18-24 мес. после радикального лечения.

· 2 Определение клинической стадии.

· а)Цистоуретроскопия с инцизионной биопсией. Это стандартный начальный метод определения стадии новообразования. Поверхностные опухоли полностью удаляют, а опухоли с явной инвазией резецируют вместе с мышцей. Также берут биопсии других участков слизистой (в том числе из предстательной части мочеиспускательного канала), чтобы не пропустить рак in situ
Выбор способа лечения и отведения мочи зависит от полученных результатов.

· б)Бимануальное исследование под анестезией. Обычно проводят во время эндоскопии и трансуретральной резекции. Неподвижность органов таза обычно указывает на прорастание опухоли через стенку мочевого пузыря (стадия Тз).

· в)Экскреторная урография. Применяют для обследования больного с гематурией и диагности­рованным раком мочевого пузыря, чтобы исключить поражение верхних мочевых путей или обструкцию. У 4 % больных с раком мочевого пузыря развивается переходноклеточный рак верхних мочевых путей.

· г)Рентгенография и/или КТ грудной клетки (стадия Т2).

· д)Биохимические исследования.

· е)Сцинтиграфия костей. Выполняют больным с новообразованиями в стадии Т2 и более.

· ж)КТ брюшной полости и таза. КТ не дает точных данных о степени прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря. Метод пригоден для макроскопической оценки лимфоузлов и печени.

· з)МРТ. Дает те же данные, что и КТ. Изучается возможность использования МРТ-катушек, которые вводятся в прямую кишку.

· и) Точность определения стадии опухоли. В 30-45 % случаев клиническую стадию недооцени­вают, а в 20-50 % переоценивают. При подготовке к лечению важно ответить на вопрос, прора­стает ли опухоль в мышцы. Самую важную роль играет точное и полное патоморфологическое исследование удаленного мочевого пузыря.

· К. Лечение

o Поверхностный рак мочевого пузыря

· а)Трансуретральная резекция. Первичный и стандартный способ лечения этих новообразова­ний. Опухоль удаляют полностью вместе с участком мышечной оболочки для окончательного определения стадии. Одновременно проводят биопсии окружающих тканей, чтобы исключить
рак in situ. Возможность диссеминации опухоли не выяснена. Для профилактики диссеминации в ранние сроки после трансуретральной резекции внутрипузырно вводят противоопухоле­вые препараты.

· б) Лазерная фотокоагуляция. Неодим-иитрий-алюминий-гранатовый лазер (Nd-YAG) исполь­зуют для лечения поверхностного рака мочевого пузыря. Основное неудобство этого метода за­ключается в отсутствии ткани, доступной для патоморфологического исследования. Преиму­щества: меньший дискомфорт для больного, незначительное кровотечение, выпаривание тка­ней препятствует диссеминации опухоли.

· в)Внутрипузырное введение препаратов. Предпосылками для проведения внутрипузырной химио­терапии послужили высокая частота рецидивов и прогрессии опухоли. Курсы химиотерапии обыч­но проводят еженедельно. Результаты непрерывного профилактического лечения неоднозначны.
Большинство вводимых в мочевой пузырь препаратов уменьшает рецидив опухоли с 70 до 30-40 %. Данных о влиянии внутрипузырной химиотерапии на прогрессию опухоли нет.

§ Митомицин С. Вводят внутрипузырно 40 мг (1 мг/мл) еженедельно в течение 6-8 нед. Ча­стота рецидивов уменьшается на 30-40 %, но прогрессия опухоли не изменяется. Сообщают, что препарат сильнее влияет на опухоли с высокой степенью злокачественности. Системные реакции отмечаются редко, так как препарат плохо всасывается из-за большой молекуляр­ной массы (329 кДа). Частные побочные явления включают раздражение кожи и химический цистит. Следует подчеркнуть, что миюмицин С - наиболее дорогостоящий из доступных препаратов.

§ Адриамицин. Это лекарственное средство с успехом используют для профилактического и радикального лечения. Эффективность соответствует стандартным показателям. Препарат хорошо переносится и вызывает незначительное число системных побочных реакций.

· III ТиоТЭФ. Этот препарат стали применять с 1960-х годов, в настоящее время он имеет второстепенное значение. Вводят в дозе 30-60 мг (1 мг/мл), используя для этого разные схемы. Из-за низкого молекулярного веса (198 Да) препарат всасывается в системный кровоток, по тому у 10-50 % больных возникают лейкопения и тромбоцитопения. Из-за этого во время курса лечения всем больным еженедельно выполняют общий анализ крови. Если число тромбоцитов падает ниже 100 000/мкл или лейкоцитов - ниже 4 000/мкл, курс лечения прерывают.

§ Вакцина БЦЖ. БЦЖ - это не противоопухолевое средство, а штамм Mycobacterium bovisc ослабленной вирулентностью, который вызывает воспалительную и иммунную реакцию в мочевом пузыре. Впервые для лечения рака мочевого пузыря вакцину БЦЖ применили в 1976 году. Существует несколько штаммов вакцины БЦЖ, из которых обычно используют Тiсе и Connaught. Эффективность БЦЖ зависит от числа бактерий в миллиграмме вакцины. Точный механизм действия неизвестен, но, по-видимому, опосредован Т-лимфоцитами. Дей­ствие проявляется в месте контакта бактерий с поверхностью опухоли. Вакцина БЦЖ значи­тельно снижает частоту рецидивов опухоли (до 0-40 % по, сравнению с 70 % в контрольной группе). При раке in situ БЦЖ вызывает полную ремиссию в 72 % (чаще, чем любой противо­опухолевый препарат). В отличие от других препаратов БЦЖ задерживает прогрессию опу­холи у больных с раком in situ. Оптимальная длительность лечения вакциной БЦЖ не уста­новлена, но обычно используют шесть еженедельных курсов. Повторный цикл применения БЦЖ увеличивает суммарный процент ремиссий. Однако от 5 до 10 % опухолей прогрессиру­ют, несмотря на лечение.

· Главное побочное действие вакцины БЦЖ - раздражение мочевого пузыря у 90 % больных, что проявляется императивными позывами и болезненным учащенным мочеиспусканием. У этих больных исключают сопутствующий инфекционный цистит. Следует осторожно выбирать пре­параты для лечения инфекций мочевых путей, так как хинолоны уменьшают эффективность вак­цины БЦЖ. Рекомендуется применять нитрофурантоин и сульфаниламиды, потому что БЦЖ к ним нечувствительны. Примерно у 2 % больных развивается системная БЦЖ-инфекпия с лихо­радкой длительностью более 48 ч. В таком случает начинают тройную противотуберкулезную те­рапию: изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг и этамбутол 1200 мг ежедневно. Примерно у 0, 4 % больных отмечается сепсис, вызванный БЦЖ. Сообщалось о летальных исходах после примене­ния вакцины БЦЖ. В случае угрожающего жизни сепсиса больному назначают циклосерин -быстродействующий препарат. Вакцина БЦЖ противопоказана при гематурии, инфекции моче­вых путей или травмах, связанных с катетеризацией.

§ Другие средства. Получены положительные результаты при внутрипузырном применении интерферона а2Ь. Изучается возможность использования других цитокинов. Обнадеживаю­щие результаты получены при исследовании эффективности цианина - неспецифического иммуномодулятора, выделенного из моллюска. Изучается также эффективность различных средств для фотодинамической терапии.

· г) Наблюдение. Обоснованная схема наблюдения больных не разработана. Оправдано прово­дить цистоскопию с цитологическим исследованием каждые 3 мес. в течение года, затем каж­дые 6 мес. в течение неопределенного длительного времени в отсутствие рецидива. Если приз­наки рецидива отсутствуют в течение длительного времени, интервал между обследованиями увеличивают. Использование недавно предложенных опухолевых маркеров может изменить эту схему в будущем; промежуток времени между цистоскопическими исследованиями увели­чится. Традиционно считалось, что опухоли верхних мочевых путей у этих больных возникают редко, но распространенность этих опухолей оказалась более высокой (от 10 до 30 % в течение 15 лет), особенно у больных, леченых по поводу рака in situ. В этой связи периодически выпол­няют экскреторную урографию. Нет каких-либо рекомендаций относительно периодичности ретнгенографических ис­следований.

· Переходноклеточный рак с ивазией в мышечную оболочку.

· а) Цистэктомия. Эта опера­ция — стандартный метод лечения при раке мочевого пузыря, который прораста­ет в мышечный слой. При радикальной цистэктомии единым блоком удаляют мочевой пузырь, предста­тельную железу, семенные пузырьки и проксималь­ный отдел мочеиспускатель­ного канала. Показания к цистэктамии включают прорастание опухоли в мышечную оболочку, нерезицируемые опухоли в начальной стадии, множественные опухоли с высокой степенью злокачественности в сочетании с раком in situ, быстро рецидивирующие многоочаговые новообразования или рак in situ после трансуретральной резекции и внутрипузырной химиотерапии. Цистэктомию также предлагают больным с поверхностным раком высокой степени злокачественности, у которых после двух курсов внутрипузырного введения БЦЖ рецидив наступил в течение го­да. Недавние исследования показали, что примерно у 30 % этих больных при гистологическом исследовании тканей, полученных после цистэктомии, выявляют инвазивный рост. Наиболее важным прогностическим признаком рецидива в мочеиспускательном канале слу­жит прорастание опухоли в предстательную железу, которому сопутствует многоочаговый рост в мочевом пузыре или рак in situ в предстательной железе. Вероятность рецидива в таком слу­чает составляет 17-37 % (у больных без поражения предстательной железы 1-4 %). Наиболее грозный признак — прорастание опухоли в строму предстательной железы. Поэтому мужчинам с поражением предстательной части мочеиспускательного канала, стромы предстательной же­лезы, диффузным раком от situ мочевого пузыря или предстательной железы, наличием опухо­левых клеток в краях резекции обычно выполняют уретроэктомию.

· У женщин выполняют переднюю экзэнтерацию, которая включает удаление мочевого пузыря, всего мочеиспускательного канала, передней влагалищной стенки, абдоминальную гистерэктомию и двустороннее удаление придатков матки. Это оправдано, так как вероятность возникно­вения рецидива в передней стенке влагалища составляет 28 %. И у мужчин, и у женщин единым блоком удаляют тазовые лимфоузлы, начиная от бифуркации аорты или общих подвздошных сосудов. Операцию завершают отведением мочи. Именно с отведением мочи связана основная часть отдаленных осложнений. Главные способы отведения мочи, ортотопические или с опорожнением че­рез кутанеостому, включают создание стандартного подвздошного тубулярного сегмента, тол­стокишечного тубулярного сегмента или удерживающего мочевого резервуара. Смертность при цистэктомии и отведении мочи составляет 1-3 %. Ранние и поздние послеопе­рационные осложнения встречаются в 10-30 % случаев. Ранние осложнения включают ране­вую инфекцию (3-5 %), кишечную непроходимость (5-10 %), тромбоз глубоких вен и повреж­дения прямой кишки (1-4 %). К поздним осложнениям относятся толстокишечно-мочевые свищи (4 %), пиелонефрит, стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза, ухудшение функции почек, а также импотенция. Применение силиконовых стентов значительно уменьши­ло распространенность стриктур мочеточниково-кишечною анастомоза. Для лечения стриктур менее 2 см лучше всего использовать антеградную баллонную дилатацию. При более длинных стриктурах данный метод малоэффективен. В таких случаях проводят ревизию анастомоза.

· б)Резекция мочевого пузыря. Эту операцию используют только у больных с раком, ограниченным верхушкой мочевого пузыря, когда разрез на расстоянии 1-2 см от опухоли не затрагива­ет устья мочеточников. Этот способ лечения показан также больным с папиллярным переходноклеточным раком в пределах дивертикула мочевого пузыря. В отдельных клиниках непо­средственно перед резекцией, чтобы уменьшить вероятность диссеминации опухолевых кле­ток, проводят дистанционную лучевую терапию в низких дозах. Резекция мочевого пузыря мо­жет затянуться, если хирург стремится сохранить нормальную функцию нижних мочевых пу­тей. К этому можно не стремиться, так как разработаны многочисленные способы создания мо­чевых резервуаров.

· в)Лучевая терапия. Радикальную лучевую терапию используют при инвазивном раке мочево­го пузыря. В целом длительную полную ремиссию получают в 40 % случаев, т. е. намного реже, чем при хирургическом лечении. Внутритканевую лучевую терапию (иридиевые иглы) приме­няют главным образом в Европе. /•

· г)Трансуретральная резекция. Трансуретральную резекцию при инвазивном раке выполняют у больных с тяжелым общим состоянием. Резекцию дополняют лазерной фотокоагуляцией. На фоне внутрипузырного введения противоопухолевых препаратов полную ремиссию получают
у 20-30 % больных. Лучшие результаты дает цистэктомия.

· д)Комбинированное лечение. Разработан протокол, включающий трансуретральную резекцию, полихимиотерапию на основе препаратов платины и дистанционную лучевую терапию (так назы­
ваемый режим сохранения мочевого пузыря). В исследовании были получены полные кратковре­менные ремиссии, функцию мочевого пузыря удалось сохранить. Чтобы оценить продолжитель­ность ремиссии и побочные явления, необходимы длительные проспективные исследования.

· е)Адъювантная химиотерапия. Инвазивный переходноклеточный рак чувствителен к несколь­ким противоопухолевым средствам. Неясно, увеличивает ли адъювантная или неоадъювантная
химиотерапия распространенность полных ремиссий после цистэктомии.

· ж)Лечение метастазов и местных рецидивов. Почти у половины больных с переходноклеточным раком, проникающим в мышечный слой, возникают отдаленные метастазы или местные рецидивы опухоли. Традиционная схема химиотерапии MVAC включает метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин. Ремиссии отмечаются в 50-70 % случаев, длительные пол­ные - менее чем в 15 %. Изучаются и другие препараты, например паклитаксел, карбоплатин и гемцитабин. Также активно исследуется роль молекулярных маркеров, таких как р53, в индук­ции ремиссии или прогнозировании реакции на химиотерапию.

· з)Паллиативное лечение. Иногда прибегают к незапланированному инвазивному вмешательству. Наиболее частым показанием служит тяжелое кровотечение. Для лечения используют несколько методов, включая поддерживающую цистэктомию, эмболизацию подчревной артерии, надлобко­вую катетеризацию и внутрипузырную инстилляцию формалина (в отсутствие рефлюкса).

· Наблюдение после цистэктомии.

· Рекомендации по наблюдению за больными после цистэктомии не разработаны. Рациональная схема предложена специалистами Мемориального онкологического центра Слоана—Кеттеринга. Она включает сбор анамнеза, физикальное исследование, рентгеногра­фию грудной клетки, цитологическое исследование мочи, общий и биохимический анализы крови, каждые 3 мес. в течение 1 года, каждые 4 мес. в течение 2 лет и затем каждые 6 мес. Ежегодно прово­дят КТ или МРТ и экскреторную урографию, чтобы исключить метастазы во внутренние органы, лимфаденопатию, обструкцию мочеточника и опухоль верхних мочевых путей. Так как после цис­тэктомии примерно у 10 % больных рецидив опухоли возникает в мочеиспускательном канале, боль­ные, которым не была произведена уретроэктомия, нуждаются в пожизненном наблюдении. Состоя­ние мочеиспускательного канала лучше всего оценивать с помощью цитологического исследования, которое выполняют через 4-8 нед после цистэктомии; в дальнейшем исследование проводят реже. Наибольшую значимость это исследование имеет в ранние сроки, так как большинство рецидивов в мочеиспускательном канале проявляются в первые 3 года после цистэктомии. Если в цитограмме об­наружены атипичные клетки, появилась гематурия или симптомы поражения мочеиспускательного канала, показана уретроскопия. В случае рецидива в мочеиспускательном канале у больных с ортотопическим удерживающим мочевым резервуаром выполняют уретроэктомию и обеспечивают иную форму отведения мочи.

· Свенсон и соавт. из Онкологического центра М. Д. Андерсона предложили рентабельную схему наблюдения, которая учитывает морфологическую стадию опухоли и пятилетнюю частоту рецидивирования для стадий pT1, pT2 и рТ3, которая составляет 5, 20 и 40 % соответственно. Так как у больных с опухолью в морфологически подтвержденной стадии T1 рецидивы в органах таза не воз­никают, рекомендуется ежегодно собирать анамнез, проводить физикальное исследование, общий и биохимический анализы крови, а также обследовать мочевые пути (экскреторная урография, рент­генография мочевого резервуара, УЗИ почек и цитологическое исследование мочи). У больных с морфологической стадией II собирают анамнез, проводят физикальное и лабораторные исследова­ния, рентгенографию грудной клетки каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно. Ежегодно про­водят цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию или УЗИ почек. Больным с морфологической стадией III в дополнение к тем же исследованиям, что и при стадии II, проводят КТ брюшной полости раз в полгода, затем ежегодно.