Стеноз кезеңдері: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация кезеңі.

Асқ азаны стенозғ а шалдық қ ан науқ асты операцияғ а даярлау принциптері:

- Су- электролиттер кемістігін толтыру.

- Қ ышқ ыл- сілті тең дестігін қ алыптастыру.

- Наурыз кемістігін толық тандыру.

- Асқ азан тонусын дұ рыстау.

- Асқ азан кілегейлі қ абатының жә не ойық жара айналысының қ абынуын басу.

Ойық жара жыртылуының кезең дері:

Шок, эйфория кезең і. Перитонит кезең і

Асқ азан мен ұ лтабар ішегінен қ ан ағ уын емдеу тактикасы:

1. Жедел рентгенді немесе эндоскопиялы тексеріс.

2. Аяқ тарын кө теріп тө секке жатқ ызу.

3. Ә рбір 30 минут сайын қ ан қ ысымын жә не тамыр соғ ысын ө лшеу.

4. Қ ан анализі: қ ан тобы, резус факторы, гемаглобин, гематокрит, мочевина, креатинин, электролиттер, қ ышқ ыл- сілті жағ дайын анық тау.

5. Тері астына I%-1 мл. морфий егу.

6. Асқ азанғ а зонд енгізу қ ан ағ уын бақ ылау ү шін, қ айталап аспирациялау, 1: 1000-20 мг. адреналин қ осылғ ан физиология ерітіндісімен жуу.

7. Эпигастральды аймақ қ а салқ ын қ ойып асқ азанды мұ здату.

8. Ақ қ ан қ ан мө лшерін толық тандыру (қ ан, плазма, алмастырғ ыштар).

9. Питуитрин 15-20 бірлік кө к тамырғ а

10. Асқ азан секрециясын басу.

11. Сақ тандыру диетасы.

12. От тегімен тыныс алдыру.

13. Қ уық қ а катетер енгізу (зә рдің кө лемін бақ ылау ү шін).

14. Клизма (ішекті жуу арқ ылы улануды бә сең дендіру).

15. Аталғ ан консервативті емге кө нбеген қ ан ағ уында- операция. Ішек- қ арыннан тоқ тамай қ ан ағ уының ағ зағ а ә сері:

- Шок.

- Бү йрек кемістігі.

- Бауыр кемістігі.

- Миокард инфаркті.

- Ми ісінуі.

- Ішекке тө гілген қ анның наурыздары гидролизденуінен улану.

Операциямен емдеудің қ ажеттілігі

1. Ақ иқ ат қ ажеттілік: перфорация, тоқ тамай қ ан ағ уы, ойық жараның ісікке айналуы, асқ азанның стеноздануы.

2. Бір шамалы қ ажеттілік - консервативті емнің нә тижесіздігі, аурудың жиі кү шеюі, каллезді жә не пенетрациялы, аумақ ты, кө птеген, қ айталап қ анағ ыш ойық жаралар.

Операциямен емдеудің талабы:

1. Қ ышқ ылды фактордың ә серін жою.

2. Ойық жараны жою.

3. Асқ азаннан эвакуацияны дұ рыстау.

ОПЕРАЦИЯ ЖАСАЛҒ АН АСҚ АЗАННЫҢ АУРУЛАРЫ

Жалпы тү сінік. Демпинг-синдром, пептикалы ойық жара, қ арынның, қ ө лденең ішектің жыланкө зі, ойық жараның қ айталануы жә не қ атерлі ісікке айналуы. Гастроэнтероанастомоз " ауруы", теріс шең бер. Аталғ ан аурулардың диагнозы мен емделуі.

Қ арынның операциядан соң ғ ы аурулары деп ойық жараны емдеу ү шін орындалғ ан операциялар зардабынан пайда болатын аурулар аталады. Бұ л аурулар операциядан соң ғ ы асқ ынулардан бө лек. Асқ ынулар операциядан соң ғ ы сағ аттармен тә уліктерде кездеседі (атония ж.қ.т., қ ан ағ уы, анастомозит, перитонит).

Операциядан соң ғ ы ауруларда жиі кездесетін - демпинг-синдром Бильроттың екінші тә сілімен орындалынғ ан қ арын резеқ циясынан соң, пептикалы ойық жара, іште жабысқ ақ тар пайда болуы салдарынан асқ азанның пішініннің бұ зылуы.

Гастроэнтероанастомоздан соң " теріс шең бер" кездесуі мү мкін. Қ абылданғ ан тағ ам ұ лтабар ішегіне енбей, асқ азанмен оғ ан жалғ анғ ан ащы ішек арасында ұ зақ уақ ыт сақ талады. Ойық жара пенетрациясы кейде ө те қ ауыпті асқ азан – кө лденең – ащы ішектер арасының жыланкө зіне ұ шыратады.

Бильрот II тә сілімен орындалғ ан резекция науқ асты ойық жарадан қ ұ тқ арғ анымен тағ ам қ орыту ү рдісіне едә уір ө згерістер береді де " агастральды астения", " гипергипогликемиялы синдром", демпинг-синдромдарына ұ шыратады. Демпинг синдром резекциядан соң 20-25% кездеседі. Синдром операциядан соң кешікпей пайда болады, немесе ұ зақ уақ ыт ө ткеннен соң басталады. Бұ л синдром кө птеген алғ ашқ ы жә не кейінгі кө ріністер береді.

Алғ ашқ ы кө ріністер — коллапс, қ андағ ы қ анттың мө лшерінің тұ рақ сыздығ ы, сү т жә не тә тті қ осылғ ан тағ амды қ абылдай алмау, ұ лтабар сө лінің тамақ қ орытуғ а қ атыспауы, майдың жә не нә урыздің орытылуын нашарлатады. Қ анда кальций жә не калий азаяды, тағ амның қ арыннан ащы ішекке жету жә не одан ә рі ө ту уақ ыты қ ысқ арады. Бү ның себебінен іш ө туі жә не дисбактериоз басталады. Бұ ғ ан сә йкес витаминдер синтезі бұ зылады.

Демпинг-синдромының кейінгі кө ріністері – кахексия, ісіну, ү лану, сү йектердің жұ мсаруы (қ андағ ы кальцийдің азаюынан). Темір жә не витамин В-12 азаюы гипохромды анемияғ а ә келеді. Аталғ ан ауыр бұ зылыстар пайда болуына себеп -қ арынның пилорус бө лімінің алынып тасталуы салдарынан қ арынның резервуарлық қ асиетінің жоғ алуы; тағ амның ұ лтабар ішегімен қ атынаспай ө туі, оғ ан ұ лтабар сө лінің араласпауы, қ арын мен ұ лтабар ішегі арасындағ ы физиологиялық қ арым-қ атынастың жоғ алуы. Резекциядан соң қ арынның кілегейлі қ абатынан шығ атын Кастль (анемияғ а қ арсы) факторы пайда болуы нашарланады.

Демпинг синдромының алдын алу жә не емдеу проблемаларын шешу ү шін операцияның тағ ам ө туін бұ збайтын, қ арынның резервуарлығ ын сақ тайтын, ішек-қ арынның анатомиялық жә не физиологиялық ерекшеліктерімен қ арым-қ атынасын бұ збайтын операцияны қ олдануды талап етеді. Жиі қ олданылатын Б-1 операциясында қ арынның резервуарлық қ асиеті бұ зылса, Б-2 операциясынан соң тағ амның ұ лтабар ішегінен ө туі бұ зылады. Резекцияның аталғ ан кемістіктеріне қ арсы резеқ циямен алынып тасталғ ан қ арын бө лшегін ащы, тоқ ішектерден, қ арынның иінінен даярланатын қ ұ рақ жалғ ап ас қ орыту ү рдісін жақ сарту, толық тандыру ұ сынылғ ан.

Ә келуші ішек иірімі синдромы - қ арын тұ қ ылына жалғ анылғ ан ащы ішектің атониясы салдарынан жиі кұ су, лоқ су, іш ауыруы, кебуі, ауыздың ашуы байқ алады. Ішекке жиналғ ан тағ амды жә не ө тті кұ сқ аннан соң ауру біраз уақ ыт жең ілдік алады. Кейде нә жіс бозарады (ахолия), сұ йылады. Мұ ндай ауруды рентгенмен тексергенде контрастың ащы ішектің ә келуші иіріміне еніп, онда ұ зақ сақ талатындығ ы жә не ішектің созылғ андығ ы анық талады. Бұ л асқ ынуда, егер консервативті eм кө мек бермесе операция қ ажет.

Синдром қ арынмен жалғ астырылғ ан ішектің қ ысылуымен, бұ ралуымен де байланысты болуы мү мкін. Асқ ынулардың бұ л тү рі тек операциямен емделуге тиісті

Операциядан соң ғ ы пептикалы ойық жара — кө бінесе алдың ғ ы гастроэнтеростомия операциясынан соң кездеседі. Бұ л асқ ынулар себебі-қ арын қ ышқ ылының асқ азанның кілегейлі қ абатын ерітуі. Сау адамдарда ішкен тағ ам ащы ішекке тү суден бұ рын ұ лтабар ішегінде ө ң делуден ө тіп, қ арын қ ышқ ылының кү ші басылғ аннан соң ащы ішекке тү седі. Анастомозғ а қ олданылғ ан ішек ұ зын болса пептикалы ойық жараның басталуы жиілейді. Анастомоз жарасы кө бінесе ішектің қ арынғ а жалғ анғ ан тұ сында, кейде ә кеткіш - иірімінде орналасады. Жараның пайда болуына ішектің қ ан айналысы бұ зылуы себеп болады. Мә селен, операцияны ә р тү рлі қ ысқ ыштар қ олданып орындағ андағ ы ішектің қ абырғ асының қ ысылуы. Ә рине қ арын қ ышқ ылының жоғ арылығ ы басты себептердің бірі саналады.

Пептикалы ойық жараның ең негізгі кө рінісі – іш ауыруы. Ауыру операциядан соң едә уір уақ ыт ө ткеннен кейін басталады. Бұ л ауырусыз ө тетін уақ ыт (бірнеше апта, болмаса бірнеше ай) жарық кезең деп аталады. Пептикалы ойық жарадағ ы іш ауыруы басқ а себепті ауырудан ө згеше. Іш ауыруы тұ рақ ты, ө те қ атты, тағ ам ішкенде кү шейеді жә не іштің сол жақ бө лшегінде орналасады. Қ ыжыл, ащы, сасық кекірік, кейде ө тпен, қ анмен кұ сық байқ алады.

Ауруды тексергенде операциядан соң ғ ы тыртық, іштің қ атаюы жә не ішті басқ анда оның қ атты ауыратындығ ы анық талынады. Дә ретте - " жасырын қ ан" анық талады.

Пептикалы ойық жараның емделуі ө те ауыр, қ иын. Емнің тү рі жә не нә тижесі бұ рын орындалынғ ан операцияның тү рімен, жә не қ арынның жағ дайымен байланысты. Операциямен емдеу аурудың 12, 5% - ө ліміне ұ шыратады. Кайтадан резекция жасаудан басқ а ваготомия пайдаланылады.

Ойық жараның жазылмай қ айталануы — науқ астың жиі кездесетін асқ ынуларының бірі саналады. Операциядан соң ғ ы асқ ынулардың 18%-ін жараның жазылмауы жә не ойық жараның қ айталануы кұ райды.

Ойық жараның жазылмауы гастроэнтеростомиядан соң ғ ы " жарық аралығ ымен" ерекшеленсе, пептикалы ойық жарада операциядан соң біраз уақ ыт аурудың жағ дайы жақ сарып, одан соң қ айта ауырланып тұ рады.

Кө бінесе қ арынның кіші иінінің ойық жарасы жазылмайды. Жазылмаудың жә не қ айталанудың себептері ә лі толық анық талмағ ан. Бұ л асқ ынулар операциямен емделеді.

Ішкі мү шелердің жабысқ ақ ты ауруы - ойық жара қ абынуы іште жабысқ ақ ты ү рдіс дамып оның салдарынан Morbus adhaesiva («спаечная болезнь») аталатын ерекше ауруғ а ұ шыратады. Қ абынумен қ атар ішкі мү шелердің жарақ аттануы, операциялар да себеп болады. Ө йткені олар ішпердесінің бү тіндігіне зақ ым келтіріп жабысқ ақ тар пайда болуына қ олайлы жағ дай туғ ызады. Операциядан соң ғ ы жабысқ ақ тар лапаротомияның 90% - соң пайда болады. Бірақ та олардың барлығ ы ауруғ а ұ шыратпайды. Кейде іште кө птеген жабысқ ақ тар пайда болғ анымен олардың зиянды ә серлері байкалмайды. Ал кейбір ауруларды жеке жабысқ ақ ауыр жағ дайғ а ұ шыратады.

Жабысқ ақ ты ауруда іштің ұ зақ уақ ыт кү шті ауыратындығ ы аурулардың есірткілер пайдаланып нашахорлық қ а ұ шырауы байқ алады. Науқ асты операциямен емдеу жабысқ ақ тардың қ айталанып пайда болуынан сақ тамайды. Жабысқ ақ тар пайда болуына ішпердесінің фибропластикалық қ асиетінің ө згеруімен байланыстылығ ына В.А.Оппелъ кө ң іл аударғ ан. Бұ ның дә лелі кей адамдарда операциядан соң жабысқ ақ пайда болмай, ал кейбір адамдарда осындай операциядан соң ауыр жабысқ ақ тардың пайда болуы.

Бұ дан аз ғ ана жылдар бұ рын жабысқ ақ ты ауруды емдеу хирургияның қ орқ ынышты бө лімі саналатын. бұ ғ ан қ арсы қ олданылатын физиотерапия, рентгенотерапия, жабысқ ақ тарды тілу аурудың толық жазылуын ө те сирек беретін. Хирургиялық тә жірибеде Ноблъ (Noble) операциясы пайдалануынан кейін емдеу нә тижесі едә уір жақ сарды. Іш жабысқ ақ тары ішектер байлануының ең негізгі себебі болады. К.С.Симонянның айтуынша ішек байлануының 30-70% іштегі жабысқ ақ тар салдарынан байқ алады.

Ойық жараның тыртық танып жазылуынан асқ азанның деформациялануы — перфорацияланғ ан ойық жараны тіккеннен соң пилорустың тарылуы немесе " қ ұ м сағ ат", " ұ лу" тә різді қ арын деформациясы байқ алады да олар ішек-қ арын жұ мысын бұ зады. Олар операциямен (асқ азан резекциясымен) емделеді.

Созылмалы теріс шең бер (порочный круг) - гастроэнтероанастомоз операциясынан кейін байқ алады. Бұ нда қ абылданылғ ан тағ ам қ арынғ а жалғ анылғ ан ішектің ә келуші иіріміне еніп, ішекті толтырып созады. Ауру тағ ам қ алдығ ын қ ұ сады.

Бұ л асқ ынудың себебі — анастомоздың тарлығ ы, оның қ ысылуы, ішектің ә келгіш иірімінің бұ ралуы, ә кеткіш иірімнің қ ысылуы, бұ ралуы, жасалынғ ан операцияның техникалық кемістігі, гастроэнтероанастомозда ішектің ө те қ ысқ а немесе ө те ұ зын бө лшегін қ олдану.

Теріс шең берде жиі қ ұ сық, жү дen-ару байқ алады. Диагноз рентгенмен тексерумен анық талады. Контраст ішектің ә келуші бө лшегіне жә не ұ лтабар тұ қ ылына жиналады, ал ә кетуші бө лшегінде жоқ.

Созылмалы теріс шең берді операциямен емдеу оң ай. Бұ л ү шін қ осымша энтеро-энтероанастомоз орындалады. Бұ ндай операция ішектің ә келгіш бө лшегінде тағ ам жиналуын жояды. Кейде гастроэнтероанастомоз жойылып қ айталандырып жаң а анастомоз орындалады. Егер теріс шенберге қ оса жазылмағ ан ойық жара байқ алса қ арын резекциясы орындалады.

Қ арын мен ішек арасының жыланкө здері — анастомоздын пептикалы ойық жарасының кө лденең тоқ ішекке пенетрациялануы салдарынан қ арын мен қ ө лденең ішек арасында қ атынас ашылады. Ойық жара ауруының бұ л асқ ынысы ө те ауыр, қ атерлі, науқ асты аз уақ ытта жү детіп олардың ө ліміне ұ шыратады (4, 1%). Қ арынмен кө лденең тоқ ішек арасының жыланкө зінде жиі іш ө ту, дә ретпен қ ұ су, иісі жаман кекірік, тез жү деу, дене қ ұ рғ ауы байқ алады. Ауыздан бояу қ осылғ ан сұ йық ішкізгенде оның аздан соң тоқ ішектен кө рінуі, ал бояуды клизма арқ ылы тік ішекке жібергенде оның қ арында байқ алуы қ арын мен кө лденең тоқ ішек арасында патологиялық қ атынас барлығ ын дә лелдейді. Рентгенде контрастың қ арыннан тікелей тоқ ішекке енгендігі кө рінеді.

Қ осымша кө ріністер: шеміршек астының ауыруы жә не ісінуі. Аштық қ а байланысты дене ісінуі, бет пішінінің ө згеруі, дә ретте қ орытылмағ ан тағ амдар қ алдығ ының табылуы.

Асқ азан – тоқ жә не ащы ішектер арасының жыланкө здері тек операциямен емделеді. Жыланкө зге қ атысатын мү шелер қ оса резекцияланады. Ауыр жү деген ауруларда операцияны екі кезең мен орындайды.

Алғ ашқ ы — бірінші кезенде кө лденең ішек резекциясымен оның жарасы жойылады. Екінші операциямен қ арын резекциясы орындалады.

Ойық жараның қ атерлі ісікке шабуы — негізінде қ арын ойық жарасы қ атерлі ісікке ауысуы мү мкін. Ұ лтабар ішегі ойық жарасының ісікке айналуы кездеспейді. Ішек қ арынғ а жасалғ ан 12 мың операцияда С.С.Юдин бірде-бір ұ лтабар ішегі ойық жарасынан ө скен қ атерлі ісікті кездестірмеген.

Қ арын ойық жарасының қ атерлі ісікке ауысуының кө ріністері — кекірік, қ ұ сық, жасырын қ ан ағ уы, тә бет нашарлығ ы, ә лсіздік, асқ азан сө лі қ ышқ ылының тө мендігі.

Рентгенде — асқ азанның толуының кемістігі.

Ойық жарадан ө скен қ атерлі ісік — операциямен емделеді. Бұ л асқ ынуды азайту ү шін ескірген коллезды ойық жараны ә сіресе жасы қ артайғ ан адамдардың кіші иінінің ойық жараларында кешіктірмей операциямен емдеу қ ажет.

Сонымен, қ арынның операциядан соң ғ ы ауруларының алдын алу ү шін қ ажетті операцияларды сапалы орындау, паллиативті (гастроэнтероанастомоз) операцияларын мү мкіндігінше сирек орындау т.б. жағ дайларғ а кө ң іл бө лу қ ажет.

Резекциядан соң ғ ы синдромдарды емдеу принциптері:

1. Диета - қ антты т.б. тә ттілерді, майларды аз пайдалану, нә урызды тағ амдар пайдалану, тағ амды жатып аз мө лшерден, қ ұ рғ ақ тү рінде қ абылдау.

2. Тағ амның ащы ішекке шапшаң тү суіне кедергілік жасау (новокаин, анестезин, атропин, пипольфен, резерпин, инсулин).

3. Алмастырғ ыш терапия- қ ан қ ұ ю, плазма, нә урызды препараттар, витаминдер, тұ зды қ ышқ ыл, панкреатин, асқ азан шырыны.

4. Психопатологиялық бұ зылыстармен кү ресу.

5. Консервативті емнің шипасыздығ ында- реконструктивті операциялар.