На предоставление путевки в стационарные организации отдыха и оздоровления детей летнего, сезонного и круглогодичного функционирования

В уполномоченный орган по организации оздоровления и отдыха детей муниципального района или городского округа Пермского края

(ФИО заявителя)

(адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон

документ, удостоверяющий личность:

выдан

Прошу предоставить путевку в загородный лагерь отдыха
и оздоровления детей (в санаторно-оздоровительный детский лагерь)

(родственные отношения, ФИО ребенка)

,

.

С порядком предоставления путевки в стационарные организации отдыха
и оздоровления детей летнего, сезонного и круглогодичного функционирования ознакомлен(а).

Среднемесячный доход семьи за последние 12 месяцев составил ______________ рублей, подтверждающие доход семьи документы для расчета среднемесячного дохода семьи прилагаются.

Мне известно, что размер родительской платы в соответствии с пунктами 2.2.2-2.2.4 Порядка предоставления путевок в стационарные организации отдыха и оздоровления детей летнего, сезонного и круглогодичного функционирования составляет________________________ рублей.

На внесение родительской платы, установленной в соответствии
с Порядком предоставлении путевки в стационарные организации отдыха
и оздоровления детей летнего, сезонного и круглогодичного функционирования
в размере _________________ рублей согласен(на).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений
с помощью средств автоматизации или без использования таковых
в целях предоставления ребенку, указанному в настоящем заявлении, услуг
по оздоровлению и отдыху. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления
об отзыве настоящего согласия.

(подпись заявителя)

В соответствии со статьей 9 Закона Пермского края от 05 февраля 2016 г.
№ 602-ПК «Об организации и обеспечении отдыха детей и их оздоровления
в Пермском крае» и Порядком расчета величины среднемесячного дохода семьи для определения размера государственной поддержки на приобретение путевки в организации отдыха детей и их оздоровления размер родительской платы за путевку составляет ____________________ рублей.

Расчет произведен___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(ФИО, должность, дата, подпись специалиста, производившего расчет)

УТВЕРЖДЕН

постановлением
Правительства Пермского края

от №