Анкета суррогатной матери

Ф.И.О: ___________________________

Возраст: __________________________

Серия и номер паспорта: ___________

Серия и номер загран. паспорта: _____

Город проживания: _________________

Контактный телефон: _______________

Е-mail: ____________________________

1. Физические данные

Дата рождения: ____________________

Происхождение: ___________________

Группа крови, резус: ________________

Рост (см): __________________________

Вес (кг): ___________________________

Цвет глаз: _________________________

Натуральный цвет волос: ____________

1. Социальные и персональные вопросы

Семейное положение замужем не замужем
Курение да нет

Употребление алкоголя да нет

Употребление наркотиков и психотропных веществ да нет

Образование среднее среднее-специальное неполное высшее высшее

Специальность: ___________________

Знание иностранных языков да нет (если да, укажите какие) ____________

Где и кем вы работаете в данное время? ___________________

Чем любите заниматься в свободное время? Напишите ниже о всех свои увлечениях.

_______________________

1. Информация относительно донорства ооцитов и суррогатного материнства

Участвовали ли Вы ранее в программах суррогатного материнства или донации ооцитов?
да нет

Напишите в каких именно программах Вы принимали участие? _____________________

Как давно Вы принимали участие в подобной программе в последний раз? ___________

1. История Беременности:

Количество родов: ___________

Девочка Мальчик

Год рождения: ______________ Год рождения: ______________

Вес при рождении: __________ Вес при рождении: __________

Количество абортов: _________

Было ли кесарево сечение да нет

Наличие многоплодных беременностей (двойни, тройни) да нет

Последняя менструация (дата начала и дата окончания): ___________

Количество дней менструального цикла (обычно составляет 28 дней ⁺_{_} 7 дней, считается от 1 дня менструации и до начала следующей): ______________

1. Медицинский вопросник

Перенесенные заболевания

Гонорея да нет

Сифилис да нет

ВИЧ (AIDS) да нет

Гепатит да нет Если да, подчеркните: А В С

Герпес да нет

Диабет да нет

Сердечные болезни да нет Если да, напишите какие: __________

Наличие наследственных заболеваний да нет Если да, напишите какие: __________

Наличие хронических заболеваний да нет Если да, напишите какие: __________

Операционные вмешательства на

Яичниках да нет
Маточных трубах да нет
Матке да нет

Наличие аллергических реакций на какие-либо медикаменты да нет

Если да, напишите какие: __________

1. Вопросы касательно участия в программе

Что Вас подтолкнуло участвовать в программе суррогатного материнства? ____________

Откуда Вы узнали о данной программе? ______________

Вы предпчитаете участвовать в программе в Украине или заграницей? ______________

Желаемая компенсация за рождение ребенка, помесячное содержание: ____________

1. Дополнительная информация

Вы можете указать важную на Ваш взгляд информацию, которую не смогли указать ранее в анкете (рассказать о себе, семье, о Вашей жизненной ситуации; написать обращение к родителям).

_____________________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты ______________

Настоящим я принимаю решение о предоставлении своих персональных данных для обработки (а именно: сбор, накопление, систематизацию, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение). Предоставляя данное согласие, я подтверждаю, что беру на себя ответственность за точность и достоверность моих персональных данных.

Я уведомлена о том, что Украина относится к числу немногих стран, где суррогатное материнство разрешено законом. Правовое регулирование отношений суррогатного материнства совершается отдельными положениями Семейного кодекса Украины, Гражданского кодекса Украины, Правил государственной регистрации актов гражданского состояния в Украине утвержденных Приказом Министерства юстиции Украины № 52/5 от 18.10.2000 года, Приказа Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Порядка применения вспомогательных репродуктивных технологий в Украине» № 787 от 09.09.2013 года и другими нормативными документами.