Ультразвуковое исследование от 7.11.15

Расположение: частично загрудинное

Форма: изменена

Контуры: неровные четкие

Размеры: увеличены

Правая доля: длина 5, 1 см

Толщина 2, 52 см

Ширина 3, 23

Объем 20, 3 см3

Левая доля: длина 3, 9 см

Толщина 1, 39 см

Ширина 1, 54 см

Объем 4, 0 см 3

Общий объем 24, 3 см 3

Эхогенность: гипоэхогенная

Эхоструктура: неоднородная

Особенности: в правой доле локализуется образование состоящий из множества округлых (конгломерат) размерами 21*29*25 мм, объем 7, 4, структура неоднородная с кальцинатами анэхогенными включениями, ЦДК-множественные локусы(выраженное кровообращение)

В левой доле анэхогенные единичные до 5 мм

Заключение: образование правой доле (конгломерат узлов)

Консультация эндокринолога 27.02.16: диффузный зоб 1 ст, узел в правой доле расположен загрудинно, эутиреоз

Окончательный диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больного на ощущение комка в горле при глотании, затруднения дыхания лежа на спине, на головные боли в теменной области; данных пальпаторного исследования щитовидной железы: пальпируется плохо, в правой доле пальпируется узел 2*2, 5 см; развития и течения болезни: считает себя больной с января 2016 года, когда впервые на ультразвуковом обследовании выявили узловой зоб щитовидной железы. Данных биохимического анализа крови: тиреоидные гормоны 1, 9; трийодтиронин 1, 2; тироксин 95, 5. На основании данных ультразвукового исследования щитовидной железы: в правой доле локализуется образование состоящий из множества округлых (конгломерат) размерами 21*29*25 мм, объем 7, 4, структура неоднородная с кальцинатами анэхогенными включениями, ЦДК-множественные локусы(выраженное кровообращение). В левой доле анэхогенные единичные до 5 мм. По данным заключения эндокринолга: диффузный зоб 1 ст, узел в правой доле расположен загрудинно, эутиреоз

Ставлю окончательный диагноз: кистозно-узловой зоб 3 ст (по Николаеву), эутиреоз.

Дифференциальный диагноз.

Кистозно- узловой зоб следет дифференцировать с раком щитовидной железы, аденомой, истинной кистой.

Рак ЩЖ часто протекает под маской узлового эутиреоидного зоба. Клиническими симптомами являются увеличене железы, появление в ней узлов, нарастает плотность и изменяются контуры(бугристая, малоподвижная)., парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие в семье пациента лиц с медуллярным раком ЩЖ. " Узел" болезненный при пальпации, быстрорастущий.
дисфагия). В крови может быть нормальным или умеренно повышенным уровень ТТГ. На УЗИ при рак щитовидной железы выявляются образования с нечеткими контурами, солидной структуры, пониженной эхогенности, иногда выявляется наличие микрокальцинатов в образовании и/или отсутствие/нечеткость капсулы. Подтверждается рак цитологическим исследованием.

Симптомы истинной кисты начинают проявляться при размерах ее 3 и более см: першение в горле, осиплость голоса, боль как признак нагноения кисты, субфебрильная температура, головная боль.Еще один типичный признак разрастающегося узла – повышенное потоотделение, приливы жара, тахикардия, периодические вспышки необоснованной раздражительности, что объясняется избыточным выбросом гормонов в кровоток (тиреотоксикоз).УЗИ при истинной кисте: анэхогенное образование правильной формы с ровными и тонкими стенками и гомогенным содержимым, имеющее капсулу.

Симптомы фолликулярной аденомы: узел имеет округлую форму, четкие контуры, ровные края, эластическую и плотноэластическую консистенцию, смещаемость при глотании, безболезненные при пальпации УЗИ при аденоме выявляет узловые образования округлой формы с четкими контурами, инкапсулированные, гепер-/ изоэхогенность, в узле встречается полость. При радионуклидном сканировании обычно выявляется холодный узел. Уровни Т3, Т4 и ТТГ нормальные.

План лечения: плановое оперативное лечение

Протокол операции

Диагноз: Кистозно-узловой зоб 3 ст по Николаеву

Операция: гемитиреоидэктомия справа

Дата: 01.03.16

Хирурги: Порнюева, Коробейников, Акимов

Анестезиолог: Бахилова Е.И.

Начало операции: 9: 25

Продолжительность 40 мин

Под ЭТА воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки. После пересечения мышц, фасций выделена правая доля щитовидной железы. Правая доля размерами 4*5*5 см, выполнена крупным узлом размерами 4*4 см, в нижнем полюсе киста 1-2, 5 см в диаметре, после перевязки верхней, средней, нижней щитовидной железы выделена правая доля, удалена. Пальпаторно, визуально левая доля, перешеек не изменены. Контроль гемостаза-сухо. Ложе дренировано перчаточным дренажем. Послойно швы на рану. Спирт. Асептическая повязка.

Дневник курации

29.02.16. День поступления

01.03.16. День операции. Жалоб нет. Стул был, диурез в норме. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16 в мин. АД-130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицателен. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с 2х сторон. К оперативному лечению подготовлена.

После операции: жалобы на умеренные боли в послеоперационной ране ЦРШ 5б. Голос сохранен. Диурез в норме. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и склеры физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 в мин. АД 120/80 мм рт ст.ЧДД 16 в мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптом сотрясения отрицательный с 2х сторон. Повязки умеренно промокли геморрагическим отделяемым.

02.03.16. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. ЦРШ-5 баллов. Стул был, диурез в норме. Голос сохранен.Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в мин. Тоны сердца ритмичные. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 70 уд. в мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с 2х сторон, отеков нет. Повязка умеренно промокла сукровичным отделяемым, дренажи подтянуты, перевязка. Рана без признаков воспаления.

03.03.16. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. ЦРШ 4-5 баллов. Стул, диурез в норме. Голос не изменен. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание проводится во все отделы, ЧДД- 16 в мин., АД-130/90 мм рт ст, пульс 70 в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Рана без признаков воспаления. Повязка сухая. Дренажи удалены.

04.03.16. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, ЦРШ 4 балла. Стул, диурез в норме. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД- 17 в мин., АД-130/80 мм рт ст, пульс 74 в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Рана без признаков воспаления. Повязка сухая. Перевязка.

05.03.16. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, ЦРШ 3- 4 балла. Голос в норме.Стул, диурез в норме. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД- 17 в мин., АД-130/80 мм рт ст, пульс 72 в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Рана без признаков воспаления. Повязка сухая. Перевязка.

06.03.16 Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, ЦРШ 3 балла. Стул, диурез в норме, газы отходят. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, кожные покровы и склеры физиологической окраски. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД- 16 в мин., АД-120/80 мм рт ст, пульс 72 в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Рана без признаков воспаления. Повязка сухая. Перевязка.

07.03.16. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны, ЦРШ 2 балла. Стул, диурез в норме. Голос сохранен. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД- 17 в мин., АД-130/90 мм рт ст, пульс 74 в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Рана без признаков воспаления. Повязка сухая.Перевязка.

08.03.16. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны при движении, ЦРШ 0-1 балла. Стул, диурез в норме, газы отходят. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, кожные покровы и склеры физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 16 в мин., АД-130/80 мм рт ст, пульс 76 в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Симптом сотрясения отрицательный с 2х сторон. Рана без признаков воспаления. Повязка сухая. Перевязка.

09.03.16. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны, ЦРШ 1 балл. Стул, диурез в норме, газы отходят. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 16 в мин., АД-140/80 мм рт ст, пульс 70 уд. в мин. Язык влажный Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Симптом сотрясения отрицательный с 2х сторон. Отеков нет. Рана без признаков воспаления. Рана заживает per primo. Перевязка.

10.03.16. Жалоб нет. ЦРШ 0 баллов. Голос в норме. Стул, диурез в норме, газы отходят. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, кожные покровы и склеры физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 17 в мин., АД-130/90 мм рт ст, пульс 72 уд в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Симптом сотрясения отрицательный с 2х сторон. Отеков нет. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты. Выписывается в удовлетворительном состоянии на долечивание по месту медицинского обслуживания.

Эпикриз

Пациентка Зубарева Л.А. находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении 1 РКБ с 29.02.16 по 10.03.16. с диагнозом: кистозно-узловой зоб 3 ст по Николаеву, эутиреоз. 01.03.16. бала проведена операция гемитиреодэктомия справа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписывается в удовлетворительном состоянии на долечивание по месту медицинского обслуживания. Рекомендовано: наблюдение, лечение эндокринолога, хирурга по месту медицинского обслуживания; контроль ТТГ, св Т4 через 2 месяца; узнать результаты гистологии через 10 дней.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни благоприятный, но есть угроза появленияновых узлов и их малигнизации.

Прогноз в отношении трудоспособности – благоприятный, после выздоровления больной сможет вернуться к активной жизни

.