Салыстырмалы диагностикасы. Аса клиникалық маңызды болып саналатын ҚД-2 мен ҚД-1 салыстырмалы диагностикасының қағидалары 7.5 бөлімде

Аса клиникалық маң ызды болып саналатын Қ Д-2 мен Қ Д-1 салыстырмалы диагностикасының қ ағ идалары 7.5 бө лімде берілген (7.6 кесте).

Жоғ арыда кө рсетілгендей, бұ л қ ағ идалар клиникалық кө рініс мә ліметтеріне негізделеді. Қ Д типін анық тауда қ иындық тар туындаса немесе Қ Д сирек тү ріне кү мә нданғ анда, тұ қ ым қ уалаушы синдромдар шең берінде де, басты тә жірибелік сұ рақ науқ астың инсулинотерапияғ а мұ қ таждығ ын анық тау болып табылады.

Емі

Қ Д-2-нің емдеудің басты қ ұ рамдас бө лігі диетотерапия, физикалық белсенділікті арттыру, қ ант дең гейін тө мендетуші терапия, Қ Д кеш асқ ынуларының алдын алу жә не емдеу болып табылады. Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан науқ астардың кө бі семіздіктен зардап шегетіндіктен, емдә м дене массасын тө мендетуге (гипокалориялық) жә не ең алдымен макроангиопатиялар (атеросклероздың) секілді кеш асқ ынулардың алдын алуғ а бағ ытталуы тиіс.

Гипокалориялық емдә м дене массасы артық (ИМТ 25–29 кг/м2) немесе семіздік кө рініс берген барлық науқ астарғ а тағ айындалады (ИМТ 30 кг/м2). Кө п жағ дайларда тә уліктік тағ ам калоражын ә йелдер ү шін 1000–1200 ккал-ғ а, ал ер адамдар ү шін 1200–1600 ккал-ғ а тө мендетіледі. Қ Д-2 басты тағ ам компоненттерінің арақ атынасы Қ Д-1-дей болады (кө мірсулар — 65 %, ақ уыздар 10–35 %, майлар 25–35 %). Алкогольді қ абылдауды шектеу қ ажет, себебі ол қ осымша калория кө зі болып табылады. Сульфонильмочевина жә не инсулин препараттарымен емделу барысында алкогольді қ абылдау гипогликемияның дамуын кү шейтеді (7.7.3 бө лімді қ араң ыз).

Физикалық жү ктемені арттыру жеке науқ астардың жалпы жағ дайына қ арай анық талады. Алғ ашында орташа ұ зақ тық тағ ы, орта қ арқ ынды 30–45 минуттан тә улігіне 3–5 рет (шамамен аптасына 150 минут) аэробты жү ктеме тағ айындалады (жаяу жү ру, жү зу). Кейін біртіндеп физикалық жү ктемені арттыру керек, бұ л дене массасының тө мендеуіне жә не қ алыптасуына септігін тигізеді. Сонымен қ атар, физикалық жү ктеме инсулинрезистенттілікті тө мендетеді, гипогликемиялық ә сер кө рсетеді. Қ ант дең гейін тө мендететін дә рілерді тағ айындамай диетотерапия жә не физикалық жү ктемені ұ штастыру науқ астардың 5%-да Қ Д компенсациясына қ ол жеткізуге мү мкіндік береді (7.3 кесте).

Қ Д-2 кезінде қ олданылатын қ ант дең гейін тө мендететін дә рілер тө рт топқ а жіктеледі:

I. Инсулинрезистенттіліктің тө мендеуіне ық пал ететін (сенситайзерлер) дә рілер. Бұ л топқ а метформин жә не тиазолидиндион жатады. Метформин қ азіргі таң да бигуанидтер тобынан қ олданылатын жалғ ыз дә рілік зат болып табылады. Оның басты ә сер ету механизмдері тө менде кө рсетілген:

1. Ашқ арынғ а гликемия дең гейінің тө мендеуіне ә келетін бауырдағ ы глюконеогенездің тежелуі (бауырмен глюкоза ө ндірілуінің тө мендеуі).

2. Инсулинрезистенттіліктің тө мендеуі (шеткі тіндермен, ә сіресе бұ лшық еттермен глюкозаның іске асырылуын (утилизациясын) жоғ арылатады).

3. Анаэробты гликолиздің белсенуі жә не аш ішекте глюкоза сің ірілуінің тө мендеуі.

Метформин семіздік пен ашқ арынғ а гипергликемия кө рініс берген Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан науқ астарда қ ант дең гейін тө мендету мақ сатында қ олданылатын бірінші кезектегі таң дау дә рісі болып табылады. Бастапқ ы мө лшері 500 мг, науқ ас тү нде немесе кешкі аста қ абылдайды. Кейін мө лшері біртіндеп 2–3 граммғ а дейін жоғ арылатып, 2–3 рет бө ліп қ абылдайды. Жиі жағ ымсыз ә сері ретінде диспепсиялық кө ріністер (диарея) кездеседі, бірақ дә ріні 1–2 апта қ абылдағ аннан кейін ө здігінен ө теді. Метформин инсулин синтезіне ынталандырушы ә сер етпейтіндіктен, осы дә рімен монотерапия кезінде гипогликемия дамымайды (яғ ни, гипогликемиялық емес, антигипергликемиялық ә сер кө рсетеді). Метформинді қ абылдауғ а қ арсы кө рсеткіштер: жү ктілік, ауыр жү рек, бауыр, бү йрек жә не басқ а ағ залардың жеткіліксіздігі, сонымен қ атар басқ а генезді гипоксиялық жағ дайлар. Жоғ арыда кө рсетілген қ арсы кө рсеткіштерді есептемегенде, метформинді тағ айындау нә тижесінде анаэробты гликолиздің едә уір кү шеюінен лактатацидоз секілді сирек асқ ыну дамуы мү мкін.

Тиазолидиндиондар (пиоглитазон, розиглитазон) пероксис пролифераторімен (PPAR-γ) белсенетін γ -рецепторларының агонисті болып табылады. Тиазолидиндиондар бұ лшық ет жә не май тіндерінде глюкоза мен липидтер метаболизмін белсендіреді, нә тижесінде эндогенді инсулин белсенділігі жоғ арылап, инсулинрезистенттілікті жояды (инсулин сенситайзерлері). Пиоглитазонның тә уліктік мө лшері 15–30 мг/тә у, ал розиглитазонның тә уліктік мө лшері — 4–8 мг (1–2 рет қ абылдауғ а).

Тиазолидиндиондарды метформинмен бірге тағ айындау аса нә тижелі. Тиазолидиндиондарды тағ айындауғ а қ арсы кө рсеткіш бауырлық трансаминазалардың артуы (2, 5 есе жә не одан артық) болып табылады. Гепатотоксикалық кері ә серінен басқ а, тиазолидиндиондар ағ зада сұ йық тық тың жиналуына, ісінулерге ә келеді, бұ л белгілер жиі дә ріні инсулинмен бірге тағ айындағ анда дамиды.

II. β -жасушаларғ а ә сер ететін жә не инсулин секрекциясын кү шейтетін дә рілік заттар. Бұ л топқ а тағ ам қ абылдаудан кейін гликемия дең гейін қ алыптастыру мақ сатында қ олданылатын сульфонилмочевина жә не глинид дә рілері жатады (гликемияның прандиальды реттеушілері). Сульфонилмочевина дә рілерінің (СМД) басты нысанасы- панкреатикалық аралшық тардағ ы β -жасушалар. СМД β -жасушалардың мембранасында сә йкес спецификалық рецепторлармен байланысады. Бұ л АТФ-тә уелді калий каналдарының жабылуына жә не жасуша мембранасының деполяризациясына ә келді, бұ л кальций каналдарының ашылуына ық пал етеді. Β -жасушасы ішіне кальцийдің енуі, олардың дегрануляциясына жә не қ анғ а инсулиннің шығ уына ә келеді. Клиникалық тә жірибеде кө птеген СМД қ олданылады, олар бір-бірінен тек қ ант дең гейін тү сіруші ә серінің ұ зақ тығ ы мен ә серлігі бойынша ғ ана ерекшеленеді (7.9 кесте).

7.9 кесте. Сульфонилмочевина дә рілері

СМД басты жә не жиі жағ ымсыз ә сері гипогликемия болып табылады (7.7.3 бө лімді қ араң ыз). Ол препарат мө лшерін артық қ абылдағ анда, оның кумуляциясында (бү йрек жеткіліксіздігі), емдә мді немесе қ абылдау тә ртібін сақ тамағ анда (ү лкен физикалық жү ктеме алдында СМД мө лшері тө мендетілмесе немесе кө мірсулар қ абылданбаса) кө рінеді.

Глинидтер тобына (гликемияның прандиальды реттеушілері) репаглинид (бензой қ ышқ ылының туындысы; тә уліктік мө лшері 0, 5–16 мг/тә у) жә не натеглинид (D-фенилаланин туындысы; тә уліктік мө лшері 180–540 мг/тә у) жатады. Дә рілерді қ абылдағ аннан кейін олар жылдам жә не қ айтымды β -жасушаларындағ ы сульфонилмочевина рецепторларымен байланысады, нә тижесінде қ ысқ а уақ ытқ а инсулин дең гейі жоғ арылап, инсулин секрециясының бірінші фазасына ұ қ сас болады. Дә рілер негізгі тағ ам қ абылдау алдында 10–20 минут бұ рын, ә детте тә улігіне 3 рет тағ айындалады.

III. Аш ішекте глюкоза сің ірілуін тө мендететін дә рілер.

Бұ л топқ а акарбоза мен гуар смоласы жатады. Акарбозаның ә сер ету мезанизмі аш ішекте α -гликозидазанының қ айтымды тосқ ауылдануына негізделеді, нә тижесінде кө мірсулардың ә рі қ арай ыдарау жә не сің ірілу ү рдістері тежеледі, бауырғ а глюкозаның резорбциялану жылдамдығ ы мен оның тү суі, постпрандиальді гликемия дең гейі тө мендейді. Акарбозаның бастапқ ы мө лшері 50 мг тә улігіне 3 рет, кейін мө лшері 100 мг тә улігіне 3 ретке дейін жоғ арылатылады; дә рі міндетті тү рде тағ ам алдында немесе тағ ам қ абылдау барысында қ абылданады. Акарбозаның басты жағ ымсыз ә серіне ішектік диспепсия (диарея, метеризм) жатады, бұ л сің ірілмеген кө мірсулардың тоқ ішекке тү суімен тү сіндіріледі. Акарбозаның қ ант дең гейін тү сіретін ә сері шамалы ғ ана (7.10 кесте).

Клиникалық тә жірибеде таблетка тү ріндегі қ андағ ы қ ант дең гейін тү сіретін препараттар жиі басқ а да инсулиндермен қ осарланып тағ айындалады, себебі науқ астардың басым кө пшілігінде ашқ арынғ а жә не постпрандиальді гипергликемия анық талады. Қ азіргі таң да дә рілердің бір таблеткада қ осылып, белгіленген комбинациялары бар. Жиі бір таблеткада метформинді ә ртү рлі СМД-мен, сонымен қ атар метформинді тиазолидиндиондармен біріктіреді.

7.10 кесте. Таблетка тү ріндегі қ анда қ ант дең гейін тө мендететін дә рі дә рмектердің ә сер ету механизмі мен потенциалды ә серлігі

IV. Инсулин жә не инсулиннің туындылары

Белгілі бір кезең де Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан науқ астардың 30–40%-ы инсулин дә рілік заттарын қ абылдай бастайды. Қ Д-2 кезінде инсулиндік терапияғ а кө рсеткіштер 7.4 бө лімде кө рсетілген. Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан науқ астарды инсулиндік терапияғ а кө шірудің жиі варианты ә сері ұ зартылғ ан инсулинді (БХП инсулині, гларгин немесе детемир) таблетка тү ріндегі қ ант дең гейін тө мендететін дә рілермен қ атар тағ айындау болып табылады. Ашқ арындағ ы гликемия дең гейін метформинмен реттей алмағ ан жағ дайда немесе соң ғ ысына қ арсы кө рсеткіш болғ анда, науқ асқ а кешке (тү нде) инсулин егуі тағ айындалады. Таблетка тү ріндегі дә рілермен ашқ арынғ а немесе постпрандиальды гликемияны реттеуге мү мкіндік тумаса, науқ ас моноинсулинотерапияғ а кө шіріледі. Ә детте, Қ Д-2 кезінде инсулиндік терапия «дә стү рлі схема» бойынша жү ргізіледі, яғ ни ұ зартылғ ан немесе қ ысқ а ә серлі инсулиннің бекітілген мө лшерін тағ айындау. Бұ л кезде бір флаконда қ ысқ а (ультрақ ысқ а) немесе ұ зақ ә серлі инсулині бар стандартты инсулин қ оспаларын қ олданғ ан ың ғ айлы. Дә стү рлі инсулиндік терапия Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан егде жастағ ы науқ астарғ а тағ айындалады, себебі мұ ндай науқ астар инсулин мө лшерін ө збетінше реттеп ө згерте алмайды. Сонымен қ атар, басты мақ саты қ алыпты, яғ ни қ алыпты гликемияғ а жақ ын дең гейде кө мірсу алмасуының компенсациясын қ амтамасыз етуге негізделген қ арқ ынды инсулиндік терапия гипогликемияның даму қ аупін арттырады.

Егер жас науқ астарда жең іл гипогликемия аса қ ауіпті болмаса, гипогликемияны анық тайтын табалдырық тың тө мендеуі байқ алғ ан егде науқ астарда ол жү рек-қ антамыр жү йесі жағ ынан жағ ымсыз асқ ынуларды тудыру мү мкін. Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан жас науқ астарғ а, сонымен қ атар сә тті оқ ытуғ а болатын науқ астарғ а инсулинотерапияның қ арқ ынды варинатын тағ айындауғ а болады.