Типология «отказов» человека как звена эрратической системы и пути их преодоления

Типология причин ошибочных действий человека — субъекта труда («отказов» человека как звена эрратической системы), а также пути преодоления (и предупреждения) таких казусов отражены в табл. 32, 33, разработанных Е. А. Климовым по заданию одной из комиссий Академии наук СССР в 80-е гг., но опубликованных ранее. Как нам представляется, содержащийся в них материал не утратил своей актуальности и может быть полезен психологам XXI в.

Вопросы и задания

1. Чем отличаются несчастные случаи и аварии от преступных дея-
ний?

2. Как понимал К. Марбе роль личного фактора в травматизме? В чем
суть теста горошин?

3. Что означает для современного психолога термин «человеческий
фактор» в происшествиях?

4. Какими методами исследуют психологи несчастные случаи и ава-
рии?

5. Каковы пути преодоления отказов по вине персонала в эргатиче-
ских системах?

6. Что такое «классы профессионального риска» отраслей экономики,
на каком основании предприятие и отрасль экономики относят к соот-
ветствующему классу риска?

7. Каковы правовые гарантии жизни и здоровья человека в профессио-
нальном труде в современной России?

8. Каковы принципы концепции безопасности Д. Петерсона?

9. Проанализируйте представленные ниже описания несчастных слу-
чаев и аварий и укажите для каждой из ситуаций предполагаемые виды
отказов человека — причины этих происшествий, связанные с действи
ями человека, используя обозначения «отказов», приведенные в табл. 31.
Отметьте также пути профилактики подобных происшествий для каж-
дой ситуации (см. табл. 32).

Ситуация 1. Стоя на лестнице, электромонтер приступил к замене электропроводки в распределительной коробке, не убедившись в отсутствии напряжения (он был уверен, что она была обесточена более месяца назад). Электромонтер попал под напряжение и, резко отстранившись, упал с лестницы и получил травму ноги (Лопатина Н.Н., 2003).

Ситуация 2. Убрав с капота автосамосвала БелАЗ снег, мешавший работе, автослесарь решил не спускаться по трапу-подножке, а спрыгнуть (высота кабины более 2 м). В результате он получил перелом нижней конечности (Лопатина Н.Н., 2003).

LO

О

о

Таблица 32. Общее представление об основных видах «отказов» человека как звена эрратической системы

Окончание табл. 32

Ситуация 3. С установкой на морских судах радаров тем не менее столкновения судов в море не прекратились. Так, из 360 случаев столкновений судов в Северном море в 250 на судах имелись радары. Наиболее частые ошибки судоводителей, приводившие к столкновениям судов:

а) неправильная оценка курса встречного судна;

б) чрезмерная скорость судна;

в) непонимание или полное пренебрежение сигналами, установлен
ными при плавании в тумане;

г) замедленная отдача команды об остановке двигателя;

д) выполнение маневров, исходя из данных, неправильно снятых с
экрана радара (Эйдельман Д.Я., 1968, с. 100).

Ситуация 4. Подводная лодка шла намеченным курсом как надводное судно. У судового повара подгорели котлеты, и он открыл иллюминатор, чтобы проветрить помещение свежим морским ветерком. В это время капитан лодки отдал приказ о погружении, но повар не обратил внимания на сигнализацию. В результате подлодка потерпела аварию (Эйдельман Д.Я., 1968).

Ситуация 5. Академик Валерий Алексеевич Легасов (1936—1988), выдающийся ученый в области физической химии и химической технологии (член Правительственной комиссии по ликвидации аварии на ЧАЭС), сообщал следующее о причинах аварии на Чернобыльской атомной электростанции 26 апреля 1986 г.: «Персонал станции стремился любой ценой провести порученные ему испытания турбоагрегата. Суть испытания заключалась в измерении времени, в течение которого турбина, на которую перестал подаваться пар, вращаясь по инерции, способна поддерживать в генераторе электрические параметры, необходимые для обеспечения собственных нужд реактора. Испытания эти должны были проходить по такой примерно схеме: постепенное снижение мощности реактора (при ее уменьшении примерно до четверти номинальной реактор должен быть остановлен, а оставшийся пар перепущен по коммуникациям мимо турбины), прекращение подачи пара на турбину и, наконец, элетротехнические измерения. В процессе снижения мощности операторы «упустили» заданную программой величину, с которой следовало начать испытания, мощность реактора упала почти до нуля. В этом случае реактор должен быть остановлен и стоять примерно сутки, пока не распадутся короткоживущие изотопы, активно поглощающие нейтроны, так называемые «нейтронные яды». Но поскольку утром 26 апреля реактор по графику останавливался на планово-предупредительный ремонт, а после месячного ремонта он мог до остановки работать еще год или более, то испытания практически сорвались. Вот тут-то, видимо, и сыграло роль стремление выполнить задачу любой ценой. Отказавшись от остановки реактора, стали повышать его мощность: подняли один за другим управляющие стержни, поглощающие нейтроны. Из-за того что в реакторе еще были нераспавшиеся нейтронные яды, подъем стержней оказался не очень эффективен — мощность росла медленно. Еле-еле удалось стабилизировать ее на уровне 200 МВт, но какой ценой! Ценой нарушения строжайшего запрета работать на реакторе без разрешения главного инженера, если в активной зоне остается менее 30

стержней. Если же в зоне останется всего 15 стержней, то и главный инженер не в праве разрешать работу — реактор должен быть немедленно остановлен. В ту злополучную ночь в зоне оказалось менее 8 стержней, но операторы продолжали свой эксперимент... Эти манипуляции и ряд других обстоятельств сделали работу реактора неустойчивой. На этот случай в системе управления есть несколько защитных барьеров, сигналы с которых автоматически останавливают реактор. Персонал отключил все эти защитные барьеры опять же во имя выполнения задачи любой ценой. Затем совершили еще одну ошибку, из-за чего и начался самопроизвольный рост мощности в условиях неуправляемой беззащитной активной зоны. Последняя барьерная линия — аварийная защита, вводимая простым нажатием кнопки, — в этих условиях не успела остановить возросшую в 13 раз за 1 секунду мощность реактора, ибо конструкция этой защиты не обладала быстродействием, нужным в столь невероятных условиях. Дальнейшее известно: разогрев материалов зоны до очень высоких температур, мгновенное мощное парообразование, вскрывшее герметичную активную зону с инертной атмосферой, химические процессы раскаленных металлов и графита с парами воды и с кислородом попавшего в реактор воздуха, разрушение здания и вынос части топлива и накопленных радиоактивных осколков за пределы блока и станции» (Легасов В.А., 1996, с. 131).

Как отмечал В. А. Легасов, операторы считали для себя завершение эксперимента делом чести, но план проведения эксперимента был составлен очень некачественно, недетально и не санкционирован теми специалистами, которыми должен быть санкционирован. В сейфе Легасова хранилась запись телефонных переговоров операторов накануне аварии. Один оператор звонил другому и спрашивал: «Тут в программе написано, что нужно делать, а потом зачеркнуто многое, как же мне быть?» Второй собеседник немножко подумал и говорит: «А ты действуй по зачеркнутому» (Легасов В. А., 1996, с. 87). На ЧАЭС присутствовали представители Госатомэнергонадзора, но они были не в курсе проводимого эксперимента. Легасов отмечает, что в стране существовало множество научных лабораторий, институтов, ведомств, имевших отношение к атомной энергетике, и все они без должной координации имели доступ к работающим АЭС и проводили свои исследования в условиях, когда отсутствовала система должного отбора и подготовки оперативного персонала атомных станций. Кроме того, отмечался низкий уровень организации строительных работ, работ по введению новых сложных технологий.

Ситуация 6. На строительстве Кольской атомной станции при монтировании главного трубопровода сварщики вместо того, чтобы правильно осуществить сварку, по сварному шву заложили просто электрод, слегка приварив его сверху. Могла произойти страшная авария, разрыв большого трубопровода с потерей теплоносителя и расплавлением активной зоны и пр.... но благодаря внимательности и бдительности операторов вовремя был обнаружен свищ сварного шва. При разборе этой предаварийной ситуации все документы оказались в порядке, имелись подпись сварщика о качественно выполненной работе, подпись гамма-

чсфектоскописта... И все это было сделано во имя производительности груда (Легасов В. А., 1996, с. 78).

Ситуация 7. Опытный инженер одной из атомных электростанций СССР рассказал В.А.Легасову эпизод, свидетельствующий об отсутствии должного порядка в организации технологического процесса на одной из АЭС: «Дежурный на смену приходил и заранее заполнял все показатели в журнале, заранее выводил все параметры еще до завершения смены, а потом до конца смены ничего практически не делал, иногда только старший инженер управления реактором поднимался со своего места, чтобы провести некоторые операции. Никакого внимания к состоянию приборов, никакого внимания к состоянию оборудования до планово-предупредительных ремонтов. Директор станции... прямо говорил: «А что вы беспокоитесь? Да, атомный реактор — это самовар, это гораздо проще, чем тепловая станция, у нас опытный персонал и никогда ничего не случится...» Это было незадолго до аварии на ЧАЭС» (Легасов В.А., 1996, с. 86).