Результаты и обсуждение

Анализ наблюдений за беременными первой когорты показал, что ВТЭО возникли в среднем при сроке беременности 28, 7±4, 9 нед. Средний возраст беременных составил 32, 4±3, 5 года. Более чем у 50% (26) женщин выявлен осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Две и более беременностей, закончившихся родами, в анамнезе были у 14 пациенток. Аборт в анамнезе отмечен у 20 (43%) женщин. У всех женщин выявлены те или иные сопутствующие заболевания (рис. 1). ИМТ более 25 кг/ см² обнаружен у 26 (56, 5%) больных.

Рис. 1. Выявленная сопутствующая патология у беременных женщин с венозными тромботическими осложнениями.

При проведении ультразвукового исследования венозной системы поражение глубоких вен отмечено у 14 пациенток, в том числе у 10 был поражен подколенно-берцовый сегмент венозной системы, у 4 — подвздошно-бедренный. Во всех случаях тромбоз глубоких вен носил окклюзивный характер, признаков флотации не обнаруживали.

У 26 женщин выявлены признаки тромботического поражения поверхностной венозной системы нижних конечностей, у 21 — признаки варикотромбофлебита, у 2 обнаружен флотирующий тромб в сафенофеморальном соустье, что потребовало экстренного оперативного пособия. У 6 беременных выявлено сочетанное поражение глубокой и поверхностной венозной систем (рис. 2). 5 беременных женщин оперированы по поводу восходящего тромбофлебита в бассейне большой подкожной вены.

Рис. 2. Локализация венозных тромбозов у беременных женщин.

Судьбу беременных первой когорты до родов и в течение 3 мес послеродового периода удалось проследить во всех случаях. Естественное родоразрешение произошло у 19 (41, 4%) женщин, оперативное родоразрешение было произведено в 27 (58, 6%) наблюдениях, при этом показанием к оперативному родоразрешению стал факт перенесенного венозного тромбоза. Эпизодов тромбоэмболии легочной артерии не было ни в одном случае.

Во второй когорте средний срок беременности при первичном обращении к флебологу составил 7, 4±1, 4 нед и совпадал с постановкой на учет по ведению беременности. Организационная модель оказания специализированной консультативной помощи беременным, предложенная нами, предусматривает обязательное посещение флеболога при постановке на учет по беременности наряду с консультативными осмотрами других специалистов (терапевта, окулиста, стоматолога, ЛОР и др.).

Средний возраст беременных второй когорты составил 30, 2±2, 8 года. Во время первичного осмотра выявлена следующая сопутствующая патология: артриты — у 12, плоскостопие — у 96, лимфедема — у 23, ожирение с ИМТ более 25 кг/м² — у 58, геморроидальная болезнь — у 49, хронические колиты — у 18.

У 2 беременных был подтвержден антифосфолипидный синдром, что потребовало помимо стандартного назначения компрессионного профилактического трикотажа дополнительного назначения антикоагулянтной терапии (эноксапарин 0, 4 мл 1 раз в сутки) на весь срок беременности.

Отсутствие признаков ХЗВ и связанных с ними явлений ХВН при первичном осмотре зафиксировали только у 32 (21%) беременных.

У 117 беременных с ХЗВ первая беременность была у 28 женщин, вторая — у 39. Две беременности и более в анамнезе имелись у 50 женщин. У 6 беременных при ультразвуковом исследовании выявлена посттромботическая болезнь, из них 2 беременные имели открытые венозные трофические язвы голени. У 111 беременных обнаружены признаки варикозной болезни нижних конечностей. По степени выраженности клинических проявлений эти беременные распределялись следующим образом (в соответствии с классификацией CEAP): С1 (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) — у 69 (62, 2%), С2 (варикозные вены) — у 26 (23, 4%), С3 (венозный отек) — у 12 (10, 8%), С4 (изменения кожи голени) — у 4 (3, 6%). Контрольные осмотры флеболога проводили каждый триместр беременности, кроме этого выполняли ультразвуковое ангио-сканирование, анализы крови и коагулограмму. Во время этих визитов, при наличии ХВН, особое внимание уделялось определению признаков ее прогрессирования, появлению новых несостоятельных венозных сегментов, протяженности патологического тока венозной крови.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев ухудшения состояния венозной гемодинамики не произошло. Увеличение протяженности патологического рефлюкса наблюдалось у 4 (2, 7%) беременных, появление относительной несостоятельности клапанов глубоких вен — у 12 (8%). Прогрессирование варикозной трансформации поверхностных вен выявлено у 26 (17, 4%) беременных. У 22 беременных имело место появление новообразованных ретикулярных вен и телеангиэктазов, увеличение в объеме предсуществующих измененных внутрикожных сосудов. У 4 (2, 7%) женщин было отмечено появление вульварных вариксов и варикозной трансформации вен наружных половых органов в бассейне наружной срамной вены. Трофические изменения кожи голеней не имели тенденции к прогрессированию, более того, длительно существующие трофические язвы венозной этиологии эпителизировались спустя 8 нед регулярного ношения трикотажа 2-го класса компрессии.

Назначаемый с III триместра беременности диосмин показал прекрасную переносимость и безопасность при приеме беременными, что подтверждается данными многочисленных исследований [6, 7]. Среди беременных, находившихся под нашим наблюдением, ни в одном случае не требовалось отмены препарата, связанной с наличием побочных эффектов или развитием аллергических реакций.

Последний контрольный осмотр проводили в срок 37—38 нед беременности, когда совместно с акушером-гинекологом решали вопрос о выборе метода родоразрешения. Противопоказаний к естественному родоразрешению, связанных с венозной патологией, не было выявлено ни у одной женщины второй когорты. Тем не менее оперативное родоразрешение было предпринято у 12 женщин, что обусловливалось особенностями течения беременности, предлежания плаценты и другими факторами, не связанными с патологией венозной системы.

Основным результатом внедрения предложенного комплекса ведения беременности явилось предотвращение развития ВТЭО, которые не были выявлены ни в одном случае ни во время беременности, ни в послеродовом периоде.

Даже при наличии дополнительных факторов риска развития тромботических осложнений и прогрессирования ХВН назначение простых, доступных и безопасных средств: компрессионного трикотажа и флеботоников позволяет устранить явления венозного застоя ХВН и предотвращать ВТЭО во время беременности.

В связи с этим не может не обращать на себя внимание тот факт, что даже при наличии общеизвестных факторов риска, часто не предпринимается никаких профилактических мер, что приводит к развитию тромбофлебитов у беременных женщин. Так, у беременных, вошедших в первую когорту нашего исследования, даже при наличии явных предрасполагающих факторов к развитию тромботических осложнений, никаких действий, направленных на их предотвращение, не предпринималось, что служит аргументом для включения в протоколы ведения беременности консультативного наблюдения врача-флеболога.