Декомпенсация умственной отсталости удетей и подростков

У умственно отсталых детей и подростков в связи с неблагоприятными условиями жизни или вследствие других причин могут возникнуть изменения основных психических проявлений и появиться новая симптоматика, т. е. развиться декомпенсация. Катамнестические исследования показали, что социальное приспособление умственно отсталых лиц прямо не отражает развитие их интеллектуальных возможностей, поскольку оно во многом зависит от их семейного благополучия, успешности и своевременности начала обучения в школе, а также от их характерологических особенностей. Немалую роль, кроме того, играют такие дополнительные вредности, как тяжелые заболевания, травмы головного мозга, психогенные факторы или бурно протекающие переходные фазы развития (Сухарева Г. Е., 1970).

Одни исследователи не находят у детей с психическим недоразвитием параллелизма между школьной успеваемостью и их дальнейшей социальной адаптацией. Предполагается, что большее значение имеет позднее начало обучения (Cavagna С, 1949). Другие устанавливают прямую связь между школьными успехами у изучавшихся умственно отсталых учеников и приобретением ими культурных навыков и усвоением норм поведения (Blumenfeld С, Hodoroaba M., 1971).

Изучавшие развитие аномальных детей М. С. Певзнер и В. И. Лубовский (1963) обнаружили, что возбудимые олигофрены в процессе обучения наряду с грубым недоразвитием познавательной деятельности проявляют резкие изменения поведения и снижение работоспособности. У детей-олигофренов тормозного варианта под влиянием учебных нагрузок отмечаются вялость и резкая заторможенность.

Основная симптоматика у детей с умственной отсталостью в достаточной мере изменчива. На нее могут повлиять возрастные изменения, особенности полового созревания, темперамент, своеобразие эмоционально-волевой сферы, а также и экзогенные факторы. К числу последних относятся неблагоприятный семейный климат (распад семьи, скандалы между родственниками, частичная или полная депривация) и неприятие коллектива, переживания, связанные с невозможностью овладения школьной программой и другими моральными потрясениями. При особенной выраженности этих вредностей или при их сочетании между собой наряду с изменением основной симптоматики развиваются и новые психопатологические проявления. В первую очередь это симптомы невротического спектра.

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ, ЗАВИСЯЩАЯ ОТ ЭТИОЛОГИИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

У лиц с разными клиническими формами умственной отсталости интеллектуальные изменения происходят не одинаково. Установлено, что степень социальной адаптации лиц с умственной отсталостью зависит не только от выраженности интеллектуальных нарушений, но и от всех особенностей клинических проявлений у них. Все это, вместе взятое, указывает на то, что положительная динамика хотя и преобладает в подавляющем большинстве случаев умственной отсталости, но все же не является правилом каждой ее формы. В одних случаях характерологические особенности мешают этому положительному развитию психики в силу затрудняющих адаптацию особенностей характера, в других — в силу особой хрупкости компенсации дефекта они подвержены легко возникающим состояниям декомпенсации вплоть до возникновения неврозов и даже психозов (Мнухин С. С., Исаев Д. Н., 1965).

Проследив за судьбой учеников вспомогательной школы в течение около 20 лет, мы (Исаев Д. Н., 1971) выявили, что школьная адаптация детей с астенической формой умственной отсталости оставляет желать лучшего. Более половины усваивают программу вспомогательной школы недостаточно удовлетворительно. Две трети подростков занимаются по индивидуальной программе, не осваивают один или несколько учебных предметов, остаются на повторное обучение. Они не способны приобрести необходимых по программе трудовых навыков, плохо овладевают письмом, математическими операциями. Учебная нагрузка приводит к психическому и физическому истощению, возникновению легкой утомляемости, нарушает и без того их слабую организованность. Молодые умственно отсталые люди пытаются работать на производстве слесарями, столярами, сапожниками, обойщиками. У части из них это не получается, они становятся разнорабочими или вовсе бросают работу. Дезадаптация свыше 2% из них приводит к эмоциональной неустойчивости, плохой работоспособности, моторной неловкости такой степени, что они могут трудиться только в условиях трудовых мастерских под руководством и при поддержке инструкторов и в очень облегченных производственных условиях. Эффективность их адаптации в подавляющем большинстве случаев (88, 8%) зависит от их общительности и их хотя и примитивных, но существующих интересов и увлечений (73%). Даже плохо успевая или не справляясь с трудовыми обязанностями, они приспосабливаются к коллективу, полезны в семье и дружат со сверстниками. У них очень неустойчивая динамика развития. У половины в процессе обучения или труда развиваются декомпенсации. Это в большинстве своем заострения присущих таким умственно отсталым черт характера: эмоциональной неустойчивости, раздражительности, истощаемости, утомляемости, чрезмерной подвижности. Одновременно значительно страдают и интеллектуально-мнестические функции. У 5% из них декомпенсации достигают степени выраженного психоза. Все это говорит о неустойчивости их компенсаторных возможностей, особенно резко нарушающихся в пубертатном возрасте. Развитию декомпенсаций способствуют соматические заболевания, изменения социального статуса (поступление в школу, на работу), несложившиеся отношения со сверстниками или воспитателями, затруднения в учебе, безразличное или враждебное отношение в семье.

Частота и глубина декомпенсаций у детей и подростков с атонической и дисфорической формой отличаются от описанного выше в худшую сторону. Десятая их часть, не способная восстановиться полностью, находится в интернатах для инвалидов, а еще четверть может находиться только дома. Затруднения адаптации определяются их очень малой активностью, нецеленаправленным поведением, грубо нарушенным вниманием и отсутствием психического напряжения. Только четверть из них, не осваивая программу, удерживается в коррекционной школе. Они реже и менее глубоко декомпенсируются при индивидуальном обучении, благодаря чему достигают в учебе некоторого прогресса. Четверть подростков находится почти постоянно в состоянии различно выраженной степени декомпенсации. У более чем 5% подростков ухудшения психопатологического состояния достигают выраженности психоза. У большей части этих ребят усугубление состояния под влиянием различных нагрузок выражается в заострении особенностей черт личности (в еще большей пассивности или усилении двигательной расторможенности). Эти расстройства еще больше снижают интеллектуально-мнестические способности. Более трети этих детей неоднократно в связи с изменениями состояния госпитализируются, что намного чаще, чем частота поступлений в психиатрическую больницу детей с другими формами умственной отсталости.

Наиболее устойчивыми к вредным факторам среды оказываются дети и подростки со стенической формой умственной отсталости. Основная масса детей удерживается в коррекционной школе, несмотря на большие нагрузки учебного труда. Половина из них занимается удовлетворительно и хорошо. Более четверти способны трудиться на производстве, и лишь некоторые могут работать в лечебно-трудовых мастерских. Большая часть молодых людей удовлетворительно адаптирована к обществу сверстников и взрослых, к работе. Лишь небольшая часть в связи с неустойчивостью, возбудимостью, непокладистостью не способна кооперировать в процессе занятий и труда. Из числа подростков только несколько процентов не могут трудиться и должны находиться в психоневрологических интернатах. Для неплохой социализации адаптировавшихся индивидов имеет значение наличие у них своих, может быть и незначительных, интересов, общительность, доверчивость и т. д. Наибольшие сложности возникают у подростков с неустойчивым поведением. Они хуже справляются с учебными нагрузками, не могут самостоятельно работать, трудятся в лечебно-трудовых мастерских, в большей степени нуждаются в поддержке близких людей. Они хорошо адаптируются только в трети случаев, тогда как уравновешенные — в половине. У них чаще возникают декомпенсации в форме психопатоподобного поведения (не удерживаются на занятиях, срывают уроки, проявляют агрессивность, склонность к разрушительным действиям, упрямству, раздражительности, плаксивости).

Лучшая абилитация детей и подростков со стенической формой в отличие от представителей других форм умственной отсталости объясняется наличием, как правило, сильных и устойчивых влечений, хорошей работоспособности, более уравновешенной эмоциональности. Исключение составляют те, у кого имеется аффективная неустойчивость. Наихудшая же абилитация — у представителей атонической и дисфорической форм. К среде, в которой они находятся, удовлетворительно адаптируется лишь пятая часть, в то время как представители астенической формы — в менее чем в половине случаев, а индивиды со стенической формой — в значительно больше чем 50% случаев.

Как уже было сказано, у умственно отсталых лиц динамические сдвиги могут происходить либо в основной симптоматике, либо в форме появления новых психопатологических симптомов. Восстановительно-компенсаторные механизмы, развивающиеся на фоне дефекта, сравнительно ограничены, в силу чего при неблагоприятных условиях может наступить декомпенсация — реакция неполноценного мозга на действующие вредности. Эта относительная слабость компенсации диктует необходимость значительных терапевтических и педагогических мероприятий. Чем меньше тяжесть и распространенность поражения мозга, чем меньше пострадали функциональные системы, тем больше резервы приспособительных механизмов. Естественно, чем массивнее и диффузнее поражение головного мозга, чем более функционально важные его участки пострадали в период действия той или иной вредности, тем больше оснований для тяжелых интеллектуальных нарушений и серьезных аффективно-волевых расстройств. Однако такая прямая зависимость между тяжестью поражения мозга и выраженностью психопатологических нарушений далеко не всегда устанавливается «...ибо... компенсация физического выпадения массы в органах нервной системы, особенно в полушариях мозга, исключительно высока» (Давыдовский И. В., 1954).

Во многих случаях периоды декомпенсации, например в пубертатном периоде, сменяются значительным улучшением психического состояния в форме большей, чем ранее, психической активности, в упорядоченности поведения, более дифференцированном отношении к окружающему.

В состоянии декомпенсации, возникшем под влиянием эмоциональных потрясений или в связи с изменением жизненного стереотипа, легко умственно отсталые производят впечатление значительно более слабоумных, чем это есть в действительности. Они с большим трудом понимают и выполняют те простые задания, с которыми они справлялись прежде, не могут использовать прежний опыт, не способны учитывать ситуацию, обнаруживают значительное ухудшение речи.

Описываются три варианта реакций легко умственно отсталых детей на трудности приспособления: 1) «уход в себя», отказ отвечать педагогам; 2) бурная реакция, пение песен, сквернословие, хождение по классу; 3) игры в детские игрушки, не обращая внимания на происходящее в классе. Это разнообразие реакций детей объясняют типом высшей нервной деятельности. С целью коррекции реакций декомпенсации предлагается использование обучения, воспитания и укрепление физического состояния детей (Порция Л. И., 1958).

ВОЗРАСТНАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ

Утрированное, атипичное протекание возрастных кризов, не являющееся патологией развития, фактически приводит к декомпенсации многих умственно отсталых детей и подростков. Эти реакции наблюдаются в дошкольном (3-4 года), младшем школьном (7-8 лет) возрасте, а также во время пре- и пубертатных кризисах. Провоцирующими моментами возрастных декомпенсаций, по мнению А. И. Селецкого (1975), являются лабильность водного обмена с гидроцефалией, соматогуморальные особенности, микросоциальные факторы, незначительные усложнения жизненной ситуации.

Меньше работ посвящено таким известным фактам, как остановка дальнейшего психического развития и даже снижение интеллектуального функционирования под влиянием факторов, декомпенсирующих психическое состояние. Улиц с болезнью Дауна, например, выявлены признаки инволюции и старческого слабоумия в 30—40 лет (Русских В. В., 1959; BendaC, 1960; Jervis J., 1959). Раннее увядание, утрата приобретенных навыков и остановка дальнейшего развития умственно отсталых подростков в период полового созревания изучались В. И. Павловой (1967), С. Я. Рабинович (1940), Е. Н. Самодумской (1962) и др.

Проведенное в нашей клинике исследование показало, что умственно отсталые подростки со значительно большим трудом, чем до наступления полового созревания, справлялись с решением задач, требующих интеллектуального напряжения утрачивали интерес к учебе, становились пассивными и бездеятельными либо растормаживались и проявляли тенденции к антисоциальному поведению (Воронков Б. В., 1976). В пубертатном возрасте декомпенсация умственной отсталости может проявляться вследствие усиления энцефаластении нарастанием вялости, пассивности, склонности к бездеятельности. Патология влечений становится более выраженной (характерны упорный онанизм, грубые сексуальные притязания, бродяжничество, прожорливость). Обнаруживается явная эндокринная недостаточность (церебральный гипогенитализм, адипозогенитальная дистрофия). Особенно часто наблюдается психопатоподобное поведение: раздражительность, вспыльчивость, грубость, агрессивность, антисоциальное поведение (Юркова И. А., 1965).

Трудно согласиться с мнением Г. Е. Сухаревой (1961) о том, что декомпенсации возникают только у детей, чья умственная отсталость осложнена церебрастенией или гидроцефалией, вызванными мозговыми травмами, инфекциями или возрастными кризами, а ее механизм связан с ликвородинамическими и сосудистыми нарушениями. Как уже было сказано, причин для возникновения декомпенсации умственной отсталости много, и значительная их часть из них связана с психологическими трудностями, а не только с органическими вредностями. Наиболее часто встречающиеся типы декомпенсаций у учеников коррекционных школ — те же, что и у интеллектуально полноценных детей.

К. С. Лебединская (1979) клиническую типологию декомпенсаций поведения у умственно отсталых подростков рассматривает как психическую декомпенсацию невротического типа и психическую декомпенсацию психопатоподобного типа с преобладанием эмоционально-волевой неустойчивости, с преобладанием аффективной возбудимости или с преобладанием патологии влечений.

Нарушение поведения с преобладанием психической неустойчивости. При возникновении из-за трудностей освоения школьной программы у детей возникает отрицательное отношение к учебе. Их поведение характеризуется игровыми интересами, неумением управлять своими желаниями, эйфорией, двигательной расторможенностью, назойливостью, беззаботностью, дурашливостью, внушаемостью, склонностью ко лжи, вымыслам и воровству. Декомпенсация у подростков проявляется повышенной внушаемостью к поведению антисоциальных групп, в которые он легко попадает, не имея никаких личностных установок. Развитию этой декомпенсации способствуют неблагоприятная семейная среда и экзогенные факторы.

Нарушение поведения с преобладанием аффективной возбудимости у подростков с ранними постнатальными поражениями ЦНС связывают с пубертатным кризом, осложненным насмешками и издевательствами сверстников, трудностями в освоении учебной программы, переживаниями из-за собственного сиротства. В их поведении преобладают взрывчатость с опасностью развития патологического аффекта, раздражительность, неуправляемость, склонность к опасной агрессии по самому незначительному поводу. Часто наблюдаются немотивированные колебания настроения в виде дисфории. Резко нарушается интеллектуальная продуктивность.

Нарушения поведения с преобладанием расторможенности влечений связаны с факторами социального неблагополучия, аморальным поведением родителей. У мальчиков поведение проявлялось побегами, бродяжничеством, воровством, прожорливостью, повышенной сексуальностью. Поведение девочек обычно определяется повышенным сексуальным влечением: промискуитетом или более или менее постоянным сожительством. Нарушения поведения сочетались с аффективной возбудимостью, агрессивностью. У них не было потребностей в эмоциональных связях.

Одним из факторов, способных декомпенсировать умственно отсталых детей и подростков, является недоразвитие вегетативной регуляции, проявляющееся нарушением общей реактивности, умственной и физической работоспособности (Медведева В. М.).

Еще одно объяснение появления декомпенсации у умственно отсталых — увеличивающийся объем и точность выполняемой работы, которую они выполнить не могут, как и не способны изменить систему действий, чтобы приспособить их к условиям среды (Переслени Л. И., 1979).

В связи с соматогенными вредностями (черепно-мозговыми травмами, инфекциями и т. д.) у умственно отсталых детей и подростков возникают декомпенсации, в клинической картине которых преобладают церебрастения, неврозоподобные симптомы (насильственности, страхи, тревожные депрессии) и психопатоподобные состояния, сочетавшиеся с двигательно-аффективным нарушениями. Интеллектуальная деятельность у них страдает из-за истощаемости, слабости побуждений, пассивности или из-за расторможенности и неспособности к целенаправленному поведению (Коваленко П. И., 1973).

Церебрастения — одна из форм декомпенсаций умственной отсталости. Ее появлению способствует наличие остаточных явлений гидроцефалии. Провоцируют появление церебрастенических состояний интоксикации, инфекционные заболевания и особенно часто повторные черепно-мозговые травмы.

Церебрастения характеризуется резко выраженной психической слабостью, раздражительностью, головными болями, головокружениями, расстройствами сна, колебаниями настроения, повышенной психической утомляемостью, легкой физической истощаемостью, нарушением сосредоточения, расстройствами памяти, а в некоторых случаях и психосенсорными расстройствами. У детей с преморбидной безынициативностью и сниженной реактивностью усиливается вялость, адинамия, у детей, в клинической картине которых преобладала возбужденность, усиливается психомоторная расторможенность.

У умственно отсталых взрослых также могут появляться негативные изменения в основной симптоматике под влиянием психотравми-рующих факторов, трудных непривычных условий жизни, переживаний собственной неполноценности, экзо- и эндогенных вредностей. Симптомы этих декомпенсаций складываются в церебрастенические, психопатоподобные, эйфорические, апатические и эксплозивные синдромы. Декомпенсации, возникшие в детском или подростковом возрасте, не всегда сглаживаются по мере взросления, более того, они поддерживаются алкоголизацией, безнадзорностью, неблагоприятной семейной обстановкой (Сухотина Н. К., 1978).

Основные положения, изложенные в этой главе, можно суммировать следующим образом:

1. Типы декомпенсаций:

· Специфическая, зависящая от этиологии умственной отста

· лости.

· Возрастная (например, при пубертатном кризе).

· Связанная с ликвородинамическими изменениями.

· Обусловленная сосудистыми расстройствами.

· Зависящая от эндокринно-гуморальных нарушений.

2. Клинические проявления декомпенсаций:

· Церебрастения.

· Расстройства влечений.

· Невротические расстройства.

· Неврозоподобные расстройства.

· Патологический возрастной криз.

· Патохарактерологическая реакция.

· Патохарактерологическое развитие личности.

· Ипохондрия.

· Снижение интеллектуального функционирования.

3. Факторы, способствующие возникновению декомпенсаций:

· Тяжелые степени умственной отсталости.

· Формы умственной отсталости: атоническая, дисфорическая.

· Аномалии мозга.

· Психоорганический синдром.

· Неврологическая симптоматика.

· Сопутствующие соматические заболевания.

· Черепно-мозговая травма.

· Острая психогенная травматизация.

· Хронические психотравмирующие обстоятельства.

· Отсутствие лечебно-коррекционных мероприятий.

· Психобиологические изменения во время возрастных кризов.