Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Регидратация

Классификация ДКА по степени тяжести

Показатели Степень тяжести
легкая умеренная тяжелая
Глюкоза плазмы (ммоль/л) > 13 > 13 > 13
рН артериальной крови 7, 25-7, 30 7, 0-7, 24 < 7, 0
Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) 15-18 10, 15 < 10
Кетоновые тела: в моче + ++ +++
в сыворотке ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Осмолярность плазмы (мосмоль/л)* варьирует варьирует варьирует
Анионная разница** > 10 > 12 > 14
Нарушение сознания Отсутствует Отсутствует или сонливость Сопор/кома

*осмолярность плазмы норма 285-295 мосмоль/л. Формула расчета (Na++ мэкв/л +К+мэкв/л)+ глюкоза(моль/л)+ мочевина(моль/л). Величину мочевины можно не учитывать.

**Анионная разница= (Na+) - (Cl- + НСО3-) (мэкв/л).

 

Терапевтические мероприятия

Инсулинотерапия в режиме малых доз обеспечивает лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз.

Внутривенная инсулинотерапия:

1. Начальная доза ИКД (инсулин короткого действия): 0, 15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0, 9% NaCl до 1мл и вводят очень медленно (2-3 минуты).

2. В последующие часы: ИКД по 0, 1ед/кг а час. Варианты методики введения зависят от наличия или отсутствия инфузомата:

· Вариант1(инфузомат): непрерывная инфузия по 0, 1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2мл 20%альбумина или 1мл крови пациента, объем доводят до 50 мл 0, 9% NaCl. Белок добавляют для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10-50% дозы.

· Вариант 2 (в отсутствии инфузомата): раствор с концентрациейИКД 1ед/кг или 1ед/10мл 0, 9% NaCl в/в капельно (с добавлением 4мл 20% альбумина/100мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. Более удобен вариант 3 (см. далее).

· Вариант 3 (в отсутствие инфузомата): введение ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакологического эффекта ИКД при этом – до 60 минут. Преимущества: нет проблемы сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

Внутримышечная инсулинотерапия (проводится при невозможности в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствии нарушений гемодинамики);

Нагрузочная доза ИКД – 0, 4 ед/кг (половина –в/в, половина – в/м), затем в/м по 5-10ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, прекома, кома) в/м введенный ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

Скорость снижения гликемии при лечении ДКА – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки не следует снижать до уровня < 13ммоль/л.

Регидратация

Растворы, используемые для регидратации:

· 0, 9% NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 мэкв/л)

· При с- Na+ 145-165 мэкв/л: регидратация проводится 0, 45% (гипотоническим) NaCl

· При с- Na+ > 165 мэкв/л: солевые растворы противопоказаны, вводят 2% глюкозу

· При уровне глюкозы плазмы ≤ 13 ммоль/л -5-10% глюкоза (+ 3-4ед ИКД на каждые 20г глюкозы)

· Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии –систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст. или ЦВД ниже 4 мм.вод.ст.

Восстановление электролитных нарушений:

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

К+ плазмы (мэкв/л) Скорость введения КCl (граммов в час)
При рН< 7, 1 При рН > 7, 1 Без учета рН, округленно
< 3   1.8  
3-3, 9 1.8 1.2  
4-4, 9 1.2 1.0 1, 5
5-5, 9 1.0 0.5 1, 0
> 6 Препараты калия не вводятся

 

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
В чем же лечащее таинство банных процедур? | Как вы видите себя через год «в идеале»?
Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.007 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал