Билет 6. 1. Диагностика поздних сроков беременности

1. Диагностика поздних сроков беременности. Определение сроков беременности, даты родов. Дородовый и послеродовый отпуск.

Диагностика поздних сроков беременности

Во второй половине беременности появляются достоверные признаки.

Прощупывание частей головки. При пальпации определяются головка, спинка и мелкие части плода. Чем больше срок, тем лучше прощупываются части плода.

Ясно слышимые сердечные тоны плода. Начинают выслушиваться со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. При лицевом предлежании плода тоны выслушиваются лучше со стороны его грудной клетки так как головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Сама первородящая может ощущать движения плода с 20 недели, а повторнородящая с 16-18 недели. Но ощущения женщин могут быть ошибочными.

Используя методы акушерского исследования во второй половине беременности мы можем определить положение плода в полости матки, членорасположение плода, позицию плода и предлежание плода.

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда

1.определяем части плода, располагающиеся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и, надавливая вниз, определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности.

2- определяем спинку и мелкие части плода и судим о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших меняющих свое положение выступов. Также этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращение в ответ на раздражение), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся - на задней.

3 - служит для определения предлежащей части плода. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился справа, четыре остальных - слева от нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

В соответствии со ст.255 Трудового кодекса РФ женщинам по их заявлению и в соответствии с медицинским заключением предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности – 84) календарных дней до родов и 70 (при осложненных родах – 86, в случае многоплодной беременности – 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном законом размере.

Согласно п.8.1. названной Инструкции выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится с 30 недель беременности (при многоплодной беременности с 28 недель) единовременно суммарно на 140 (при многоплодной беременности на 194) календарных дней.

2. Тазовое предлежание плода: классификация, этиология, биомеханизм родов.

поворот яг-ц происх-т за счет вступ-я во вход в таз плеч. пояса. 6-рожд-е плеч-го пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в мал. таз переходит в прямой размер выхода из мал. таза. Шейка плеч. кости пер. ручки фикс-ся у н. края симфиза, рожд-ся зад. ручка, а затем из-под лобка выходит пер. ручка. 7-рожд-е головки. Одновр-но с рожд-м плечиковво вход в таз вступат головка. Саггит. шов в косом размре таза, противопол. биакромиальн. размеру плечиков. прохожд-е головкой родового канала по общ. принц.: вставл-е, сгибание, крестцовая ротация, вн. поворот, усилен. сгибание. Род. опухоль на яг-х, пол. органах. Головка круглая. Окр-ть=ср. косой разме=10см.

В конце бер-ти и начале родов яг-цы поперечным размером располагаются над одни из размеров входа в таз. Роды через ЕРП возможны только в пер. виде. 1-внут. поворот яг-ц-нач-ся при переходе яг-ц из шир. части в узк. часть полости мал. таза. В выходе таза попереч. размер яг-цоказ-ся в прямом размере таза. 2-бок. сгибание пояснично части позвоночника. установ-е плечиков в прямом размее выхода. 3-внут. поворот лчиков и нар. поворот туловища. пинка лода поворачив-ся в сторону, пер. плечико подходит под лоно(граница верх. И ср. трети), заднее впереди копчик над промежностью. 4-бок. сгибани шейо-грудногоотд. позвоноч-ка. рождени плечевго пояса и ручек. 5-внут. поворот головки(затылком кпереди). Головка встпает малым косым размером в косрй размер входа в таз, противоположный тому, в коь. проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть головка совершает внут. поворот, саггит. шов в прямо размере выхода, а подзатылоч. ямка-подлобовым сочленением, где точка фикс-ии. 6-сгибание головки. Прорезывание гловки мал. косым размером. Род. опухольпри 1 позиции-на лев. яг-це, при2-на правой или на пол. органах(отек мошонки или пол. губ). При ножном предлеж. -опухоль на ножках.

Этиология: Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты. Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии разв-я плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация: 1) Ягодичное: а) неполное; б) смешанное.

2) Ножное: а) полное; б) неполное.

3) Коленное.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

Плавный непрерывный процесс. Все движ-я соверш-ся быстро, т. к. головка продвтг-ся как клин(суженая часть идет первой).

7 этапов. 1-вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанав-ся в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди(пер. вид) или кзади(зад. вид). 2-опускание ягодиц. При некот-м сжатии ягодицы опуск-ся во вход в таз, первая-пер. ягодица. Соот-т сгибанию гол-ки при зат. встав-ии. 3-соот-т крестц. ротации. маятникооб-е движ-я, ягодицы огибают мыс, опускаются в шир. часть пол-ти мал. таза. 4-вн. поворот яг. Совершая поворот яг. опуск-ся на таз. дно. межвертлуж. линия из косого размера переходит в прям. размер выхода из малого таза. 5-рожд-е яг. И туловища плода до ниж. угла пер. лопатки. Пер. яг. выходит из-под симфиза, крыло подвздош. кости фикс-ся у ниж. края лобк. сочлен. Соверш-ся с. боковое сгиб. пояснич. обл-ти позв-ка плода, рож-ся зад. яг. Затем нар. поворот яг., тул-ще плода рожд-ся до пуп. кольца и до. угла пер. лопатки. Нар.

3. Перинаталогия: определение, задачи. Взаимосвязь с другими дисциплинами.

Перинатология (антенатальный п. - п. с 28 недель до начала регулярной родовой деят-ти; интранатальный - роды; постнатальный - 7 суток после рождения). Задачи: 1. Профилактика патологии в родах. 2. Профилактика пороков развития. 3. Диагностика пороков развития. 4. Диагностика и лечение дистресса плода

Билет 7
1. Изменения в эндокринной и половой системе женщины во время беременности.
Изменения эндокринной системы

С самого начала беременности происходит торможение циклической гонадотропной функции гипофиза. Гормоны периферических эндокринных желез находятся преимущественно в связанном состоянии. Передняя доля гипофиза увеличивается во время беременности в 2-3 раза, и одновременно происходит уменьшение синтезируемых ею фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

В противоположность гипофизарным гонадотропинам уровень циркулирующего в крови матери пролактина начинает повышаться уже в I триместре и ко времени родов в 10 раз превышает уровень, наблюдающийся до беременности. Основным стимулятором продукции пролактина являются, вероятно, эстрогены, секреция которых плацентой нарастает по мере увеличения сроков беременности. Концентрация гипофизарного соматотропного и тиреотропного гормонов сохраняется практически такой же, как и до наступления беременности.

Изменение функционирования щитовидной железы происходит уже с первых недель беременности и проявляется увеличением ее размеров и продукции тиреоидных гормонов на 30--50 %. Такое состояние расценивают как физиологический гипертиреоз, развивающийся в результате гиперстимуляции щитовидной железы.

Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза. Выработка окситоцина особенно возрастает к концу беременности и в родах.

Развитие беременности во многом зависит от функциональной активности «желтого тела беременности», которое формируется в яичнике на месте бывшего фолликула. В нем продуцируются такие важные для беременности гормоны, как прогестерон и эстрогены. К 10-12 неделе беременности желтое тело подвергается регрессу, и его эндокринная функция переходит к плаценте.

В большинстве наблюдений у беременных отмечается некоторое увеличение размеров щитовидной железы. Значительное стимулирующее воздействие на функцию щитовидной железы в первой половине беременности оказывает хорионический гонадотропин (ХГ), имеющий сходство по своему строению с тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ). В крови повышаются концентрации гормонов щитовидной железы Т3 и Т4, циркулирующих в основном в связанном с белками состоянии.

На фоне развивающейся беременности происходит также увеличение продукции эстрогенов, стимулирующих образование в печени тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). К 18-20 неделе уровень ТСГ удваивается, что приводит к связыванию дополнительного количества свободных гормонов щитовидной железы.

Т4 и Т3 у всех беременных женщин в норме повышен. Физиологический смысл этого феномена заключается, возможно, в том, что в организме беременной создается дополнительный резерв тиреоидных гормонов.

Во время беременности происходит повышение функциональной активности коркового вещества надпочечников, что связано с секрецией плацентой адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизоноподобных веществ. Увеличивается количество суммарных (свободных и связанных) кортикостероидов.