Про себе повідомляю. Ректору Державного вищого навчального закладу

Форма № Н-1.01.1

Ректору Державного вищого навчального закладу

«Національний гірничий університет»

вступника Петренка Сергія Григоровича

^{(прізвище, ім'я та по батькові)}

З А Я В А

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на денну форму

^{(денна, заочна, вечірня)}

навчання факультету (інституту) ЕТФ за програмою підготовки бакалавра

^{(найменування факультету/ інституту/)}

141 ЕЛЕКТРОЕНЕГЕТИКА, ЕЛЕКТРОТЕХНІКА ТА ЕЛЕКТРОМЕХАНІКА

Про себе повідомляю

Закінчив(ла) 2016, ЗОШ № 7 м. Павлоград

^{(найменування навчального закладу, рік закінчення)}

Відзнака за навчання: є - (золота/срібна медаль) Середній бал атестата або диплома: 170

Результати зовнішнього незалежного оцінювання 2016 рік:

1-й (українська мова та література) – / 160 2-й (математика)

^{(рівень, результат) (предмет)}

– / 160 3-й (фізика ) – / 160

^{(рівень, результат) (предмет) (рівень, результат)}

Підстава для позаконкурсного зарахування: є - ()

^{(документ, що надає право на позаконкурсне зарахування)}

Підстава для першочергового зарахування: є - ()

^{(документ, що надає право на позачергове зарахування)}

Додаткові бали: є - (кількість: 1 - _______; 2 - _______; 3 - _______)

^{1 – Всеукраїнські учнівські олімпіади; 2 – Всеукраїнські конкурси-захисти учнівських науково-дослідницьких робіт учнів-членів Малої академії наук України; 3 – підготовчі курси.}

Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр): немає - ; отримую - ; є -

Форма навчання; Фінансування Держбюджет;

Іноземна мова, яку вивчав(ла) французька

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую –

Громадянство України: є - немає - Країна ____________________ Стать: чоловіча - жіноча -

Дата і місце народження 30.08.1997 м. Павлоград, Дніпропетровська обл.

Місце проживання: індекс 51400, область Дніпропетровська, район,

місто/смт/село м. Павлоград, вулиця Комарова,

будинок 19, квартира 6, домашній, мобільний телефон 0562-3-90-41, 050-321-21-3

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Повідомлений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання є підставою для відрахування мене з числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраного напряму підготовки ознайомлений(а).

" 15 " липня 2016 р. _______________________________

(підпис)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і

науки України

02.07.2015 № 705