Психиатрические меры профилактики

Типичным для убийц с психическими аномалиями является проявление в отношении их жестокости со стороны родителей и других родственников в детстве. Эти преступники, как показало их психиатрическое и психологическое освидетельствование, при проведении комплексных экспертиз (психолого-психиатрических), активны в достижении целей, им свойственна завышенная самооценка и внешнеобвиняющий тип реагирования, игнорирование общепринятых норм морали; они легко вступают в конфликт с окружающими, а часто сами провоцируют его. Среди них много маргинальных личностей: алкоголиков, нигде не работающих или работающих лишь эпизодически, не имеющих семью и близких. Как показывают материалы экспертиз, жертве убийства приписываются многие отрицательные нравственные качества, она иногда выступает как олицетворение зла, что дает убийце «право» на ее уничтожение. Доказать преступнику, что это не так, убедить его в этом подчас совершенно не решаемая проблема.

Мы сейчас говорим об этом потому, что разрешение конфликтов с участием психически неполноценных лиц почти всегда очень трудная задача, в том числе и тогда, когда конфликты имеют место в семейно-бытовой сфере.

Во многих странах мира справедливо считается, что лечение подобных лиц, в частности для целей профилактики преступлений с их стороны, не только медицинская и организационная, но и правовая и этическая проблема. На первый план выходят не только проблемы терапевтических технологий, сколько вопросы нравственного и правового регулирования подобной помощи. В первую очередь это касается тех случаев, когда в медицинское учреждение сообщается о лице, уже совершившем агрессивные действия, но неизвестном правоохранительным органам.

Существуют две основные альтернативные точки зрения на правовую регуляцию такого лечения. Первая – лечить без каких бы то ни было дополнительных условий, предоставляя пациенту возможность выбора анонимной помощи (этой точки зрения придерживаемся и мы). Вторая – незамедлительно информировать правоохранительные органы об опасном для общества человеке (обратившемся за медицинской помощью) и о совершенном им противоправном деянии. Ее мы тоже поддерживаем, считая, что лечение отнюдь не исключает информирование правоохранительных органов о лицах, которые могут представлять для них интерес.

Как быть? Что делать врачу? Лечить или доносить? Не является ли лечение формой укрывательства преступления?

Такие вопросы ставит, в частности, А.О. Бухановский, из выступления которого на международной конференции мы сейчас используем некоторые материалы[51].

А.О. Бухановский отмечает, что в США до сих пор дискутируется «принцип Тарасофф», названный так по фамилии женщины, погибшей от руки больного. Последний до того наблюдался психотерапевтом, которому признался в своих намерениях. Однако врач, исходя из необходимости соблюдения врачебной тайны, скрыл эти намерения больного от правоохранительных органов. Признав подобное поведение врача незаконным, суд обязал психиатров в такого рода ситуациях информировать о них полицию. В соответствии с характерным для американского правосудия принципом «прецедента», данное решение стало действующей на территории страны правовой нормой.

В России подобные вопросы обсуждаются редко, поскольку в силу традиций и культуры врач скорее всего сообщит в правоохранительные органы, если пациент сообщит ему о своем намерении кого-нибудь убить или совершить иное уголовно наказуемое действие. Собственно говоря, как мы считаем, здесь вообще нет врачебной тайны, ведь врач никому не сообщает, что за болезнь у пациента, как она протекает и как он собирается ее лечить. Информацию о намерении совершить тяжкое преступление, особенно убийство, никак нельзя отнести к врачебной тайне, она вообще не имеет к медицине никакого отношения.

Разумеется, оказание психиатрической помощи не должно нарушать права граждан, как это было в недавней истории нашей страны. Как справедливо отмечал в своем выступлении А.О. Бухановский, граждане наделены правом свободного выбора: когда, где, с кем и в какой именно из предусмотренных законом форм следует разрешать ситуации, связанные с их психическим расстройством, или не разрешать их вообще. Психиатрическая помощь – одна из форм решения таких проблем, когда человек прибегает к помощи психиатрической службы и врачей, ее представляющих. Свободный выбор предполагает личную за него ответственность и не освобождает этих лиц от уголовного преследования в случае совершения ими противоправных деяний, в том числе и по болезненным мотивам. В данном случае, вне зависимости от волеизъявлений пациента, в разрешении ситуации участвуют правоохранительные органы и их представляющие работники уголовного розыска, следователи, прокуроры, судьи.

Возникает вопрос: имеет ли право человек, страдающий психическими расстройствами, вообще не обратиться к врачам-психиатрам? Мы склонны думать, что он имеет на это право, но лишь в том случае, если его воздержание не будет во вред ему и другим лицам, причем под вредом здесь мы понимаем уголовно-правовой ущерб. Если такой ущерб (в перспективе) реален, субъект должен быть подвергнут лечению принудительно. Если психическое расстройство может нанести материальный, имущественный вред человеку или другим людям, необходимо применять соответствующие положения гражданского права.

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон) включает в содержание психиатрической помощи «обследование психического здоровья граждан» (ст. 1), с которого эта помощь начинается. С юридических позиций обследование – кульминационный момент психиатрической помощи, так как его результаты влекут за собой различные правовые последствия. Если обследование завершается диагностикой психического расстройства, что бывает намного чаще, то дальнейшие взаимоотношения с обратившимся за психиатрической помощью лицом регламентируются действующим российским законодательством, в том числе Законом. Если по результатам обследования устанавливается состояние психического здоровья, то эти отношения регулируются действующим российским законодательством плюс ст. 9 Закона, относится к врачебной тайне, охраняемой Законом, сам факт обращения за психиатрической помощью.

Лица, страдающие психическими расстройствами, как и все остальные граждане, имеют право на гарантированную Конституцией РФ охрану здоровья и квалифицированную медицинскую помощь, реализовать которую обязана система здравоохранения (государственная, муниципальная или частная)[52].

Органы здравоохранения, вне зависимости от степени криминогенности психического расстройства, не освобождаются от обязанности помочь больному всеми доступными им способами. Среди обязанностей психиатрической службы значатся не только излечение или облегчение болезненных проявлений, но и предупреждение вытекающих из них неблагоприятных как для пациента, так и для окружающих последствий болезненного расстройства. Общественно опасные действия являются частым вариантом этих последствий. Их предупреждение – форма защиты общества от вероятностного общественно опасного поведения больных или аномальных лиц. Однако защита, осуществляемая психиатрической службой, может реализовываться только в пределах гарантируемых тем же Законом видов психиатрической помощи: диагностической, лечебной, реабилитационной, в амбулаторных или стационарных условиях (ст. 16 Закона). Как с этим соотносится положение, считающее необходимым инициативное обращение врача в правоохранительные органы с сообщением о ставших известными ему за счет своей профессиональной деятельности фактах насилия своего пациента?

На наш взгляд, обращение врача в правоохранительные органы ни в коем случае не должно исключать оказание медицинской помощи заинтересованному в этом лицу. А.О. Бухановский возражает против такого решения проблемы. Он считает, что аргументируемое с позиций целесообразности требование от врача как представителя психиатрической службы инициативных действий по разглашению врачебной тайны только на том основании, что психическое заболевание имеет своим основным проявлением криминогенное расстройство, по сути выступает проявлением патернализма. Оно предстает, с одной стороны, как форма дискриминации, обусловленная наличием у больного (своеобразного) психического расстройства, а с другой – форма использования психиатрической помощи в немедицинских целях (см. п. 2. Б. этой статьи). Последняя причиняет ущерб правам граждан, создавая такие условия, при которых они лишаются возможности реализовывать гарантированное им право на медицинскую помощь. Дело в том, что в случае обязательности инициативного доносительства врача на обратившегося к нему пациента, врач уже на первом приеме должен, в соответствии с Законом (п. 2 ст. 40 о праве на информированное согласие), известить об этом больного. Как показывает опыт, считает А.О. Бухановский, это абсолютно неприемлемо особенно для тех, кто уже совершил противоправные действия, недонесение выступает условием их добровольного обращения за психиатрической помощью[53].

С такой позицией трудно согласиться.

Во-первых, сообщение правоохранительным органам о том, что некто собирается совершить преступление, ни к медицине, ни к врачебной тайне отношения не имеет, как мы уже отметили выше.

Во-вторых, здесь нет никакой дискриминации, поскольку нуждающемуся в лечении лицу никто в этом не отказывает. Здесь нет использования психиатрической помощи в немедицинских целях, а если даже предположить такую цель, то и в этом случае нет ничего страшного: ведь спасается жизнь другого. Поэтому в законе надо предусмотреть подобную ситуацию и выход из нее. Лечение же человека с психическими аномалиями, могущего совершить общественно опасные действия, должно осуществиться, способствуя недопущению таких действий.

Психиатрическое лечение является не только формой терапии, но и способом профилактики (первичной, вторичной, третичной) криминального и иного насилия. Именно это придает подобным работам особую социальную значимость и актуальность.

Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. 23) предусматривает порядок психиатрического освидетельствования, которое проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, и также для решения вопроса о виде такой помощи. Психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры, которые предусмотрены этим законом, могут проводиться по просьбе или с согласия обследуемого, а несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет – по просьбе или с согласия родителей или иных законных представителей. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено и без его согласия и без согласия законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя и окружающих, или б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Освидетельствование без согласия обследуемого лица и без согласия его законного представителя может быть проведено, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением психиатра.

Представляется, что в условиях строгой регламентации в законе порядка и условий проведения освидетельствования и профилактических осмотров врачами-психиатрами органы внутренних дел, и прежде всего милиция, должны работать в тесном контакте с органами здравоохранения по предупреждению правонарушений со стороны лиц, страдающих психическими аномалиями. Дело в том, что учет таких лиц, склонных к антиобщественному поведению, должен быть, на наш взгляд, сосредоточен в органах внутренних дел, поскольку требуется психиатрическое воздействие на тех, кто может совершить преступление, а не просто на лиц с патологией психики.

Профилактика общественно опасных действий, совершаемых лицами с психическими расстройствами (невменяемыми), давно уже стала признанной концепцией социальной и судебной психиатрии. В то же время вопросы более широкой организации психиатрической помощи лицам с пограничными формами заболеваний, т.е. лицам с психическими нарушениями, не исключающими вменяемость, совершившими различные антиобщественные или преступные действия, еще недостаточно охватываются современной судебной психиатрией.

Сказанное выше о распространенности психических аномалий среди преступников, особенно насильственных и дезадаптивных, о характере этих аномалий, их влиянии на преступное поведение позволяет сделать важный вывод о том, что следует выделить особую сферу предупреждения преступлений – социально-психиатрическую профилактику.

В основу социально-психиатрической профилактики должен быть положен принцип сочетания и взаимодополняемости социальных и медицинских мер, сближения специально криминологических и медико-реабилитационных программ. Такая профилактика представляет собой комплексную деятельность, направленную на то, чтобы не допустить становления на преступный путь лиц с психическими аномалиями, образ жизни и поступки которых свидетельствуют о такой возможности. Она должна осуществляться путем своевременного выявления и учета этих лиц, применения к ним воспитательных, принудительных и медицинских мер, создания благоприятных жизненных условий, оказания помощи в решении трудовых и бытовых вопросов. Важное значение приобретает сотрудничество медицинских и правоохранительных органов, постоянный обмен информацией между ними, оказание консультативной взаимопомощи. Особо следует отметить значимость обеспечения законности, в частности сохранения врачебной тайны, соблюдения существующих правовых и моральных норм о допустимости и пределах психического вмешательства.

Социально-психиатрическая профилактика в сфере правопорядка, как известно, имеет два направления: 1) предупреждение общественно опасных деяний лиц, страдающих психозами, которые в случае признания их невменяемости по отношению к совершенному деянию уголовной ответственности не несут (к ним применяются принудительные меры медицинского характера); предупреждение преступлений лиц, имеющих аномалии психики, которые по общему правилу признаются вменяемыми и уголовно ответственными.

В данной работе нас в первую очередь интересует предупреждение преступлений лиц, имеющих аномалии психики в пределах вменяемости, хотя для обеспечения правопорядка и защиты граждан от посягательств на их жизнь профилактика общественно опасных непреступных действий тоже очень значима. Поэтому отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о принудительном лечении психически больных, признанных невменяемыми и направленных в психиатрические стационары с различным режимом. На первый взгляд, это не имеет прямого отношения к теме нашей работы. Но дело в том, что после завершения лечения и выхода из стационара человек вновь может совершить общественно опасное действие. При этом совсем не обязательно, что в повторном случае он обязательно вновь будет признан невменяемым.

По поводу лечения подобных лиц А.Ю. Березанцев пишет, что лечение психически больных, совершивших убийства, которые направлены на принудительное лечение в психиатрические больницы, представляет значительные затруднения.

Этих больных можно разделить на две группы. В первую группу входят лица, совершившие гомициды в остром психотическом состоянии. Лечение и социальный прогноз в этих случаях зависят от динамики психоза. Более неопределенным представляется прогноз для пациентов второй группы, совершивших насильственные акты вне остро психотического состояния. Эту категорию больных можно разделить на две подгруппы: лица, у которых агрессивные акты не связаны с расстройствами влечений и лица с расстройствами сферы влечений.

У психически больных первой подгруппы чаще всего выявляются психопатоподобные, гебоидные синдромы, в совершении деликтов важное значение приобретают асоциальная преморбидная личностная ориентация, отрицательные факторы микросреды. Основную часть второй подгруппы составляют лица с расстройствами сексуального влечения садистского круга. Особую социальную опасность представляют больные с педофильной направленностью сексуального влечения. Расстройства влечений могут развиваться на фоне шизофрении, органических заболеваний головного мозга, умственной отсталости, причем «основное» заболевание оказывает определенное влияние на клинические проявления расстройств влечений. Принудительное лечение этих больных представляет особую сложность, так как необходимо терапевтическое воздействие не только на «основное» заболевание, но и на патологическое сексуальное влечение.

За рубежом накоплен достаточно обширный опыт лечения таких состояний с помощью психотерапии, поведенческой терапии, антиандрогенных препаратов. Имеются первые обнадеживающие результаты и в нашей практике. Необходима также разработка методов объективизации патологического сексуального влечения для оценки эффективности проводимой терапии[54].

Повторное совершение насилия во многом зависит от эффективности лечения в психиатрическом стационаре.

Помимо действий по своевременному установлению лиц, которые совершили или могут совершить убийства, необходимо также проводить работу по раннему выявлению и профилактике самих психических заболеваний, что естественно должны делать психиатры. Раннее выявление отклонений в психике у правонарушителей и заключение (рекомендации) психиатра фактически могут стать началом профилактического, воспитательного и лечебного процесса, увеличивающего эффективность традиционных мер специальной профилактики преступлений.

С целью обнаружения у правонарушителя девиаций психики в криминологической литературе предлагались разнообразные меры: от расширения практики применения и границ компетенции судебно-психиатрических экспертиз (В.П. Емельянов, В.В. Королев, С.П. Щерба), до установления периодичности психического освидетельствования граждан, совершающих действия антиобщественного характера (Ю.М. Антонян, С.П. Позднякова, Ц.А. Голумб). В частности, С.П. Щерба считает необходимым назначать экспертизу специально для выявления у обвиняемых (подсудимых) психических аномалий, не исключающих вменяемости, когда основанием для этого является предположение о наличии у обвиняемого психических недостатков (аномалий)[55].

С нашей точки зрения, введение данной меры позволило бы избежать многих ошибок в процессе расследования и затем в суде. Если у следователя возникнут какие-либо сомнения по поводу психической полноценности подследственного, он в силу своей компетенции никак не сможет решить, достигает ли его неполноценность уровня психической болезни, т.е. невменяемости, или нет. Поэтому следователь не может, даже не имеет права самостоятельно решать такой вопрос. Выявление психических аномалий в рамках вменяемости или установления невменяемости осуществляется при проведении судебно-психиатрической экспертизы, которую назначает следователь.

Заслуживает рассмотрения предложение Р.Г. Галикеева и Ю.В. Чакубаша о создании при следственных изоляторах сети диагностических центров как промежуточного звена между СИЗО и ИУ, где бы осужденные проходили комплексное обследование (медико-социальное, психолого-педагогическое)[56]. Возможно, что введение данной меры позволило бы начинать воспитательную работу в изоляторах дифференцированно, с учетом особенностей психики человека, и особенно в связи с тем, что существенно изменились условия его жизни. Однако нужно четко определить, не является ли медико-социальное обследование психиатрическим. Не следует забывать, что в следственных изоляторах содержатся не преступники, а обвиняемые.

Наличие аномальной психики у преступников устанавливается в ходе судебно-психиатрических экспертиз, назначаемых судебно-следственными органами. В последующем полученные сведения о психическом здоровье и особенностях его личности должны быть переданы работникам исправительных учреждений. Однако, как правило, необходимая для работы медицинского и другого персонала колоний документация оседает в архивах судов или в наблюдательных производствах прокуратуры. С целью улучшения информационного обеспечения мест лишения свободы, следовало бы установить порядок, в соответствии с которым суды были бы обязаны прилагать к направляемой для исполнения копии приговора акт судебно-психиатрической экспертизы на таких осужденных. Соблюдение строгой преемственности в передаче документов помогло бы сэкономить средства и время, усовершенствовать работу по исправлению лиц с отклонениями в психике.

Кроме того, выявленные в ходе дознания, следствия и судебного рассмотрения уголовного дела психические аномалии желательно фиксировать в статистической карточке на лицо, совершившее преступление. Это позволит оценить выявляемость и распространенность аномалий у лиц, совершивших преступления, в целом по стране и по регионам, а также по отдельным видам преступности[57].

При осуществлении профилактики убийств со стороны лиц с психическими аномалиями необходимо помнить, что ее эффективность в значительной мере определяется адекватностью ее организационно-методи-ческих предпосылок. Нужно учитывать, его соотношения между агрессивным поведением субъекта, имеющимися у него психическими расстройствами и индивидуально-личностными особенностями могут быть разными – от причинно-следственных до нейтральных. Это обстоятельство предопределяет разграничение медицинского (психиатрического), психологического, социального, юридического аспектов проблемы, использование специфических (с учетом компетенции специалистов) форм профилактических мероприятий.

Поскольку агрессивное поведение может быть существенной частью собственно психического расстройства (либо находиться с ним в более опосредованных отношениях), то задача его предупреждения в этих случаях может решаться в контексте традиционных психопрофилактических мероприятий.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.

Первичная психопрофилактика включает мероприятия (в том числе общепрофилактические) по предупреждению психических расстройств и опосредованно – вероятной агрессивности. Так же опосредованно могут быть использованы возможности вторичной психопрофилактики. Эта работа предполагает проведение комплекса мер по предупреждению неблагоприятной динамики уже возникшего психического заболевания; уменьшению патологических проявлений, облегчению течения болезней и улучшению исходов. Она включает раннюю диагностику, адекватное лечение, в том числе противорецидивное и поддерживающее. С введением в практику ряда новых препаратов («корректоров поведения») возможности вторичной профилактики возросли.

Более специфичными являются мероприятия по предупреждению агрессивных форм поведения, осуществляемые в рамках третичной профилактики, под которой подразумевается комплекс мер по реабилитации, преодолению неблагоприятных социальных последствий заболевания.

Таким образом, психиатрическая медицинская профилактика ограничивается лечебными и специфическими лечебно-профилактическими мероприятиями.

Учитывая характер опасных действий изученного контингента, можно говорить о целесообразности, в рамках второй и третичной профилактики, организации совместного наблюдения за больными, у которых имеется повышенный риск агрессивного поведения, психиатрических учреждений и органов внутренних дел.

Вместе с ним огромная роль в предупреждении преступного поведения лиц с психической патологией принадлежит общесоциальным мероприятиям, направленным на предупреждение опасного поведения в обществе в целом. Очевидно эта задача общества и общественных учреждений[58].