![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Анализ публикаций по препаратам ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
Кортексин. Систематические обзоры и мета-анализы по препарату кортексин не проводились. Найдено 6 РКИ, из которых релевантными были 2: изучалось применение препарата при деменции [6, 7]. Отмечен положительный эффект в отношнии когнитивных функций (улучшение внимания, памяти и т.д.) и улучшение в двигательной сфере (постуральная устойчивость, зрительно-пространственное ориентирование). В работах нет данных о статистических различиях полученных результатов с контролем, в одной из 2 работ отсутствовало ослепление. Найдено 6 исследований с V уровнем доказательности (отсутствие рандомизации и описания методов статистической обработки), из них 2 с участием пациентов с ИИ, 1 - с деменцией и 1 – с ЧМТ. Во всех исследованиях получена положительная динамика изучаемых параметров: результаты клинического обследования и инструментальных исследований, оценочные шкалы. Ввиду отсутствия данных о статистически значимых различиях, вероятно, не обоснованы выводы авторов о выраженной положительной динамике по изучаемым параметрам. Пирацетам. При поиске с ограничением «систематический обзор» найдено 8 работ, 2 из которых соответствовали изучаемым нозологическим формам: кохрановский систематический обзор исследований пациентов с ишемическим инсультом [8] и болезнью Альцгеймера [13]. При оценке влияния препарата на показатель «частота ранней смерти» при ИИ предположено возможное неблагоприятное влияние препарата на этот показатель, но, возможно, это обусловлено исходным различием тяжести пациентов. В систематическом обзоре исследований пациентов с болезнью Альцгеймера [13] получены достоверные различия в пользу пирацетама по шкале общего клинического впечатления. В результате поиска с ограничением «мета-анализ» найдено 38 публикаций, из которых 1 релевантный мета-анализ [10], в который вошли 19 исследований пациентов с деменцией. Получены убедительные доказательства эффективности пирацетама у пожилых пациентов с когнитивным нарушением при деменции. Поиск с ограничением «РКИ» определил более 200 публикаций. Отобраны 4 РКИ: 2 – пациенты с ИИ [10, 39], 2 – с деменцией [11, 12]. При применении пирацетама при ИИ доказано (уровень II) преимущество препарата в период ранней реабилитации [9] и безопасность применения его высоких доз при ИИ (PASS, 1999 г.) [39]. В РКИ при деменции [10-12] не обнаружено доказательств эффективности препарата. Не найдено ни одного систематического обзора, мета-анализа или РКИ по изучению эффективности пирацетама при ЧМТ. Исследования по применению пирацетама при ЧМТ в основном проведены в России, характеризовались отсутствием рандомизации и статистической обработки, а также небольшой выборкой (62 пациента). В исследовании И.В. Литвиненко и соавт. [14] проводилось сравнение пирацетама и актинола мемантина, в результатах отмечены преимущества акатинола мемантина, но статистически значимые различия отсутствовали. Цитиколин. С ограничением «систематический обзор» найдено одно релевантное исследование [20], объединяющее 14 РКИ по применению препарата при деменции. С ограничением «мета-анализ» – 3 работы [16-18] по применению цитиколина при ИИ. При ИИ по данным нейровизуализации при назначении препарата был существенно снижен объем пораженных тканей головного мозга, также отмечено некоторое влияние на восстановление утраченных функций и показатель ранней смерти. У пациентов с деменцией отмечено не очень убедительное положительное влияние на показатели внимания и памяти. При поиске с ограничением «РКИ» найдено 60 публикаций, из них было выбрано 6 релевантных исследований: 2 – с участием пациентов с ИИ [19, 37], 1 – при болезни Альцгеймера [21] и 1 – при ЧМТ [22]. Большая часть РКИ объединены в систематический обзор и мета-анализы, которые описаны выше. В 2012 г. опубликованы результаты исследования А. Davalos и соавт. [37], в которых не было получено различий между группами пациентов, получавших цитиколин и плацебо, по критерию «общее восстановление» и безопасности. Исследование было прекращено. В РКИ с участием пациентов с болезнью Альцгеймера [21] продемонстрировано улучшение когнитивных функций у пациентов со средней и тяжелой степенью заболевания, улучшение по данным ЭЭГ и допплерографии. Следует отметить малую выборку в исследовании (30 пациентов), что существенно снижает уровень его доказательности. Для ЧМТ найдено 1 плацебо-контролируемое РКИ [22] (1213 человек); в результате установить преимущества препарата не удалось, в связи с чем исследование было прекращено. Церебролизин. В 1 систематический обзор были объединены исследования с участием пациентов с сосудистой деменцией [36]. Авторы предположили возможное положительное влияние препарата на когнитивные функции и общее состояние пациентов с сосудистой деменцией легкой и средней степени тяжести. Однако получение однозначных выводов ограничивается особенностями дизайна существующих на данный момент исследований: небольшая выборка пациентов, короткий период наблюдения и др. В 1 мета-анализе, объединяющем 6 РКИ, анализировалось применение церебролизина при болезни Альцгеймера [30]: препарат оказывает положительное влияние по шкале общего клинического впечатления. Найдено 73 РКИ, из них - 11 релевантных работ с уровнем доказательности II, из них 7 – с участием пациентов с ИИ. Наибольший интерес представляет исследование с участием 1070 пациентов с ИИ [28], в котором отмечено положительное влияние препарата как на краткосрочный, так и на долгосрочный прогноз, а также статистически значимое снижение показателя общей смертности на 90-й день среди пациентов, получавших церебролизин. В одном релевантном РКИ пациентов с деменцией [34] установлено положительное влияние церебролизина на когнитивные функции. 2 релевантных РКИ - при болезни Альцгеймера: R. Cacabelos (2008) [31] отметил положительные эффекты по сравнению с донепизилом как по общим, так и по специализированным шкалам. Этим же автором в 2003 г. опубликована работа, где был изучен дозозависимый эффект препарата: наибольшая эффективность отмечена при применении 10 и 30 мг [32]. В РКИ при ЧМТ отмечены положительные изменения у пациентов, получавших церебролизин, по данным шкалы общего клинического впечатления, шкалы Глазго и краткого синдромного теста. Однако ввиду небольшой выборки (44 пациента) и отсутствия статистически значимых различий эффективность препарата при данной нозологии сомнительна. Выводы Исследования по изучению препарата кортексин характеризуются достаточно категоричными заключениями авторов об его эффективности, однако эти исследования очень низкого уровня доказательности (отсутствие рандомизации и ослепления в большинстве работ), они ставят под сомнение выводы авторов. Кортексин практически не изучен у пациентов с болезнью Альцгеймера. По препарату пирацетам найдены работы с I уровнем доказательности (мета-анализ при деменции). Получены достоверные различия при оценке когнитивных функций по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. По результатам кохрановских систематических обзоров исследований при болезни Альцгеймера отмечены достоверные различия в группах, получавших пирацетам, по данным шкалы, оценивающей общее клиническое впечатление. При изучении эффективности пирацетама при ИИ найдены кохрановский систематический обзор и исследования с уровнем доказательности II (рандомизация, участие достаточно большого числа пациентов). Тем не менее исследователи не сообщают об однозначной эффективности препарата, зачастую используются довольно мягкие формулировки типа предположения о положительном воздействии; как правило, рекомендуется дальнейшее изучение препарата. Практически всегда в работах указывались данные статистической обработки и достоверности полученных результатов, чего нельзя сказать об исследованиях кортексина. Препарат цитиколин достаточно подробно изучен при ИИ: 3 мета-анализа (уровень доказательности I). Во всех работах представлены результаты (показатели смертности и инвалидизации, восстановление утраченных функций при ИИ и данные КТ и МРТ) как в абсолютных, так и в относительных величинах, указано наличие или отсутствие достоверных различий. В одном систематическом обзоре исследований цитиколина при деменции отмечено некоторое положительное влияние препарата на показатели памяти и внимания, а также на общее состояние пациентов, оцененное по шкале общего клинического впечатления, но однозначного заключения об эффективности авторы не формулируют. Исследование по оценке эффективности цитиколина при ЧМТ характеризуется уровнем доказательности II (рандомизация, ослепление и большая - более 1000 человек - выборка пациентов), но статистически достоверные различия, позволяющие утверждать факт эффективности цитиколина при ЧМТ не получены. В 2 работах по препарату церебролизин с уровнем доказательности I (мета-анализ исследований при болезни Альцгеймера) показано достоверное положительное влияние препарата на параметры, оцениваемые с помощью шкалы общего клинического впечатления. В кохрановском систематическом обзоре (2013), проводился анализ исследований при деменции. Авторами высказано предположение о возможном положительном влиянии препарата на когнитивные функции пациентов и общее состояние пожилых пациентов. Изучение эффективности препарата у пациентов с ИИ проводилось в рамках рандомизированных исследований, часть из которых с достаточно небольшой выборкой пациентов. Не во всех исследованиях удалось доказать статистически значимые преимущества препарата, однако доказано положительное влияние на прогноз при применении препарата в первые 72 ч после инсульта. В группе пациентов, получавших церебролизин, имелось достоверное различие по показателю «снижение частоты совокупной смертности». При изучении эффективности церебролизина при ЧМТ было найдено только 1 РКИ (уровень доказательности II 44 пациента), в рамках которого отмечено положительное влияние на восстановление функций, оцениваемое по шкале общего клинического впечатления, шкале Глазго и короткому синдромному тесту. Ввиду небольшой выборки пациентов и отсутствия достоверных различий затруднительно делать выводы об эффективности препарата при ЧМТ. Таким образом, установлено, что доказательная база (цитиколин, пирацетам и церебролизин) из 4 изучаемых препаратов содержит исследования с высокой степенью доказательности (уровень I и II). По препарату кортексин опубликованы работы с V уровнем доказательности с отсутствием рандомизации, ослепления, с небольшой выборкой пациентов. Что касается критериев оценки, то ввиду особенностей таких заболеваний, как ИИ и его последствия, деменция, болезнь Альцгеймера и черепно-мозговая травма, оценка клинического и психологического статуса проводится с применением оценочных шкал, в частности шкалы общего клинического впечатления. Эти шкалы не являются специфическими критериями оценки эффективности проводимой терапии, что может повлиять на интерпретацию выводов в исследовании. Поэтому в выводах экспертов обычно говорится о предположении и определенной вероятности эффективности препарата. Напротив, однозначные выводы об эффективности и безопасности препарата при отсутствии убедительной доказательной базы заставляют усомниться в обоснованности применения препарата при ИИ, деменции, болезни Альцгеймера и ЧМТ.
Литература 1. Скромец А.А., Ковальчук В.В. Лекарственная реабилитация у пациентов с инсультом// Журн. Неврология и психиатрия им. С.С.Корсакова. 2007.Т.107. №2. С. 21-24. 2. Воробьев П.А., М.В. Авксеньтьева, О.В. Борисенко и др. Клинико-экономический анализ». Ньюдиамед. М., 2008. С. 98. 3. Скороходов А.П., Дудина А.А., Колесников Е.А. и др. Сравнительный анализ эффективности отдельных нейропротекторов при ишемическом инсульте// Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2006. Suppl. 17. С.52-56. 4. Скоромец А.А., Стакховская Л.В., Белкин А.А. Новые возможности нейропротекторов при лечении ишемического инсульта // Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2008. Suppl. 22. С. 32-38. 5. Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., Рыбников В.Ю., Закуцкий Н.Г. Эффективность применения Кортексина при дисциркуляторных энцефалопатиях // Клин. мед. 1999. № 4. С. 42–45. 6. Левин О.С., Сагова М.М. Кортексин в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии // Кортексин: пятилетний опыт отечественной неврологии. Герофарм. Наука. С.64-70. 7. А. Н. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Винецкий Я.Я. и др. Опыт использования кортексина в амбулаторной неврологической практике у больных с хроническими цереброваскулярными нарушениями // Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова.2006. №5. 8. Ricci S., Celani MG., Cantisani TA. Пирацетам при остром ишемическом инсульте // Cochrane Database Syst. Rev. 2012 Sep 12; 9: CD000419. doi: 10.1002/14651858.CD000419.pub3. 9. Enderby Р.// Clin. Neuropharmacol. 1994. Vol. 17. № 4. P. 320. 10. Waegemans T., Wilsher CR., Danniau A. Клиническая эффективность пирацетама при когнитивных нарушениях: мета-анализ //Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2002. Vol.13. №4. P.217-224. 11. Herrmann W.M., Stephan K. Moving from the question of efficacy to the question of therapeutic relevance: an exploratory reanalysis of a controlled clinical study of 130inpatients with dementia syndrome taking piracetam // J. Int. Psyhogeriatr. 1992. №4(1). P.25-44. 12. Lloyd-Evans S., Brocklehurst J.C., Palmer M.K. et al. Пирацетам при цереброваскулярной недостаточности // J. Curr. Med. Res.Opin. 1979.№ 6(5). P. 351-357. 13. Flicker L., Grimley Evans G. Пирацетам при слабоумии и когнитивных нарушениях// Cochrane Database Syst Rev. 2001(2): CD001011. 14. Литвиненко И.В., Емелин А.Ю., Воробьев С.В. Клинические особенности и возможности терапии посттравматических когнитивных нарушений // Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2010. №12. С. 60-66. 15. Belcastro V., Costa C., Galletti F. Левепироцетам у пациентов с болезнью Альцгеймера с поздним началом судорожного синдрома: проспективное обсервационное исследование // Eur. J. Neurol. 2007. № 10. P. 1176-1178. 16. Saver J., Wilterdink J. Предшественники холина в остром и подостром периоде инсульта: мета-анализ. XXVII международная конференция, посвященная инсульту. Сан Антонио. 24 февраля 2002. 17. Davalos A., Castillo J., Varez-Sabin J. et al. Пероральный прием цитиколина при ишемическом инсульте: обобщенный анализ клинических исследований // J. Stroke. Vol.33.№12. P. 2850-2857. 18. Warach S., Harnett K. Дозозависимое ограничение роста зоны ишемического поражения при применении цитиколина. XXVII международная конференция, посвященная инсульту. Сан Антонио. 24 февраля 2002. 19. Clark W.M., Williams B.J., Selzer K.A. Рандомизированное исследование по оценке эффективности цитиколина у пациентов с острым ишемическим инсультом // J. Stroke. 1999. Vol.30.№12.P.2592-2507. 20. Fioravanti M, Yanagi M. Производные холина при когнитивных и поведенческих расстройствах, связанных с хронической цереброваскулярной недостаточностью у пожилых пациентов // Cochrane Database Syst. Rev. 2005 Apr 18; (2): CD000269. 21. Alvarez X.A., Mouzo R., Pichel V. et al. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование цитиколина у пациентов с болезнью Альцгемера: влияние на когнитивные функции, биоэлектрическую активность мозга и кровоснабжение головного мозга // J. Meth. Find. Exp. Clin. Pharmacol. 1999. Vol.21. №9. P. 633-644. 22. Zafonte R.D., Bagiella E., Ansel B.M. Влияние цитиколина на функциональный и когнитивный статус пациентов с ЧМТ: Citicoline Brain Injury Treatment Trial (COBRIT) // JAMA. 2012. Vol.308.№19. P. 1993-2000. 23. Ladurner G, Therapeutic Efficacy of Cerebrolysin in Patients with an Ischaemic Stroke – Efficacy in the Acute and Early Rehabilitation Phase. Final report. 2000. №1.С.44. 24. Wege W, Study to test the efficacy of Cerebrolysin in early rehabilitation patients after acute stroke. Final report. 2000. 25. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В. и др. Двойное слепое рандомизированное плацебо контролируемое исследование с целью изучения эффективности и безопасности церебролизина при остром ишемическом инсульте // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2004. № 11. С. 51-55. 26. Скворцова В.И. Оценка эффективности церебролизина в дозе 50 мл у пациентов с ишемическим инсультом по данным МРТ. Окончательный отчет. 2008. 27. Lang W. Проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности комбинированного применения альтеплазы и церебролизина при остром ишемическом инсульте // Final. Report. №1. 2009. 28. Hong Z. A Двойное слепое рандомизированное плацебо контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности церебролизина у пациентов с ишемическим инсультом // Final Report. № EBE-CN-050823.2011. 29. Muresanu D. Церебролизин и восстановление после инсульта (исследование CARS): двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое, фаза II // Final report. 2011. 30. Wei ZH, He QB, Wang H et al. Эффективнсоть ноотропного препарата Церебролизин при болезни Альцгейменара // J. Neural. Transm. 2007. №5. Р. 629-634. 31. Cacabelos R. Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование по оценке безопасности и эффективности церебролизина и арицепта (донепизин) и комбинированной терапии у пациентов с вероятностью развития болезни Альцгеймера. Окончательный отчет. Ноябрь. 2008. 32. Cacabelos R. Радомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое плацебо-контролируемое исследование по оценке безопасности и эффективности препарата Церебролизин в 3 различных дозировках у пациентов с вероятной болезнью Альцгеймера. Окончательный отчет. Июль. 2003. 33. Kö nig P., Waanders R., Witzmann A. et al. Церебролизин при ЧМТ – пилотное изучение нейротрофического и нейрогенного агента в лечении острого травматического повреждения головного мозга// J. Neurol. Neurochir. Psychiatr. 2006. № 7(3). Р: 12-20. 34. Xiao S, Yan H, Peifen Y and the Cerebrolysin Study Group. Эффективность Церебролизина у пациентов с васкулярной деменцией: результаты китайского, рандомизированного, двойного слепого, плацебо контролируемого исследования// Hong Kong J. Psychiatry. 1999. №2. Р. 13-19. 35. Емельянов А.Ю. Кортексин как основа церебропротективной терапии последствий травм головного мозга // Медицинский вестник. 2007.№ 7. С.3-4. 36. Chen N., Yang M., Guo J. et al. Cerebrolysin for vascular dementia // Cochrane library. 2012. 37. Davalos A., Alavares-Sabin J., Castillo S. et al. Цитиколин при терапии острого ишемического инсульта: международное, многоцентровое, плацебо-контролируемое исследование (ICTUS) // Lancet. 2012. Vol. 28.№380(9839).P.349-357. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60813-60817 38. Описание фармакологической группы в Энциклопедии RLS: https://www.rlsnet.ru/fg_index_id_46.htm. 39. Orgogozo JM. Piracetam in the treatment of acute stroke // J. Pharmacopsyhiatry.1999. Vol.32.№1. P. 25-32. 40. Информация о препарате цитиколин: https://www.ceraxon.ru/ 41. Анатомо-терапевтическо-химическая классификация, 2013 г. https://arvt.ru/sites/default/files/gov_2199p.pdf 42. https://www.about-health-care.com/homemed_page/gl_17/homemed_gl_17_r2.html 43. Сычев Д.А., Герасимова К.В., Отделенов В.А. Пирацетам и пирацетамоподобные препараты: взгляд клинического фармаколога // Русский медицинский журнал https://www.rmj.ru/articles_7762.htm 44. De Reuck J, Van Vleymen B PASS (Piracetam in Acute Stroke Study), 1999г 45. https://www.rspor.ru/index.php? mod1=formular& mod2=db1& mod3=db2 46. Авксентьева М.В., Воробьев П.А. Как может быть использован клинико-экономический анализ для совершенствования программ дополнительного лекарственного обеспечения // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. №6. С.3-12. 47. Воробьев П.А., Сура М.В. Принятие решений – на пути от теории к практике // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 6. С.3-12. 48. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ в медицинской организации (практическое руководство для лиц, принимающих решения) // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 7. С.82-114. 49. Воробьев П.А. Формулярный комитет вчера, сегодня, завтра // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005.№9. С.3-7. 50. Стандарт «Оценка медицинских технологий», утвержденный и введенный в действие Решением Формулярным Комитетом РАМН от 20 декабря 2010..
|