Кандидата на соискание областной молодежной премии

Руководитель организации М.П. _______________ /_____________/ Подпись расшифровка

______________

Дата

Обращение

о присуждении коллективной областной молодежной премии за 2015 год

1. Название номинации: ____________________________________________________

2. Муниципальное образование: _____________________________________________

3. Название коллектива: ____________________________________________________

4. Данные руководителя коллектива:

Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________________

Место работы (учебы): _______________________________________________________

Должность (статус): _________________________________________________________

Домашний адрес, индекс: ____________________________________________________

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)______________________________________

Номер ИНН________________________________________________________________

Номер свидетельства пенсионного страхования_________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________________

Контактные телефоны (сотовый, домашний): ____________________________________

5. Данные участников коллектива:

6. Достижения коллектива за последние два года______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Название организации, выдвинувшей коллектив______________________________

__________________________________________________________________________

8. Реквизиты соответствующего решения о выдвижении коллектива_______________

__________________________________________________________________________

9. Ответственный за выдвижение (Ф.И.О., должность, контактный телефон) ________

__________________________________________________________________________

10. Приложения___________________________________________________________

Руководитель организации М.П. _______________ /_____________/ Подпись расшифровка

______________

Дата

Согласие

На обработку персональных данных

кандидата на соискание областной молодежной премии

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О)

паспорт ______________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________, даю свое согласие на обработку в Департаменте образования и науки Курганской области моих персональных данных, к которым относятся: общие сведения (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол); паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан); сведения о страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования и индивидуальном номере налогоплательщика; сведения о месте основного обучения или месте работы, сведения о месте жительства, контактных телефонах, адресе электронной почты; данные о личных достижениях; личная подпись.

Я даю согласие на обработку персональных данных в целях организации и проведения конкурса на присвоение звания Лауреата областной молодежной премии, публикации результатов конкурса на официальном сайте Департамента образования и науки Курганской области, в средствах массовой информации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что Департамент образования и науки Курганской области гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Данное согласие действует до достижения целей обработки моих персональных данных в Департаменте образования и науки Курганской области.

Данное согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Настоящим я подтверждаю, что при необходимости и для достижения указанных выше целей Департамент образования и науки Курганской области вправе в необходимом объеме раскрывать мои персональные данные третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам.

«___»_____________201__г. _________/__________________/

Подпись Расшифровка подписи

Директору Департамента образования и науки Курганской области

Д.В. Пожиленкову