Теории и функции

Консультанты по вопросам психического здоровья существенно различаются между собой по применяемым в практике разнообразным теориям и методам. Это происходит отчасти потому, что они работают в самых разных условиях и выполняют многообразные функции. Утверждается, что экзистенциальная теория «конгруэнтна главным принципам консультирования по вопросам психического здоровья» (Bauman & Waldo, 1998, p. 27). Тем не менее в данной области применяется большое число теорий. Выбор теорий консультантами по вопросам психического здоровья зависит от потребностей их клиентов. В целом литература по этому направлению в консультировании сосредоточивается на двух основных теоретических вопросах: а) профилактика и улучшение психического здоровья и б) лечение нарушений и дисфункций. Вероятно, эти вопросы будут и дальше привлекать внимание специалистов, поскольку они касаются основных ролей консультантов по вопросам психического здоровья.

Первичная профилактика и поддержка психического здоровья. На протяжении всей истории консультирования по вопросам психического здоровья основной философский акцент делался на профилактике и на улучшении психического здоровья. «Многие консультанты по вопросам психического здоровья принимают активное участие в программах первичной профилактики в школах, колледжах, церквях, центрах душевного здоровья при общинах, в общественных и частных агентствах», в которых они работают (Weikel и Palmo, 1989, р. 15). Первичная профилактика характеризуется свойством «предупреждать события»; она направленна и «ориентирована на группу или значительное количество людей, а не на отдельного человека» (Baker & Shaw, 1987, p. 2). Она может быть непосредственной или косвенной, но в любом случае она направлена на улучшение состояния и адаптации человека.

Одно из направлений работы, где особенно важна роль профилактики, — это работа по предотвращению суицидов. В США суицид находится «на девятом месте среди причин смерти взрослого населения и на третьем — среди детей до 17 лет» (Carney & Hazier, 1998, p. 28). При выявлении клиентов, склонных к суициду, консультанты могут пользоваться шкалой SAD PERSON [26] (Patterson, Dohn, Bird & Patterson, 1983) для взрослых или адаптированной (A-SRS) шкалой для детей (Juhnke, 1996). Буквы в названиях шкал означают следующее:

Анализируя комбинацию и взаимодействие этих факторов, консультанты по вопросам психического здоровья скорее смогут выявить необходимую информацию, которую они могут использовать в профилактической работе.

Гершензон (Hershenson, 1982, 1992b) предлагает свой подход к консультированию по вопросам психического здоровья, направленный на здоровое развитие, то есть позитивное преодоление трудностей и рост. Он указывает, что «поскольку консультирование основывается на модели здорового развития, то вполне можно надеяться на достижение с его помощью цели поддержания здорового развития клиента» (1982, р. 409). Эрик Эриксон (Erikson, 1963) и Абрахам Маслоу (Maslow, 1962) предлагают схемы работы консультантов по вопросам психического здоровья. Оба исследователя основывались на наблюдениях процесса человеческого развития и пропагандировали здоровый образ жизни. Интеграция этих двух систем мышления дает шесть тенденций развития личности: выживание, рост, общение, признание, овладение мастерством, понимание. Первые две тенденции сосредоточиваются на самбй личности, следующие две — на межличностных функциях, а последние — на исполнительских функциях. Консультирование по вопросам психического здоровья направлено на самосовершенствование в области межличностных отношений и исполнительских функций.

В статье о здоровом развитии личности Хит (Heath, 1980) обрисовывает всестороннюю модель здорового полного развития. Он ссылается на исследование, доказывающее, что психологическая зрелость подростков является определяющим фактором психического здоровья и профессиональной адаптации взрослого и что степень зрелости взрослого связана с брачной сексуальной зрелостью и профессиональной адаптацией. Хит формулирует общие практические принципы, которых могут придерживаться консультанты, решая с клиентами вопросами» их развития. Ниже приведены четыре из них (Heath, 1980, р. 395).».

1. «Поощрять предварительную репетицию предстоящих процессов адаптации», например связанных с работой или близкими отношениями.

2. «Требовать постоянного применения приобретенных знаний и их коррекции на практике» В сущности, Хит полагает, что практика доводит до совершенства выполнение всех задач, стоящих перед человеком. Обучение происходит через обратную связь.

3. «Давать возможность человеку испытывать на себе последствия собственных решений и действий». В этом Хит соглашается с Альфредом Адлером. Он отмечает, что незаслуженная или чрезмерная похвала может отрицательно повлиять на развитие человека.

4. «Оценивать по достоинству сильные стороны человека». Подкрепление, с точки зрения бихевиоризма, является решающим фактором в обучении. Хит, соглашаясь с этим, утверждает, что признание и заслуженная оценка достоинств человека могут укрепить решимость и уверенность в себе и помогут пойти на риск, необходимый в процессе обучения.

Сосредоточение на окружении человека — другой профилактический акцент в работе консультантов по вопросам психического здоровья. Хубер (Huber, 1983), подводя итог исследованиям в этой области, замечает, что окружающая обстановка, как и человек, имеет свои особенности. В некоторых случаях она жесткая и контролирующая, а иногда более гибкая и благосклонная. Чтобы эффективно использовать социально-экологическую модель, консультантам по вопросам психического здоровья следует придерживаться следующих рекомендаций.

• Идентифицировать проблему в ее связи с конкретной обстановкой. Некоторые виды окружения вызывают или способствуют развитию нездорового поведения.

• Добиваться от клиентов и значимых других, что окружающая среда — клиент. Большинству людей легче понять трудность как нечто, буквально связанное с человеком.

• Оценивать динамические переменные окружающей среды. Моос (Moos, 1973) разработал целый ряд способов оценивания окружающей среды. Консультанты могут вместе с клиентами определить, как окружающая среда облегчает или затрудняет удовлетворение потребностей последних.

• Начинать социальные изменения. Консультант помогает клиенту улучшить существующее окружение.

• Оценивать результат. Не существует определенного способа сделать это, но чем яснее клиент определяет для себя критерии «идеального окружения», тем больше возможностей для оценки.

С социально-экологической моделью связано экосистемноемышление — «мышление, признающее неделимую связь индивида, семьи и социокультурного контекста» (Sherrard & Amatea, 1994, p. 5). С этой точки зрения консультирование по вопросам психического здоровья включает рассмотрение культурных контекстов, в которых люди общаются и вступают в отношения.

Брак — это очевидный пример, иллюстрирующий важность как личностных факторов, так и факторов среды. Виггинс, Муди и Ледерер (Wiggins, Moody & Lederer, 1983) проводили исследование удовлетворенности браком и нашли, что наиболее существенным определяющим фактором была совместимость личностных типов супругов. Как и Голланд (Holland, 1978), эти исследователи пришли к выводу, что индивиды выражают «удовлетворение и ищут взаимодействия в тех окружающих средах, которые соответствуют их психологическим потребностям» (Wiggins et al, 1983, p. 177). Консультанты по вопросам психического здоровья могут оказывать терапевтическое воздействие на межрасовые браки, помогая парам выявить и преодолеть предсказуемые стрессогенные факторы — такие как предрассудки, касающиеся детей от смешанных межрасовых браков, — и найти поддержку или группу по укреплению брака (Solsberry, 1994).

Повсеместно в системе профилактики психических заболеваний стало уделяться внимание здоровому образу жизни (связанной со здоровьем деятельности, которая является одновременно и профилактической, и коррекционной и при систематическом выполнении имеет терапевтическое значение). Такая деятельность включает в себя питание натуральными продуктами, содержащими витамины, оздоровительные поездки на курорты, медитацию, регулярное выполнение физических упражнений и использование целого ряда гуманистических и надличностных подходов к помощи (O'Donnell, 1988). «Для того чтобы поддерживать целостность, здоровое функционирование организма, необходимо оценивать физические, психологические, интеллектуальные, социальные, эмоциональные и экологические процессы» (Carlson & Ardell, 1988, p. 383). Признаки холистического движения к оздоровлению и благополучию становятся очевидны повсюду, по мере того как американцы всех возрастов начинают больше узнавать о положительных и отрицательных привычках.

Исследования создают теоретическую базу для движения за здоровый образ жизни и различными способами направляют его. В обширном обзоре литературы, посвященной благотворному влиянию физического благополучия на личностные показатели, Доан и Шерман (Doan & Sherman, 1987) убедительно подтверждают, что регулярные упражнения могут оказывать положительное воздействие на физическое и психическое здоровье. Этот вывод поддерживает консультантов, предписывающих поддержание здорового образа жизни как дополнение к регулярным консультационным сессиям. Существует целый ряд стратегий поддержания здорового образа жизни. Среди них: сосредоточение консультантов на всем положительном, облегчающем жизнь из того, что может сделать человек; изменение традиционных приоритетов, чтобы большее внимания уделить здоровью в целом; проведение большого количества исследований; придание большего значения физическим особенностям как одному из аспектов того, что Лазарус (Lazarus, 1989) называет мулътимодалъиой терапией (BASIC I.D. — behavior (поведение), affect (аффект), sensation (чувствительность), imagery (воображение), cognition (познание), interpersonal relationships (межличностные отношения), drugs/biology (лекарства/биология)) (Carlson & Ardell, 1988).

Лечение расстройств и дисфункций. Значительное количество людей, нуждающихся в услугах служб психического здоровья, не могут получить полноценного обслуживания в государственных учреждениях, даже в том случае", если обслуживание клиентов будет единственным видом этих учреждений (Lichtenberg, 1986; Meehl, 1973). Например, около 7, 5 миллиона детей, т. е. 12% жителей США «в возрасте до 18 лет имеют диагностируемые психические нарушения, и почти половина из них сильно ограничены в возможностях деятельности вследствие этих нарушений. Численность детей с серьезными эмоциональными и поведенческими проблемами резко возрастает, параллельно с ростом таких социальных проблем, как бедность, бездомность и наркомания» (Collins & Collins, 1994, p. 239).

Для удовлетворения потребностей общества консультанты по вопросам психического здоровья концентрируются на вторичной профилактике (контролируя проблемы психического здоровья, которые уже проявились, но еще не являются очень серьезными) и на третичной профилактике (контроле над серьезными психическими нарушениями, в целях предотвращения перетекания их в хронические или даже угрожающие жизни заболевания). В отличие от первичной профилактики, в этих случаях при рассмотрении симптомов и основных условий консультанты используют теории и методы, разработанные такими крупными теоретиками, как Роджерс, Эллис, Скиннер и Глассер (Weikel & Palmo, 1989). Таким образом, консультирование по вопросам психического здоровья становится более похожим на другие специальности, такие как психология, социальная работа и психиатрия (Hansen, 1998; Waldo, Horswill & Brotherton, 1993). Как уже отмечалось, консультанты по вопросам психического здоровья также дают оценку расстройств, используя DSM-IV. (См. в приложении С перечень основных заболеваний, включенных в DSM-IV.)

Обзор статей в Journal о/ 'Mental Health Counseling показывает, что при обсуждении сущности своей работы консультанты по вопросам психического здоровья склонны воспринимать свою деятельность скорее как лечение, чем как профилактику (Kiselica & Look, 1993). Подобный акцент калечении связывает этот вид консультирования со смежными здравоохранительными профессиями, а не с традиционным консультированием, делающим основной акцент на развитии. Кроме того, этот акцент представляет проблему относительно политики и включения в системы здравоохранения. Среди тех направлений, где консультанты по вопросам психического здоровья сосредоточивают свое внимание на терапии, могут быть перечислены: общие и специфические нарушения, характерные для любого возраста, такие как умеренная депрессия (Kolenc, Hartley & Murdock, 1990); пристрастие к курению (Pinto & Morrell, 1988); обсессивно-компульсивное поведение (навязчивые идеи) (Dattilio, 1993); булимия (Gerstein & Hotelling, 1987). Причина, по которой терапии уделяется и будет уделяться столько внимания в консультировании по вопросам психического здоровья, связана с тенденцией в психиатрии к сокращению продолжительности пребывания в стационарах клиентов с серьезными нарушениями. Это приводит к тому, что больше больных людей оказываются в амбулаторных учреждениях, где и работают многие консультанты по вопросам психического здоровья (Hansen, 1998).