Паспортная часть

История болезни № 11345

Б-ая А-ва Н.Е.

77 лет

мкр 3-22-4

жен

пенсионер

дата курации: 24.02.04г

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ФКІІ. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии. НКI. Артериальная гипертензия 3 степени, фактор риска ІІ.

І. Обоснование клинического диагноза

Образец записи: на основании жалоб при поступлении на давящие боли в области сердца, иррадиирующие в левую лопатку, возникающие при подъеме на 3-й этаж, проходящие после приема таблетки нитроглицерина, сердцебиение, головную боль в затылочной области, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, одышку при незначительной физической нагрузке; данных anamnesis morbid – считает себя больной в течение 10 лет, как появились боли в области сердца, периодическое повышение АД до 160/100 мм рт.ст., сопровождающееся давящими болями в области сердца и вышеперечисленной симптоматикой; больная принимает андипал для снижения АД и нитроглицерин для купирования болей в области сердца. Ежегодно 2 раза в год (весной и осенью) находится на стационарном лечении. Последнее ухудшение 9.02.04г., когда отмечался подъем АД до 190/11- мм рт.ст., появились вышеуказанные жалобы, больная каретой скорой помощи доставлена в стационар; на основании объективных данных – состояние средней тяжести, сердечно-сосудистая система – пальпаторно верхушечный толчок располагается на 2, 5 см кнаружи от левой срединноключичной линии в 6 межреберье, перкуторно – левая граница сердца совпадает с местом проекции верхушечного толчка; правая граница на 1, 5 см правее правого края грудины, аускультативно – тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, ритм прерывается единичными экстрасистолами (в 1 мин – 5-6 экстрасистол), ЧСС 76 уд/мин, АД 190/110 мм рт.ст. на обеих руках; на основании инструментально-лабораторных данных: общий анализ крови – Эр 4, 2х10¹²; Нв 130 г/л; ц.п. 0, 9; лейкоциты 4, 7х10⁹; п-2%, с-68%, э-0, б-1%, л-28%, м-7%; общий анализ мочи – относительная плотность 1020, белок, сахар – аbс, эпителий плоский – единичные, лейкоциты 1-2 в п/зр.; ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 70 в мин, прерывается единичными желудочковыми экстрасистолами. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия обоих желудочков; был выставлен клинический диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения. ФКІІ. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии. НКI. Артериальная гипертензия 3 степени, фактор риска ІІ.

ІІ. Лист врачебных назначений

Образец записи: