Fax/Факс: ____

Mobile Tel. / М о б и л ь н ы й Т е л: ________________________________

Work Address: ____________________________________________________________________________________

(Street, Building, City, Index)

Р а б о ч и й а д р е с: ____________________________________________________________________________________

Work E-mail/ А д р е с р а б о ч е й э л е к т р о н н о й п о ч т ы: ____________________________

Personal E-mail /А д р е с л и ч н о й э л е к т р о н н о й п о ч т ы: ____________________________

Website/ Web-с т р а н и ц а: _______________________

Home address: ____________________________________________________________________________________

(Street Name and Number) (Apartment Number) (City, Index)

Д о м а ш н и й а д р е с: ______ ___________________________________________________________________________

( У л и ц а и н о м е р д о м а ) ( Н о м е р к в а р т и р ы ) ( Г о р о д, п о ч т о в ы й и н д е к с )

Home Telephone/ Д о м а ш н и й т е л е ф о н: _________________________________

Preferred Mailing Address/ П р е д п о ч и т а е м ы й п о ч т о в ы й а д р е с:  Home / Д о м  Work / Р а б о т а

Sex/ П о л.:  Female / Ж е н.  Male / М у ж

Marital Status/ С е м е й н о е п о л о ж е н и е:  Single / Х о л о с т  Married / Ж е н а т, з а м у ж е м

Citizenship/ Г р а ж д а н с т в о: ______________________________

Full Name of Spouse/ П о л н о е и м я с у п р у г а (и): ___________________________________________________________

Spouse’s place of work, position, and telephone number/ М е с т о р а б о т ы с у п р у г а (и), д о л ж н о с т ь и р а б о ч и й н о м е р т е л е ф о н а

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Other contact numbers where you can be reached (please list alternative telephones including city codes)/ У к а ж и т е д р у г и е н о м е р а т е л е ф о н о в, в к л ю ч а я к о д м е с т н о с т и, п о к о т о р ы м В а с м о ж н о н а й т и:

Tel./ Т е л. _____________________________ Name/ И м я: _________________________________

Relationship/ К е м п р и х о д и т с я: q Friend/ Т о в а р и щ q Co-worker/ С о с л у ж и в е ц q Spouse/ С у п р у г /а

q Relative/ Р о д с т в е н н и к q Other/ Д р у г о е

In case of emergency, whom should we contact? (include name, e-mail, and telephone number) /В с л у ч а е н е о б х о д и м о с т и, с к е м м ы м о ж е м с в я з а т ь с я п о В а ш е й п р о с ь б е (И м я, а д р е с э л е к т р о н н о й п о ч т ы, и н о м е р т е л е ф о н а):

________________________________________________________________________________________________

How did you learn about the SABIT Program/ К а к В ы у з н а л и о п р о г р а м м е С А Б И Т?: _________ __________________

II. EDUCATION /О Б Р А З О В А Н И Е

A. List all post-secondary education including professional education, beginning with most recent (attach additional pages as needed)/ П е р е ч и с л и т е В а ш е о б р а з о в а н и е п о с л е о к о н ч а н и я с р е д н е й ш к о л ы, н а ч и н а я с п о с л е д н е г о у ч е б н о г о з а в е д е н и я, к о т о р о е В ы о к о н ч и л и:

B. List all U.S. Government-funded programs in which you have participated (attach additional pages as needed)/ П е р е ч и с л и т е в с е о б р а з о в а т е л ь н ы е и к у л ь т у р н ы е п р о г р а м м ы П р а в и т е л ь с т в а С Ш А, в к о т о р ы х В ы у ч а с т в о в а л и (е с л и н е о б х о д и м о, в о с п о л ь з у й т е с ь д о п о л н и т е л ь н ы м и л и с т а м и б у м а г и):

С. Knowledge of English: Please rate your knowledge of English in the following areas:

З н а н и е а н г л. я з ы к а: П о ж а л у й с т а, о ц е н и т е В а ш у р о в е н ь в л а д е н и я а н г л. я з ы к о м п о с л е д у ю щ е й ш к а л е:

List any other languages that you know / П е р е ч и с л и т е д р у г и е я з ы к и, к о т о р ы м и В ы в л а д е е т е: ________________
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

III. BUSINESS AND EMPLOYMENT EXPERIENCE /П Р О Ф Е С С И О Н А Л Ь Н Ы Й О П Ы Т

A. List your business and employment history for the past ten years ONLY, beginning with most recent/ О п и ш и т е В а ш п р о ф е с с и о н а л ь н ы й о п ы т з а п о с л е д н и е 10 л е т, н а ч и н а я с н а с т о я щ е г о в р е м е н и:

B. Please list three professional references (names, addresses and phone numbers) / П е р е ч и с л и т е т р е х ч е л о в е к, к о т о р ы е м о г л и б ы д а т ь В а м п р о ф е с с и о н а л ь н у ю х а р а к т е р и с т и к у:

IV. ADDITIONAL INFORMATION /Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н А Я И Н Ф О Р М А Ц И Я

A. Passport and Travel Information /И н ф о р м а ц и я о п а с п о р т е и п о е з д к а х з а р у б е ж:

П р и м е ч а н и е: П р о с и м В а с у ч е с т ь, ч т о и н ф о р м а ц и я о В а ш е м м е ж д у н а р о д н о м п а с п о р т е о ч е н ь в а ж н а, т а к к а к д а н н а я и н ф о р м а ц и я н е о б х о д и м а д л я о ф о р м л е н и я п р о п у с к а д л я п о с е щ е н и я п р и н и м а ю щ и х а м е р и к а н с к и х к о м п а н и й.

Do you have an external passport? /Н а л и ч и е м е ж д у н а р о д н о г о п а с п о р т а q Yes/ Д а q No/ Н е т

Series/Number /С е р и я /Н о м е р: _______________________________

Place of Birth (City, Country)/ М е с т о р о ж д е н и я (г о р о д, cт р а н а): ____________________________________________

Date of Birth/ Д а т а р о ж д е н и я:   -  -  (______________________________________________)

(Month /М е с я ц - Da y/Д е н ь - Year /Г о д ) (Д е н ь р о ж д е н и я п р о п и с ь ю)

Passport Expiration Date /П а с п о р т д е й с т в и т е л е н д о: ______________________________

Have you ever applied for a U.S. visa /О б р а щ а л и с ь л и В ы к о г д а -н и б у д ь з а в и з о й в С Ш А? q Yes/ Д а q No/ Н е т

When/Where /Е с л и Д а, т о к о г д а и г д е: ______________________________

Were you granted a U.S. visa /Б ы л а л и в ы д а н а В а м в и з а в С Ш А? q Yes/ Д а q No/ Н е т

If yes, what type? / Е с л и д а, к а к о й т и п в и з ы? _____________

Have you ever applied for immigration to the U.S./ П о д а в а л и л и В ы д о к у м е н т ы н а и м м и г р а ц и ю в С Ш А?

q Yes/ Д а q No/ Н е т

If yes, when/where /Е с л и д а, т о к о г д а и г д е?: ______________________________

B. List previous travel abroad (attach additional pages as needed)/ П е р е ч и с л и т е в с е В а ш и п о е з д к и з а г р а н и ц у (е с л и н е о б х о д и м о, п р и л о ж и т е д о п о л н и т е л ь н ы е л и с т ы б у м а г и):

Н и ж е с л е д у ю щ а я и н ф о р м а ц и я, в т о м ч и с л е, и н ф о р м а ц и я о с о с т о я н и и В а ш е г о з д о р о в ь я, н и к а к н е п о в л и я е т н а р е з у л ь т а т к о н к у р с н о г о о т б о р а. О н а о с т а н е т с я к о н ф и д е н ц и а л ь н о й и н е о б х о д и м а т о л ь к о д л я т о г о, ч т о б ы о б е с п е ч и т ь д л я В а с м а к с и м у м к о м ф о р т а в с л у ч а е, е с л и В ы п р о й д е т е к о н к у р с н ы й о т б о р:

· Do you have any allergies/ С т р а д а е т е л и В ы о т а л л е р г и и? q Yes/ Д а q No/ Н е т

If yes, please explain/ Е с л и д а, т о п о я с н и т е: ______________________________________________________

· Do you have any medical conditions or limitations? / Н а л и ч и е о с о б ы х м е д и ц и н с к и х п о к а з а н и й и л и о г р а н и ч е н и й? q Yes/ Д а q No/ Н е т

If yes, please explain/ Е с л и д а, т о п о я с н и т е: ______________________________________________________

· Do you take any medication/ В ы п р и н и м а е т е к а к и е -л и б о л е к а р с т в а? q Yes/ Д а q No/ Н е т

If yes, please explain/ Е с л и д а, т о к а к и е: _________________________________________________________

· Do you have any special dietary needs/ Е с т ь л и у В а с о с о б ы е т р е б о в а н и я к п и т а н и ю? q Yes /Д а q No /Н е т

If yes, please explain/ Е с л и д а, т о п о я с н и т e: ______________________________________________________

· Please list any contacts you have in the United States (including family, friends, business associates, and acquaintances)/ П е р е ч и с л и т е, п о ж а л у й с т а, в с е В а ш и з н а к о м с т в а в С Ш А (в к л ю ч а я р о д с т в е н н и к о в, д р у з е й, д е л о в ы х п а р т н е р о в и з н а к о м ы х):

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

V. STATEMENTS OF PURPOSE /О Б О С Н О В А Н И Е Ц Е Л Е Й

С л е д у ю щ а я и н ф о р м а ц и я о ч е н ь в а ж н а и п о м о ж е т С А Б И Т у р а з р а б о т а т ь м а к с и м а л ь н о п о л е з н у ю д л я В а с п р о г р а м м у о б у ч е н и я. Д а й т е, п о ж а л у й с т а, м а к с и м а л ь н о п о д р о б н ы е о т в е т ы н а в с е н и ж е с л е д у ю щ и е в о п р о с ы.

A. Current enterprise description/ Х а р а к т е р и с т и к а В а ш е г о п р е д п р и я т и я /к о м п а н и и:

Name of enterprise /Н а з в а н и е п р е д п р и я т и я /к о м п а н и и:

______________________________________________________________________________________________

Type of enterprise (i.e. industry sector: types of goods or services provided)/ Т и п п р е д п р и я т и я

(т.е. н а з в а н и е о т р а с л и п о т и п у п р о и з в о д с т в а т о в а р о в и л и п р е д о с т а в л я е м ы х у с л у г):

________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

The market for your product or service is /К а к о в р ы н о к д л я В а ш и х у с л у г и л и п р о д у к ц и и:

q local/ м е с т н ы й q national /н а ц и о н а л ь н ы й

q regional /р е г и о н а л ь н ы й q International /м е ж д у н а р о д н ы й (please list countries/к а к и е с т р а н ы): ________________________________________

Who are your customers? / К т о В а ш и к л и е н т ы?

q state enterprises/ г о с п р е д п р и я т и я q individuals/ ч а с т н ы е л и ц а

q private enterprises/ ч а с т н ы е к о м п а н и и q other /д р у г о е

How many people work at the firm? / С к о л ь к о л ю д е й р а б о т а ю т н а В а ш е м п р е д п р и я т и и? ___________________

Annual gross revenue ( in US$)/ Г о д о в о й в а л о в ы й д о х о д (в д о л л а р а х С Ш А): ______________________________

Ownership of your company /В л а д е л ь ц ы В а ш е г о п р е д п р и я т и я: ______________________________________________________________________________________________

If it is owned by more than one entity or individual, please provide the ownership breakdown by percentage /Е с л и в л а д е л ь ц е в н е с к о л ь к о, у к а ж и т е, п о ж а л у й с т а, и х д о л ю в п р о ц е н т н о м о т н о ш е н и и):

________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

B. Please provide detailed answers to the following questions. П о ж а л у й с т а, п о д р о б н о о т в е т ь т е н а с л е д у ю щ и е в о п р о с ы: