Билет 21. 61 Размеры головки плода, швы, роднички Причины измерения/изучения головки:1

61 Размеры головки плода, швы, роднички Причины измерения/изучения головки: 1. Головка первой проходит через родовой канал, совершая рядпоследовательных движений.2. Явл. объемной и наиболее плотной частью.3. Четкопальпируемые во время родов роднички позволяют уточнить характер вставления головки в малом тазу.4. От степени плотности костей черепа и их подвижности зависит способность головки сжиматься в одном направлении и t в другом. головка плода имеет бобовидную форму. Состоит из 2-х частей: личика и мозговой (объемной) части. Череп - состоит из 7 костей, соединенных между собой швами.ШВЫ: 1. Лобный - между 2-мя лобными костями. 2. Стреловидный - между 2-мя теменными костями. 3. Лямбдавидный - между обеими теменными и затылочными костями. 4. Венечный - между обеими теменными и лобными костями.РОДНИЧКИ: фиброзные пластинки в месте соединения швов. Главные из них: 1. Большой (передний) - между задними частями обеих лобных и передними частями обеих теменных. Представляет собой соед. тк. пластинку, в виде ромба (3*3 см). Место пересечения 3-х швов: 1, 2, 4.2. Малый (задний) - имеет ф-му тр-ка. Между задними частями обеих теменных и затылочной костью. Большой и малый родничок соед. стреловидный шов.3. Боковые (второстепенные): переднебоковые, заднебоковые.7 размеров головки: 1) Прямой - S от переносицы до затылочного бугра. L=12см, d=34-35cм.2) Большой косой - S от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка.L= 13-13, 5см, d=38-42см.3) Малый косой - S от подзатылочной ямки до середины большого родничка.L=9, 5см, d=32cм.4) Средний косой - S от подзатылочной ямки до переднего угла большогородничка (волосистой части головы). L=10, 5 см, d=33cм.5) Большой поперечный - S между самыми отдаленными точками теменных швов.L=9, 25см.6) Малый поперечный - между наиболее отдаленными точками венечного шва. L= 8см.7) Вертикальный (отвесный) - S от середины большого родничка до подъязычнойкости. L=9, 5см, d=32-34cм.

62 Геморрагический шок (разновидность гиповолемического шока) обусловлен некомпенсированной кровопотерей — уменьшением ОЦК на 20% и более.Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК). Компенсаторные механизмы • Секреция АДГ • Секреция альдостерона и ренина • Секреция катехоламинов.Физиологические реакции • Снижение диуреза • Вазоконстрикция • Тахикардия. Патогенез. Адаптацию больного к кровопотере во многом определяют изменения ёмкости венозной системы (содержащей у здорового человека до 75% объёма крови). Однако возможности для мобилизации крови из депо ограничены: при потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии тканей и органов. В ответ появляются неспецифические компенсаторные эндокринные изменения. Освобождение АКТГ, альдостерона и АДГ приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воды при одновременном увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Результат выброса эпинефрина и норэпинефрина — периферическая вазоконстрикция. Из кровотока выключаются менее важные органы (кожа, мышцы, кишечник), и сохраняется кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие), т.е. происходит централизация кровообращения. Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока. Клиническая картина. При развитии геморрагического шока выделяют 3 стадии .• Компенсированный обратимый шок. Объём кровопотери не превышает 25% (700–1300 мл). Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо незначительно понижено. Запустевают подкожные вены, снижается ЦВД. Возникает признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1–1, 2 мл/мин).• Декомпенсированный обратимый шок. Объём кровопотери составляет 25–45% (1300–1800 мл). Частота пульса достигает 120–140 в минуту. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка, отчасти компенсирующая метаболический ацидоз путём дыхательного алкалоза, но способная быть также признаком шокового лёгкого. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч .• Необратимый геморрагический шок. Его возникновение зависит от длительности декомпенсации кровообращения (обычно при артериальной гипотензии свыше 12 ч). Объём кровопотери превышает 50% (2000–2500 мл). Пульс превышает 140 в минуту, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия.ЛЕЧЕНИЕ. При геморрагическом шоке категорически противопоказаны вазопрессорные препараты (эпинефрин, норэпинефрин), поскольку они усугубляют периферическую вазоконстрикцию. Для лечения артериальной гипотензии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют перечисленные ниже процедуры.• Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней яремной по Сельдингеру).• Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. При шоке средней тяжести и тяжёлом шоке проводят гемотрансфузию.• Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150–300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната.• ГК одновременно с началом замещения крови (до 0, 7–1, 5 г гидрокортизона в/в). Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение.• Снятие спазма периферических сосудов. Учитывая наличие (как правило) гипотермии — согревание больного.• Апротинин 30 000–60 000 ЕД в 300–500 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида в/в капельно.• Ингаляция увлажнённого кислорода.• Антибиотики широкого спектра действия при наличии ран, септических заболеваний.• Поддержание диуреза (50–60 мл/ч) •• Адекватная инфузионная терапия (до достижения ЦВД 120–150 мм вод.ст.) •• При неэффективности инфузии — осмотические диуретики (маннитол 1–1, 5 г/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно), при отсутствии эффекта — фуросемид 40–160 мг в/м или в/в.• Сердечные гликозиды (противопоказаны при нарушениях проводимости [полная или частичная АВ-блокада] и возбудимости миокарда [возникновение эктопических очагов возбуждения]). При развитии брадикардии — стимуляторы b-адренорецепторов (изопреналин по 0, 005 г сублингвально). При возникновении желудочковых аритмий — лидокаин 0, 1–0, 2 г в/в

63 Абсолютными показаниями к кесареву сечению становятся такие случаи, при которых естественные роды становятся физически невозможными. В подобных случаях врач-хирург обязан провести роды только через кесарево сечение. К абсолютным показаниям к кесареву сечению со стороны матери является абсолютно узкий таз, т. е. такое состояние таза, при котором головка ребенка во время родовой деятельности не может пройти через тазовое кольцо.Помимо этого, к показаниям к кесареву сечению могут быть так называемые механические препятствия, которые мешают вагинальным родам. Механическим препятствием может стать, к примеру, миома матки, локализованная в области перешейка, опухоли яичников и т. д. Зачастую такое препятствие обнаруживается на ультразвуковом исследовании, и на его результате врач назначает плановое кесарево. То же самое касается опухолей и искривления костей таза, которые тоже помешают ребенку пройти по родовым путям.Еще одним абсолютным показанием к кесареву сечению можно назвать угрозу разрыва матки. Подобная ситуация появляется или при непервых родах, если первые осуществлялись посредством кесарева сечения, или после любых других хирургических вмешательств на матке, после чего появился рубец. При благоприятном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Однако бывает и так, что рубец на матке оказывается непрочным, что увеличивает угрозу разрыва. На несостоятельность рубца на матке может указывать и осложненное течение послеоперационного периода после первой операции: увеличение температуры тела, воспалительные процессы в матке, заживление шва на коже в течение длительного времени. Проводится кесарево сечение и после двух или более предшествующих операций кесарева сечения, поскольку подобная ситуация тоже увеличивает риск разрыва матки по рубцу в родах. Провоцировать угрозу разрыва матки могут и множественные роды в истории болезни, которые и привели к истончению стенки матки. Конечно, в каждом случае состояние рубца диагностируется с помощью ультразвукового исследования и большое количество раз на протяжении беременности. Абсолютные показания к кесареву сечению могут быть и со стороны плода. К ним можно отнести неполное предлежание плаценты и преждевременную прогрессирующую отслойку плаценты при неподготовленных родовых путях. Предлежание плаценты представляет собой неправильное расположение плаценты, при котором происходит ее присоединение не к задней стенке матки, как должно быть в норме, а над шейкой матки, таким образом блокируя выход для ребенка. Это может спровоцировать сильное маточное кровотечение, представляющее угрозу жизни матери и ребенка.В таком случае кесарево сечение осуществляют на 38-й неделе беременности либо даже раньше, если возникают кровяные выделения, сигнализирующие об отслойке плаценты. Преждевременная отслойка плаценты является состоянием, при котором плацента отклеивается от стенки матки не после родовой деятельности, а до самих родов. Это зависит от того, что во время нормального протекания естественных родов ребенок обеспечен кислородом, который поступает от матери через плаценту к пуповине. Отслойка же плаценты затрудняет дыхание ребенка, что может при поздней операции привести к асфиксии и гибели плода. Кесарево сечение, кесарское сечение (лат. sectio caesarea, от sectio — сечение и caedo — режу), операция искусственного родоразрешения, при которой плод и послед извлекаются через разрез передней брюшной стенки и тела матки. К. с. производят при живом плоде, если женщина не может родить самостоятельно (при узком или деформированном тазе, резких рубцовых изменениях влагалища, предлежании плаценты и др.)