Билет 37

109 Положение женщины и ее поведение в первом периоде родов. Многими исследователями установлено, что в первом периоде положение на спине оказывает влияние на кровоток. Беременная матка может вызывать аорто-кавальную компрессию и уменьшать кровоток, что сказывается на состоянии матери (обморок) и плода. Положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и таким образом влияет на течение родов. Положения стоя и лежа на боку способствует сократительной активности матки (Чернуха Е.А., 1991; М. et al., 1980; Me. Manus T.J., Calder A.A., 1978; Williams ill., 1980; Chen S.Z. et al., 1987). Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность (меньше требуется анальгетиков), реже прибегают к стимуляции, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода (Chan D.P.C., 1963; Diaz A.G. et al., 1980; Hem-:, Saarikoski S., 1983; Melzack R., 1991). Хороший эффект оказывает принятие душа и ванны в первом периоде родов. В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное и реже внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери (Чернуха Е.А., 1991; Prendiville W.J., et al., 1988; Thornton S. et al., 1988; Begley C.M., 1990). По данным отечественных авторов введение окситотических средств с профилактической целью у первородящих рекомендуется проводить при прорезывании головки, а у повторнородящих - при врезывании. Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию (Eggers T.R., Fliegner J.R., 1979; Schwartz R.H., Jones R.W.A., 1978). Установлено, что рутинное введение окситотических средств может увеличивать риск задержки плаценты. Среди осложнений при введении окситотических средств отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Эти осложнения чаще отмечаются при введении эргометрина. Среди тяжелых осложне-ний на введение эргометрина следует отметить: остановку сердца, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, послеродовую эклампсию и отек легкого. Окситоцин является более бережным препаратом, чем производные эрготала (Hogerzeil H.V. et al., 1992, 1994). Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано женщинам при большой кровопотере, так как может вызвать резкое падение артериального давления (Hendricks C.H., Brenner W.E., 1970; Secher M.J. et al., 1978). В развивающихся странах, особенно в тропических, применяют оральные окситотические таблетки (эргометрина), которые легче использовать, чем инъекции, и они более стабильны, хотя эффект оказался не очень выражены

110 урожающий разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при патологических изменениях стенки матки. Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов: - Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не судорожные.- Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены, болезненны, могут быть асимметричны при косом расположении контракционного кольца. - Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.- Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть невозможно.- Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде " бахромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распространиться на влагалище и наружные половые органы.- Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.- Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.- Беспокойное поведение роженицы. Если своевременно не оказать помощь, то угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.Разрыв матки - это одно из тяжелейших осложнений в акушерстве.Среди причин материнской смертности разрыв матки занимает одно из первых мест. Классификация (Персианинов Л. С.): А. По времени происхождения: 1) разрыв во время беременности; 2) разрыв во время родов.Б. По патогенетическому признаку: 1) самопроизвольный разрыв матки: а) механический - при наличии механического препятствия для рождения плода; б) гистопатический - при патологических изменениях стенки матки; в) механогистохимический - сочетание механического препятствия и изменения стенки; 2) насильственный разрыв матки: а) травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б) смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).В. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв.Г. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); 3) полный разрыв (проникающий в брюшную полость).Д. По локализации: 1) разрыв дна матки; 2) разрыв тела матки; 3) разрыв нижнего сегмента; 4) отрыв матки от сводов.В этиологии возникновения разрывов матки имеют значение 2 фактора.Патологические изменения в миометрии являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим фактором. При наличии препятствия к изгнанию плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, происходит перемещение плода в растянутый тонкостенный нижний сегмент. При продолжении родовой деятельности нижний сегмент еще больше истончается и происходит его разрыв.Препятствия в родах многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки, неправильное положение плода, опухоли яичников, матки, значительные рубцовые изменения шейки матки.Причины разрыва маткиПричины гистопатических изменений миометрия также разнообразны: инфантилизм, пороки развития матки, воспалительные, дегенеративные процессы, рубцовые изменения после кесарева сечения, абортов, реконструктивных операций на матке, после осложненных родов, у много рожавших женщин.Наиболее частой причиной разрыва матки является рубец после кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца.Следует выделять насильственные факторы, приводящие к разрыву матки. К ним относятся применение родоразрешающих операций, приема Крестеллера при отсутствии условий и нарушении техники операции, попытка поворота плода на ножку при запущенном поперечном положении, при экстракции плода за тазовый конец в случае неполного открытия маточного зева.Разрыв может произойти после длительной стимуляции матки окситоцином с превышением дозы (10 ЕД).Клиническая картина угрожающего разрыва матки обусловлена перерастяжением нижнего сегмента и проявляется интенсивными болезненными схватками, вне схваток матка плохо расслабляется, родовая деятельность может быть сильной.У женщины появляется желание тужиться, хотя предлежащая часть стоит высоко. Поведение роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, кричит, мечется, пульс учащен, зрачки расширены, мочеиспускание затруднено.При объективном обследовании матка напряжена, нижний сегмент при пальпации резко болезнен. Определяется положительный признак Вастена. На уровне или ниже уровня пупка заметна борозда, идущая поперек матки или косо (контракционное кольцо), матка принимает форму песочных часов.Сердцебиение плода выслушивается плохо, развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель. При влагалищном исследовании маточный зев открыт, однако шейка свисает во влагалище, так как предлежащая часть находится высоко. Клиническая картина угрожающего разрыва при рубце на матке может протекать стерто.Начавшийся разрыв матки приводит к появлению в клинической картине новых симптомов. Схватки становятся резко болезненными, принимают судорожный характер. Появляется сильное желание тужиться при высоком стоянии предлежащей части.Из половых путей появляются сукровичные или кровянистые выделения. Нарастают признаки гипоксии плода.Совершившийся разрыв матки сопровождается выраженной клинической картиной. Момент разрыва сопровождается резкой, кинжальной болью, ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот.Родовая деятельность прекращается. Женщина принимает вынужденное положение, при перемене которого резко усиливаются боли в животе. При пальпации живота контуры матки не определяются, живот резко болезненый, особенно в нижних отделах, появляются симптомы раздражения брюшины.Под кожей, рядом с маткой, могут прощупываться части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения, хотя чаще кровотечение бывает внутренним.Появляются симптомы геморрагического шока. При влагалищном исследовании предлежащая часть становится подвижной.Неполный разрыв матки обычно локализуется в нижнем сегменте. При неполном разрыве родовая деятельность может не прекращаться, признаки шока и внутреннего кровотечения могут быть нерезко выражены, иногда отсутствуют.Наружного кровотечения может не быть. В некоторых случаях неполный разрыв матки может проявляться через несколько дней после родов болями внизу живота, иррадиирующими в ногу и крестец, тахикардией, метеоризмом, повышением температуры тела.Диагноз разрыва матки ставят на основании клинической картины.Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности могут напоминать картину острого аппендицита. Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и проведение ультразвукового исследования с внимательным изучением стенок матки.Лечебные мероприятия.Угрожающий разрыв матки во время беременности является показанием к экстренному кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно подавить родовую деятельность путем дачи глубокого фторотанового наркоза.Затем производят кесарево сечение.Рассечение истонченного нижнего сегмента нужно производить осторожно, так как разрез может продлиться на область сосудистого пучка. После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть.При совершившемся разрыве матки срочно производится лапаротомия на фоне лечения геморрагического шока и адекватного обезболивания. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед.Если разрыв матки небольшой, произошел недавно, опасность инфицирования невелика, а края раны легко могут быть иссечены допустимо ушивание разрыва.Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки.

111 Приобретенные ревматические пороки сердца отмечаются у 4-6% беременных. Обычно ревматический процесс протекает вяло и длительно. В большинстве случаев во время беременности ревматическая активность подавляется. Тем не менее, критические периоды возможного обострения заболевания отмечаются в 14 недель беременности, в 20-32 недели и в послеродовом периоде. Для диагностики ревматического процесса используют цитологические и иммунофлюоресцентные методы.Активный ревматический процесс оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности в ее в ранние сроки. В этой связи беременность целесообразно прерывать и проводить антиревматическое лечение. Типичными осложнениями нередко на фоне ревматического процесса являются: гестоз, анемия, нарушение маточно-плацентарного кровотока, задержка роста плода, угроза прерывания беременности. Характер течения и ведения беременности и родов при наличии приобретенных ревматических пороках сердца зависит от стадии развития порока, степени компенсации кровообращения, выраженности нарушения сердечного ритма и активности ревматического процесса. Таким образом, прогноз течения беременности и родов у женщин с приобретенными ревматическими пороками сердца зависит от степени риска. К I степени риска относятся пациентки без выраженных признаков сердечной недостаточности и без обострения ревматизма. При II степени риска имеются начальные симптомы сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма. III степень характеризуется признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, второй стадией активности ревматизма, мерцательной аритмией, легочной гипертензией. При IV стадии имеют место признаки левожелудочковой недостаточности, третья стадия активности ревматизма, мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями и легочная гипертензия. Соответственно сохранение беременности возможно при I и II степени риска при условии постоянного наблюдения за беременной. Беременные должны быть госпитализированы как минимум три раза: в 8-12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшем пролонгировании беременности; в 28-30 недель для проведения лечебно-диагностических мероприятий в связи с наибольшей нагрузкой на сердце; за 3 недели до предполагаемого срока родов для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Если при активном ревматическом процессе имеет место сердечная недостаточность I или IIА стадии, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов для исключения потуг. Если имеется выраженная декомпенсация кровообращения с обострением ревмокардита, то выполняют кесарево сечение.