Медицина и этика.

ЛЕКЦИЯ № 1.

1. Значение биоэтических знаний и умений для профессиональной врачебной деятельности.

2. Определение и причины возникновения биоэтики. История развития медико-этического знания.

С 2000-2001 учебного года в медицинских вузах России начато преподавание биомедицинской этики в виде самостоятельного курса. Хотя данная дисциплина многим, в особенности начинающим врачам кажется абстрактной или вообще не нужной в практически, на деле трудно найти какие-либо другие знания постоянно востребываемые реальной врачебной практикой. Любые специальные хирургические, акушерские, психиатрические и другие достижения врача-специалиста могут быть сведены на нет его незнанием и, как следствие, несоблюдением им этически узаконенной формы организации профессионального взаимодействия с пациентами, их родственниками, коллегами и т.д. (незнанием и несоблюдением в чем-то внешних, но на деле имеющих немалый внутренний смысл, а главное строго обязательных для исполнения «общих правил профессиональной врачебной игры»). Необходимо иметь в виду, что в повседневной врачебной деятельности далеко не редко возникают этически сложные проблемы, с одной стороны, не допускающие однозначного морального решения, но, с другой стороны, такие, от правильности решения которых зависит профессиональная судьба врача. Такая проблемная ситуация непременно возникает, например, в работе врача, диагносцировавшего у пациента неизлечимое заболевание: рак, СПИД и т.п. Что нужно говорить пациенту о его диагнозе? Согласно российскому законодательству врач обязан рассказать пациенту о его заболевании все, что пациент пожелает знать. Однако «горькая правда» может морально убить пациента, усилить его страдания в оставшееся время жизни и, в конечном итоге, ускорить его кончину. К тому же и фатальный диагноз может оказаться ошибочным. С другой стороны «ложь из сострадания» со стороны врача в такой ситуации не только не законна, но она может вселить в пациента неуместный оптимизм в отношении своего состояния, побудить пациента пренебречь врачебными рекомендациями и также ускорить его смерть. Подобные почти неразрешимые и важные задачи решить, не зная биомедицинской этики, невозможно.

В своей жизни в рамках человеческого общества люди руководствуются правовыми (юридическими) и этическими (нравственными, моральными) нормами. Без соблюдения этих норм было бы невозможно не только поступательное развитие, прогресс человеческого общества, но и его существование вообще.

Правовые нормы (конституция, законы государства) регулируют наиболее значимые и относительно немногочисленные стороны человеческих отношений. Данные нормы характеризуются строгой обязательностью их выполнения каждым человеком, подпадающим под их действие, а также четко определенными официальными, административными или уголовными, санкциями в отношении тех лиц, которые их не выполняют.

Этические правила, регулирующие все прочие стороны человеческих отношений, отличаются от правовых норм следующим: 1) их соблюдение является общественно-желательным (приветствуется окружающими), но не является обязательным, 2) санкции за несоблюдение таких правил неконкретны, неформальны, носят моральный характер (проявляются в виде осуждения окружающими).

Такую роль законы права и морали играют в жизни большинства, но не всех людей. Важным исключением являются лица, профессиональная деятельность которых связана со взаимодействием с окружающими и затрагивает жизненно важные интересы последних. Для таких лиц выполнение многих морально-этических норм становится профессионально обязательным. К числу таких профессиональных групп наряду со священниками, адвокатами, психологами и некоторыми другими относятся также и врачи.

Соотношение морали и права

Во-первых, эта обязанность, этот долг может быть зафик­сирован в нормах права (например, в законодательстве), так что невыполнение или ненадлежащее выполнение нормы будет ка­раться юридическими, административными или дисциплинар­ными санкциями.

Юридические санкции налагаются судом, который может истолковать некоторые действия - например, неоказание по­мощи больному или разглашение конфиденциальной инфор­мации (врачебной тайны) - как правонарушение (или даже как преступление). Они включают различные виды наказания -де­нежный штраф, запрещение заниматься врачебной практикой и т.д. вплоть до лишения свободы.

Административные и дисциплинарные санкции - это взы­скание, выговор, перевод на нижеоплачиваемую должность, за­прет заниматься определенными видами медицинской деятель­ности и т.п. Они могут следовать за нарушение норм, установ­ленных как законом (но не столь тяжелое и опасное, как в пре­дыдущем случае), так и внутренним регламентом медицинско­го учреждения либо решениями местных, региональных и фе­деральных органов исполнительной власти, правомочных кон­тролировать деятельность медицинских работников, а значит и налагать такие санкции.

Во-вторых, долг и обязанность могут быть не правовой, а моральной природы. В этом случае иным будет и источник, из которого исходят санкции, и их характер. Если правовые санк­ции налагаются лицом или органом, имеющим на то специаль­ные, четко зафиксированные официальные полномочия, то ис­точник моральных санкций обычно не бывает представлен столь определенно. Источником моральных санкций может быть, к примеру, профессиональное медицинское сообщество, когда оно выступает с неодобрением, осуждением какого-либо поступка одного из своих членов, или отдельный медик, кото­рого коллеги признают своим неформальным лидером. В ко­нечном счете, вершить моральный суд и выносить моральную оценку может каждый, хотя оценка одних людей может быть более значимой, чем оценка других; о первых говорят, что они обладают моральным авторитетом. Нужно сказать, что в ко­нечном счете за правовыми санкциями всегда стоит власть государства, в то время как за моральными - авторитет общества.

Что касается характера санкций, налагаемых за отступле­ние от норм, то иногда говорят, что правовые санкции основы­ваются на силе принуждения, а моральные - на силе осуждения (имеется в виду именно моральное осуждение, а не, скажем, осуждение по приговору суда). И действительно, только уста­новленная соответствующим образом власть является тем ин­ститутом, который правомочен использовать средства принуж­дения - как через применяемые ею законы, так и через уполно­моченных ею на то лиц. Что касается моральных санкций, то существенным является их публичный характер - тот, против ко­го они направлены, в большей или меньшей мере теряет дове­рие своих коллег. Впрочем, субъектом, против которого бывают направлены моральные санкции, не обязательно является от­дельный человек. В качестве такого субъекта может выступать и коллектив (скажем, поликлиники или больницы, в которую пациенты будут обращаться особенно неохотно в силу таких причин, как недобросовестность, недоброжелательность или низкая квалификация персонала, отсутствие надлежащего обо­рудования и медикаментов и пр.). Более того, доверие общест­ва к медицинской профессии в целом отнюдь не является по­стоянной величиной. Чем ниже уровень этого доверия, тем ча­ше больные будут прибегать к самолечению, к услугам разного рода самодеятельных целителей, экстрасенсов и других пред­ставителей " неофициальной" медицины. Поддержание и ук­репление доверия со стороны общества - это такая задача, ко­торая всегда актуальна и для медицинского сообщества в целом и для каждого его члена. Пусть отдельное нарушение общепри­нятых моральных норм со стороны медика и кажется малой величиной для взаимоотношений между обществом и медицинской профессией в целом, но во всех случаях такие нарушения сказываются на том, как люди морально оценивают не только самого нарушителя, но и коллектив, в котором он ра­ботает, и всю профессию.

Подчас одно из различий между моралью и правом усмат­ривают в том, что правовые нормы более строги и жестки, тог­да как моральные требования можно нарушать относительно безнаказанно. С этим, однако, нельзя согласиться, ибо основ­ное различие между моралью и правом не в степени мягкости или жесткости санкций, а в принципиально разном механизме их действия. В самом деле, сила моральных требований бывает чрезвычайно велика, а отклонение от них может осуждаться не только жестко, но и весьма жестоко. Если, например, суровое моральное осуждение исходит от особенно близких и дорогих для человека людей, оно может переживаться крайне болезнен­но. И напротив, подчас нарушение закона и даже вызванные им санкции могут переживаться легче, когда сам нарушитель оправдывает его для себя какими-либо высшими моральными соображениями. Это, между прочим, говорит и о том, что мо­раль и право не всегда только дополняют друг друга - порой бы­вают ситуации, когда их требования друг другу противоречат.

Механизм действия моральных норм не исчерпывается санкциями, налагаемыми извне. Этот внешний контроль явля­ется, по сути дела, продолжением того контроля, который ис­ходит изнутри личности. Психологи и социологи в этом случае говорят о том, что моральные нормы бывают интернализованы личностью - становятся ее убеждениями и самыми глубокими ценностями, определяющими ее характер. Действовать вразрез с ними человеку бывает чрезвычайно сложно, а то и вовсе не­возможно. Этот внутренний контроль, самооценку собствен­ного намерения или поступка с точки зрения его соответствия нормам морали принято называть совестью.

Действие правовых норм не предполагает такого механиз­ма, хотя законопослушание может диктоваться страхом перед наказанием, а может быть и внутренним убеждением личности. Но в последнем случае оно выступает именно как ее моральное качество: человека нельзя привлечь к юридической ответствен­ности только за то, что он не является законопослушным, пока он не совершил никакого противоправного деяния, хотя и можно осуждать за это, но как раз с морально-нравственной точки зрения.

Таким образом, мораль и право представляют собой два раз­личных способа регуляции взаимоотношении между людьми в мно­гообразии жизненных ситуаций. Это значит, во-первых, что нор­мы морали и права представляют собой как бы среду, в которой происходит общение и взаимодействие между людьми. Благодаря им наше общение и взаимодействие оказывается упорядочен­ным, организованным: наличие разделяемых людьми норм, подобно наличию общего языка, обеспечивает, вообще говоря, взаимопонимание, позволяет заранее знать, чего ожидать от другого, т.е. от партнера по общению или взаимодействию, в той или иной ситуации. Без них нам было бы чрезвычайно сложно иметь дело с себе подобными.

Действительно, каждый, наверное, может вспомнить, как трудно ему приходилось поначалу, когда он оказывался нович­ком в уже сложившейся группе людей. И дело здесь именно в том, что у этой группы есть свои собственные нормы взаимоот­ношений, не знакомые новичку. А это, в свою очередь, посто­янно грозит ему тем, что его высказывания и поступки будут неверно истолкованы, восприняты как нечто нелепое или даже враждебное, что окружающие будут вкладывать в них такой смысл, который ом вовсе не имел в виду.

Это значит, во-вторых, что далеко не все наши действия и поступки подлежат моральной или правовой оценке, но лишь те, которые так или иначе затрагивают интересы другого (или дру­гих). Если, к примеру, я еду в полупустом вагоне городского транспорта, то никому нет дела, сижу я или стою. Или другой пример: то, как я одет - если я одет не вызывающе - не может быть объектом моральной оценки. Скажем, несоответствие де­талей моей одежды друг другу может, конечно, задевать вкус окружающих, но это - явление не этического, а эстетического характера. Следует, впрочем, отметить, что мы имеем в виду не только непосредственные интересы, когда, скажем, мои дейст­вия наносят кому-либо прямой вред, но и те действия и поступ­ки, которые, не нанося такого прямого вреда, тем не менее противоречат принятым в обществе нормам морали и права. Так, в конкретном случае обман врачом пациента может и не причинить последнему вреда; более того, он может осуществ­ляться даже во благо пациента. Однако этот обман в любом слу­чае - даже если его мотивом является благо пациента - будет на­рушением общечеловеческой моральной нормы, заповеди " не лги", что не может не сказываться на самой атмосфере доверия во взаимоотношениях между врачами и пациентами.

Интересно и следующее: сама эта область моей свободы от правовых и моральных норм, однако, фиксируется и защищает­ся специальными нормами. В сфере права, в частности, дейст­вует такая норма: " гражданину разрешено все, что не запреще­но законом". В соответствии с ней в законодательстве должны быть исчерпывающим образом представлены все запреты и ог­раничения, в своей совокупности очерчивающие поле, внутри которого я волен действовать так, как сам сочту нужным. Закон - и это очень важно - не предписывает однозначно, что я должен делать в той или иной ситуации. Он только отмечает границы, выходить за которые мне не следует, если я не хочу иметь чреватых неприятностями столкновений с его представителями. Точно так же и в области морали существуют нормы, при­званные защищать то, что называется приватной (частной) жизнью. Они как бы очерчивают вокруг человека определенное пространство, в которое никто не вправе вторгаться без его позволения. Человек, например, может быть в большей или меньшей степени предрасположен к общению, и если он не очень-то склонен общаться, то будет, вообще говоря, предосу­дительно навязывать ему разговор вопреки его воле. " Пожа­луйста, оставьте меня в покое! " - говорим мы в таких случаях. В последующем нам еще придется обсуждать это право на непри­косновенность частной жизни более подробно.

Моральный выбор и моральная ответственность

Запрет на вторжение в частную жизнь является одним из примеров такой нормы, которая отграничивает в нашем поведе­нии дозволенное от недозволенного. Многие - и притом, как правило, самые важные - моральные нормы выражаются имен­но в виде запретов. Наиболее известный пример - это большин­ство заповедей (таких, как " не убий", " не прелюбодействуй", " не укради" и т.п.), возвещенных Богом пророку Моисею (Биб­лия, Исход, 20, 2-20, 17). В самой общей форме этический смысл этих запретов можно передать так: " Не причиняй зла другому".

Существуют, однако, и иные типы моральных норм - норм, которые не запрещают, а предписывают те или иные действия из числа дозволенных. Таковы, в частности, многие из моральных поучений Христа (скажем, " Блаженны плачущие, ибо они уте­шатся"), содержащихся в Нагорной проповеди (Евангелие от Матфея, 5-7). Подобные нормы-предписания, в свою очередь, могут различаться по силе налагаемых ими обязательств и, со­ответственно, по силе санкций, с которыми связано их невы­полнение. Самыми мягкими можно считать те нормы, которые характеризуются понятием идеала - следование им получает мо­ральное одобрение со стороны окружающих, и потому они мо­гут быть побуждающими к тем или иным действиям, однако, во­обще говоря, никто не вправе заставлять другого строго соответ­ствовать идеалу. Эта мягкость, впрочем, сопрягается с макси­мально высокой требовательностью идеальных норм, вплоть до необходимости переносить тяжелейшие страдания или даже жертвовать своей жизнью. Разумеется, выполнить такие нормы удается далеко не каждому. Примером соответствия этим нор­мам являются те, кого людская молва впоследствии прославля­ет как героев или, скажем, христианских святых и мучеников.

Наиболее жесткие нормы-предписания требуют того или иного способа поведения, а отступление от них будет истолко­вываться как нарушение долга. Такого рода норму выражает, в частности, разбиравшееся нами высказывание " врач должен облегчать страдания больного".

Попробуем теперь сопоставить его с другим высказывани­ем: " всякий человек должен облегчать страдания больного". Очевидно, это высказывание, как и предыдущее, выглядит вполне осмысленным, и мы будем готовы согласиться с ним. Отметим, однако, разницу между ними, которая выражается не просто в различии субъектов, о предполагаемых (требуемых) действиях которых идет речь, а в разном значении слова " дол­жен". В первом высказывании оно употребляется в существен­но более обязательном смысле, чем во втором. Действительно, в этом случае речь идет о профессиональном долге, которым, в конце концов, определяется сама суть деятельности врача: если врач не исполняет своего долга, его едва ли можно будет на­звать врачом в подлинном смысле слова.

Во втором же случае долженствование будет значительно более " мягким". Человек, не являющийся врачом, может впол­не обоснованно сказать, что его неквалифицированное вмеша­тельство, пусть и мотивированное стремлением облегчить стра­дания больного, может принести больше вреда, чем пользы. Но для нас сейчас более существенно другое: врача, который не оказал помощи больному, мы будем судить намного строже (по отношению к нему могут быть применены более строгие санк­ции, включая и юридические), чем просто рядового человека. Или, выражаясь иначе, если врач, облегчая страдания больно­го, делает то, что ему и положено делать, то рядовой человек, вообще говоря, в этом случае выходит за рамки обязательного и осуществляет желательный с точки зрения общественной мо­рали поступок, достойный подражания и заслуживающий осо­бого одобрения.

Таким образом, нормы-предписания заметно различаются по степени предполагаемой ими обязательности, так что мож­но говорить о нормах-требованиях и нормах-рекомендациях. Область дозволенного, следовательно, включает не только мо­рально нейтральное, но также и одобряемое и даже требуемое. Отметим, однако, что в реальных ситуациях провести такое различие далеко не всегда бывает просто.

Мы уже говорили о том, что вовсе не все действия челове­ка подлежат этической оценке, вообще этическому рассмотре­нию и обсуждению. Еше одно принципиальное ограничение этой области связано с тем, что этику интересуют только такие ситуации, когда у человека есть реальный и свободный выбор -действовать ему тем, иным или третьим образом либо вообще не действовать. Поэтому поступок, совершенный человеком по принуждению, когда меня, скажем, заставляют делать что-то, чего сам я сделать не захотел бы, - такой поступок не может считаться добрым или злым, моральным или аморальным, так как у него просто нет этического измерения. Ответственность за поступок в этой ситуации будет ложиться на того, кто прину­дил меня к нему.

Выбор, очевидно, предполагает наличие альтернатив, каждая из которых имеет собственный моральный смысл. (В том случае, когда приходится выбирать из двух альтернатив, говорят еще о дилемме выбора.) Если, например, я выбираю, измерять ли мне некоторое расстояние в сантиметрах или в дюймах, то здесь, ко­нечно, не возникает вопроса о моральной оценке альтернатив -задача является чисто технической. Нередко, однако, за техниче­ской стороной дела кроется и ситуация морального выбора.

Пусть, скажем, врач, установив диагноз болезни пациента, приходит к выводу, что возможны два разных метода лечения. Задачу выбора он может воспринимать как чисто техническую, ориентируясь, к примеру, на более доступные средства и про­цедуры. Теперь несколько изменим условия задачи: пусть ме­тод лечения " А" будет требовать больше времени, тогда как альтернативный метод лечения " Б" сопряжен с большей веро­ятностью побочных осложнений для пациента. В этом случае проблема становится не только технической, но и моральной, связанной с определением и уточнением того, что будет благом для пациента - излечение более быстрое или более безопасное.

Выбор будет реальным, если каждая из альтернатив нахо­дится в пределах моих возможностей. Я не могу выбрать, ска­жем, прыгать мне в высоту на 2, 5 метра или нет. Далее, мой вы­бор будет свободным тогда, когда нет внешнего воздействия, за­ставляющего меня принять одну из альтернатив. Или когда, например, я введен кем-то в заблуждение относительно последст­вий моего поступка, то выбор также нельзя считать свободным, даже если нет прямого принуждения. В этом случае принято го­ворить, что мной (или, точнее, моим выбором) манипулируют.

Наконец, выбор не будет действительно свободным, если я не располагаю достаточной информацией по поводу имею­щихся альтернатив, даже если я знаю о самом их наличии. По­ложим, продолжив предыдущий пример, что врач рассказал пациенту о двух возможных методах лечения его болезни. Мо­жет ли пациент, не будучи специалистом и не получив исчер­пывающей и понятной ему информации, сделать свободный и осознанный выбор в пользу одного из них? Очевидно,.нет. Вра­чу следует объяснить пациенту сравнительные достоинства и недостатки каждого из методов, и тогда уже пациент, исходя из собственных представлений о своем благе, сможет сделать ин­формированный выбор в пользу одного из методов.

Вопрос об осознанности выбора заслуживает специально­го обсуждения. Вообще говоря, каждый наш выбор может оп­ределяться двояко - либо рациональными соображениями, рас­суждениями, скажем, о последствиях принятия того или иного курса действий, либо эмоциями. Точнее, в каждом конкретном случае имеет место некоторое сочетание того и другого; однако в этом сочетании обычно преобладает та или иная составляю­щая. И тогда, когда в моем выборе главенствует рациональное начало, такой выбор и будет в полной мере свободным и ответ­ственным.

Сложнее обстоит дело в тех ситуациях, когда выбор дикту­ется эмоциями, страстями, которые нередко, как принято гово­рить, туманят разум. При этом порой человек бывает просто не в состоянии хотя бы грубо прикинуть возможные последствия своего выбора. Назвать такой выбор свободным можно только при том условии, что к понятие свободы мы включаем и спо­собность полностью контролировать свои эмоции. И напротив, часто мы считаем поведение, диктуемое эмоциями, несвобод­ным, то есть понимаем свободу более узко. А в той мере, в ка­кой выбор несвободен, человек не несет за него ответственнос­ти. (На деле, однако, люди в своих оценках исходят из того, что на каждом лежит, помимо всякой иной, и ответственность за контроль над своими эмоциями, хотя в отдельных случаях, в порядке исключения, мы можем если не простить, то по край­ней мере понять, скажем, Отелло, в порыве необузданной ревности задушившего Дездемону.) Кстати, нередко и суды, опре­деляя меру вины и ответственности подсудимого, принимают во внимание его эмоциональное состояние.

Из сказанного следует, что выбор, который делает человек, принимая одну из альтернатив, неразрывно связан с его ответ­ственностью за совершаемый поступок. Именно те ситуации, когда у человека есть выбор и, следовательно, когда он прини­мает на себя ответственность за собственные действия (причем, напомним, так или иначе затрагивающие других людей) и их последствия, и являются объектом первостепенной важности для этики. Иногда эту мысль выражают иначе, говоря, что эти­ку интересует автономный человек и автономный поступок.

Говоря об автономии человека, мы и имеем в виду то, что он в состоянии самостоятельно, свободно и ответственно (ино­гда здесь употребляется и слово " произвольно") выбирать свои действия. При этом он вполне может действовать и в соответ­ствии с традиционными, принятыми в данном обществе нор­мами, но такое следование установившимся нормам будет все же результатом его рационально осмысленного выбора. Неав­тономным же будет тот, кого считают неспособным контроли­ровать себя из-за своего нездоровья, или ребенок, способность которого делать самостоятельный выбор во многих ситуациях ограничивается, с одной стороны, его неосведомленностью, а с другой - законом. На такого человека нельзя и возложить от­ветственность за его действия.

Но вообще-то никто не бывает абсолютно автономным во всех своих поступках без исключения - очень часто автономия так или иначе ограничивается внешними обстоятельствами, которые данный человек контролировать не может. Поэтому даже и тому, кто находится в здравом уме и зрелом возрасте, приходится совершать массу неавтономных, непроизвольных действий. Так бывает, когда мы в привычной, много раз встре­чавшейся ситуации действуем обычным, стандартным образом, как бы автоматически, либо когда из-за недостатка времени бываем просто не в состоянии продумать все стороны и аспек­ты своего выбора.

И напротив, даже неавтономный в общем человек в каких-то ситуациях может делать вполне автономный выбор. Скажем, душевно больной пациент, который признан недееспособным, будет тем не менее достаточно автономным, чтобы принять собственное решение, если его спросить, хочет ли он есть ту или иную пищу, либо хочет ли видеться с тем или иным чело­веком Можно заметить, что и в нашем обыденном словоупо­треблении мы проводим различение между автономным и не­автономным индивидом, используя понятие " личность", кото­рое в этом случае является более узким, чем понятие " человек", и относится только к тем, кого мы считаем способными к само­стоятельному и ответственному выбору.

Еще одно ограничение круга ситуаций, которыми занима­ется этика как наука, связано с тем, что во многих случаях вы­бор, даже если он и имеется, с моральной точки зрения бывает очевидным. К примеру, если одна из имеющихся альтернатив предполагает однозначно неприемлемый, предосудительный поступок, скажем, нарушение долга или вообще преступление, то здесь все обстоит тривиально, так что проблема, которая бы­ла бы интересна для этического обсуждения, попросту отсутст­вует. Очень часто, однако, жизнь ставит нас в такие положения, когда каждая альтернатива наряду с благом несет и определен­ные негативные элементы, и любой выбор в той или иной мере может быть подвергнут моральному осуждению.

Представим себе ситуацию, довольно распространенную в современной медицине. Пациент лежит в отделении интенсив­ной терапии, к его телу подключены жизнеподдерживающие аппараты; врачи определенно знают, что сознание пациента утеряно навсегда, и все их усилия не позволят вывести его из устойчивого вегетативного состояния, в котором он может на­ходиться очень-очень долго. Это значит, что и усилия меди­цинского персонала, и дефицитное медицинское оборудование в течение неопределенно долгого времени не смогут быть ис­пользованы для того, чтобы помочь другим пациентам, тем, ко­го можно было бы вернуть к нормальной жизни.

Итак, врачи в этом случае оказываются в положении, ког­да надлежит делать выбор, и притом чрезвычайно тяжелый: ли­бо продолжать жизнеподдерживающее лечение, борьбу за жизнь данного пациента, либо отключить аппаратуру, прекра­тить усилия по продлению его жизни во имя спасения других, тех, кого еще можно спасти. Как видим, для каждой из альтер­натив нетрудно предложить моральное обоснование, аргумен­ты " за", но несомненны и негативные, морально предосуди­тельные стороны и одного и другого выбора.

В такой ситуации можно рассуждать по-разному. Одна из мыслимых позиций - считать, что коль скоро безупречной линии поведения нет, то будет допустимым любой выбор. Такой способ рассуждения, по сути дела, представляет собой уход от острой моральной проблемы и, между прочим, он отнюдь не снимает возможности морального осуждения и моральных санкций за реально сделанный выбор. Другая позиция - попы­таться найти дополнительные аргументы, обосновывающие тот или иной выбор. Поиск таких аргументов и контраргументов, укрепляющих одну из альтернатив и ослабляющих другую, и переводит нас непосредственно в область этики.

Таким образом, интересы этики обнаруживаются там, где не только есть ситуация морального выбора, но и возникает проблема рационального обоснования этого выбора. Отметим при этом, что, вопреки распространенному и тем не менее ошибочному мнению, этика, этический анализ доводов и контрдоводов в пользу той или иной позиции вовсе не имеет целью освободить от ответственности того, кто принимает ре­шение и делает выбор. Скорее напротив, такой анализ позволя­ет делать выбор более свободно и осознанно, но именно поэто­му и более ответственно.

Нередко этический анализ обнаруживает изъяны в пози­ции, которая ранее представлялась морально безупречной - в таких случаях оказывается, что ситуация, видевшаяся безаль­тернативной, на самом деле заключает в себе реальный выбор. Это можно показать на уже рассмотренном нами примере: по­ка врачи руководствуются только соображениями, касающи­мися данного пациента и его близких, то вся линия рассужде­ний, связанная с последствиями их действий для других паци­ентов, для них будет как бы закрыта. Данное обстоятельство может, вообще говоря, осознаваться или не осознаваться; при этом, однако, очевидно, что его осознание делает проблему вы­бора намного более сложной и ответственной.

Из сказанного вытекает и еще один вывод. Не следует, как порой делают, смешивать этику, этический анализ с совершен­но другим способом рассуждения, который принято называть морализаторством. Суть его - в стремлении не столько разо­браться в ситуации, взвесить все за и против, что свойственно этическому анализу, сколько сразу - и нередко в беза-пелляци-онной манере - высказать моральную оценку тех или иных ре­шений и поступков. Ярчайшие образцы такого морального ре­зонерства представили Н.Е.Салтыков-Щедрин в образе Иу­душки Головлева и Ф.М. Достоевский в образе Фомы Фомича Опискина. Специалист по этике, напротив, прежде всего по­пытается понять и объяснить ситуацию в многообразии ее не­редко весьма запутанных и противоречивых моральных аспек­тов, и только после этого - если таковое вообще случится - вы­несет оценку.

Общество вполне обоснованно стремится, доверяя врачам человеческое здоровье, а зачастую и жизнь, максимально гарантировать то, что отношение врачей к этим несопоставимым по своему значению ни с чем личностным ценностям будет предельно добросовестным. Поэтому безупречное следование определенным этическим правилам представляет обязательную составляющую профессиональной деятельности высококвалифицированного врача. Иначе говоря, врач, не соблюдающий высокие профессионально-этические стандарты, не может считаться хорошим врачом.

Для того, чтобы успешно следовать морально-этическим канонам своей профессии, каждый врач должен знать их содержание и уметь творчески применить в практической деятельности. И первое, и в особенности второе представляет весьма сложную задачу, поскольку даже повседневная работа врача, как уже указывалось выше. сопряжена со значительным многообразием конкретных ситуаций и нравственной остротой возникающих при этом нравственных коллизий. Именно этим обусловлена необходимость изучения студентами медицинского вуза – будущими врачами - такой дисциплины как биомедицинская этика. Приступая к изложению курса биомедицинской этики, хочу выразить надежду, что полученные знания не только станут одной из основ вашей нынешней профессиональной эрудиции, но и помогут в будущем качественнее и эффективнее выполнять свои профессиональные обязанности.

Давая определение биомедицинской этики, необходимо прежде всего понять, а что такое этика? Этика – это философская дисциплина, изучающая явления морали и нравственности. Особой, и весьма непростой, проблемой, вызывающей много дискуссий среди специалистов по этике, является соотношение понятий " мораль" и " нравственность". Часто они выступают как синонимы, однако между ними есть определенные различия. Так, существует традиция, в русле которой мораль понимается как совокупность норм-запретов, идеалов, требований, предписаний – принятая и разделяемая в данном обществе. Эти нормы закреплены в его культуре и в достаточно стабильном виде передаются от поколения к поколению. Нравственность же при таком понимании морали характеризует реальное поведение людей с точки зрения его соответствия этим нормам, то есть безнравственным будет тот человек или тот поступок, который отклоняется именно от данных, принятых в данном обществе, норм, хотя он и может подчиняться некоторым иным нормам, полагая себя при этом человеком нравственным. Соответственно, биомедицинская этика может быть рассмотрена как отрасль профессиональной этики, изучающая морально-нравственные проблемы в сфере медицинской деятельности. При этом главным предметом изучения биомедицинской этики являются моральные аспекты взаимодействия между медицинским работником и пациентом. Характеризуя биомедицинскую этику, необходимо отметить ее междисциплинарную сущность: она развивается на стыке философии и медицины, ее проблемы рассматриваются также в рамках психологии, правоведения, теологии и ряда других гуманитарных и естественных дисциплин. Завершая определение биомедицинской этики нужно указать, что она по мнению авторитетных авторов еще не сложилась окончательно как наука и предмет преподавания и представляет формирующуюся сферу научно-теоретического и практического знания. В то же время процесс такого формирования идет сейчас весьма динамично.

Обращаясь к истории биомедицинской этики, необходимо начать с того, что ее естественной предшественницей является традиционная медицинская этика. Традиционная же медицинская этика существует и развивается столько же, сколько и сама медицина.

Доступная нам в памятниках письменности древних Индии, Месопотамии, Египта история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. Для формирования этических основ европейской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа и в особенности его знаменитая «Клятва», представляющая проникнутые гуманистическим пафосом профессионально-нравственные обязательства врача. Этические воззрения Гиппократа изложены, помимо «Клятвы», в таких его книгах, как «Корпус Гиппократа», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. Эти воззрения представляют систему морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам и к своей профессии в целом, отношение врача к обществу.

Своеобразным мостом между античной и современной медициной в том числе и в плане подхода к этическим проблемам стали средневековая исламская медицина, европейская медицина эпохи Возрождения и Нового времени. Неоценимый вклад в формирование медицинской этики внесли морально-этические взгляды таких выдающихся представителей медицины ислама, как Ибн-Сина, Аль-Рухави, Маймонид. В центре внимания европейской медицины эпохи Возрождения и Нового Времени оказался вопрос о том, какими моральными качествами должен обладать врач. Ключевую роль в осмыслении и решении этого важнейшего вопроса сыграли выдающиеся деятели эпохи Возрождения: врач Парацельс, философ Ф.Бэкон.

Большое значение для формирования медицинской этики в современном ее виде сыграл вышедший в начале 19 века трактат английского врача Т.Персиваля «Медицинская этика». В трактате автор уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами. Он считал, что врачи должны являться «хранителями чести друг друга». Что же касается отношения к пациентам, то врач по мнению Персиваля врачу необходимо вести себя с ними «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно». Персиваль был первым, кто начал признавать обязательства врача не только к пациентам, но и к обществу. На разработанные Персивалем подходы к решению медико-этических проблем опирался первый принятый на уровне национального врачебного сообщества медико-этический кодекс: «Этический кодекс врача» Американской медицинской ассоциации.

В конце 19 – начале 20 веков в условиях активного прогресса научной и практической медицины и одновременно ее быстрой коммерциализации происходит усложнение существующих и появление новых медико-этических проблем. Детальный анализ этих проблем осуществлен А.Моллем в фундаментальном труде «Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности». Моллем на современном ему историческом этапе максимально всесторонне рассмотрены различные моральные обязательства врача по отношению к пациентами и обществу. Важным достижением труда Молля является содержащееся в нем взвешенное и аргументированное решение такой острой этической проблемы врачебной профессии как возможность соблюдения личных интересов врача (в первую очередь в оплате труда) при условии неукоснительного выполнения им своего профессионального долга.

В развитие мировой медико-этической мысли значительный вклад внесли представители российской научной и практической медицины.

Выдающийся терапевт, декан медицинского факультета Московского университета М.Я.Мудров по праву может считаться основоположником медицинской этики в России. Согласно Мудрову врачебная этика «предваряет всю медицину». В своих трудах Мудров подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности врача, освещает вопросы отношения к безнадежным больным, обсуждает моральные аспекты взаимодействия врачей.

Олицетворением служения высоким идеалам врачебного долга является общественная и профессиональная деятельность главного врача московских тюрем Ф.П Гааза. Делом его жизни стало стала борьба за достойную охрану здоровья заключенных и медицинскую помощь им.

Всемирно известный хирург и анатом Н.И.Пирогов в своих работах рассмотрел такую болезненную проблему медицинской этики, как врачебная ошибка. Беспристрастно анализируя прежде всего свои промахи, Пирогов приходит к выводу, что врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины.

В формировании облика российской медицинской этики конца 19 – начала 20 веков велика роль В.А.Манассеина и В.В.Вересаева

Манассеин, профессор Петербургской медико-хирургической академии, в течение более 20 лет издавал еженедельную газету «Врач». Одной из основных целей газеты являлась критика негативных сторон врачебной деятельности (стяжательства врачей, недобросовестной медицинской рекламы, недопустимых опытах над пациентами и др.)и утверждение в медицине высоких морально-этических норм. Особого внимания заслуживают взгляды Манассеина в отношении врачебной тайны: он стоял за ее абсолютное сохранение при всех обстоятельствах.

Писателем и врачом Вересаевым весь спектр моральных проблем медицины рассмотрен в яркой публицистической форме в книге «Записки врача». Серьезные этические сложности порождаются по мнению Вересаева такими негативными моментами в жизни врачебного сообщества, как неподготовленность молодых врачей к практической деятельности и непозволительное экспериментирование над больными.

В советский период отход руководства страны от общечеловеческих моральных норм и ценностей и идеологизация всех сторон общественной жизни не могли не оказать негативного влияния на развитие медицинской этики. В первые десятилетия существования СССР (до середины 50-х годов) пренебрежение элементарными правами человека, тотальное доминирование идей новой коммунистической морали делали такой «буржуазный пережиток» как медицинская этика вообще излишним.

Начиная с середины 50-х годов в условиях либерализации правящего режима сфера медико-этических знаний развивается в рамках и под названием «медицинская деонтология». Термин «медицинская деонтология» обосновал в своих реабилитирующих идеи медицинской этики работах (статье, а затем книге «Вопросы хирургической деонтологии») известный хирург-онколог Н.Н.Петров. С конца 60-х годов медицинская деонтология становится объектом всеобщего внимания со стороны профессионалов и государства. По соответствующей проблематике публикуются работы философов и медиков, проводятся научные конференции. В учебные программы медицинских вузов вводится (правда рассеянное по отдельным дисциплинам) преподавание медицинской деонтологии. В 1971 г. утверждается текст «Присяги врача Советского Союза» и она становится обязательной для принятия всеми выпускниками медицинских вузов, приступающими к самостоятельной врачебной деятельности. Медицинская деонтология становится своеобразным фрагментом государственной идеологии, системой аргументации преимуществ (гуманности, доступности, новаторского характера и др.) советской медицины, как неразрывной составляющей всего передового советского общественно-политического строя. При этом в качестве фундаментального доказательства использовался тезис о полной преемственности между дореволюционной российской медициной с ее высоким профессиональным и моральным авторитетом и советской медициной.

В постсоветской России медицинская, биомедицинская этика, формируется в известных всем вам сложных экономических, социально-политических и культурных обстоятельствах. Обладая глубокими историческими корнями, имея в условиях гласности и идейного плюрализма невиданные ранее возможности для свободного развития, биомедицинская этика сталкивается с лавиной новых серьезных проблем, обусловленных не столько медицинским и общественным прогрессом, сколько проявлениями общественного кризиса. К сожалению определенные достижения молодой российской биомедицинской этики по решению этих проблем во многом остаются невостребованными. Реальное положение дел в биомедицинской этической сфере в Российской Федерации будет детально рассмотрено в наших последующих лекциях.

Завершая исторический очерк должен отметить, что в нем изложены лишь ключевые моменты формирования современного биомедицинского знания. Более подробно с историей развития биомедицинской этики вы можете познакомиться в лекциях по курсу «Медицинская этика (биоэтика)» М.Я.Яровинского. Краткость предпринятого нами исторического экскурса определяется как ограниченностью лекционного времени, так и тем, что собственно биомедицинская этика, биоэтика появилась пусть и на тысячелетнем медико-этическом, врачебно-этическом базисе, но всего лишь 30-40 лет тому назад. В связи с этим необходимым представляется обратить особое внимание на причины возникновения биомедицинской этики как таковой, тем более, что они же в значительной мере определяют тенденции развития биомедицинской этики и в настоящее время.

Эти причины можно объединить в две основные группы.

К первой группе следует отнести происходящее в течение последнего полстолетия массовое стремительное развитие новых медицинских технологий и, что самое главное, массовое их внедрение в практику здравоохранения. Множество сложнейших проблем морально-этического и правового порядка возникает по мере развития реаниматологии, трансплантологии, медицинской генетики, современных методов в сфере репродукции человека и др. Так совершенствование существующих и появление качественно новых средств интенсивной терапии и жизнеподдерживающего лечения ведет к резкому обострению вопросов, касающихся того: имеет ли смысл проводить такое лечение пациенту безвозвратно потерявшему сознание (находящемуся в так называемом «устойчивом вегетативном состоянии»), как поступить, если возможности реанимационной аппаратуры уступают количеству пациентов, нуждающихся в ней по жизненным показаниям и т.д. Как видите от решения этих вопросов буквально зависит жить пациенту или умереть. Весьма сложные этические проблемы вызваны также появлением качественно новых способов пересадки органов и тканей: как определить момент смерти возможного донора, как выбрать реципиента из большого числа нуждающихся, каково должно быть отношение к коммерческому использованию трансплантируемых органов и тканей. Ряд этих примеров можно продолжать очень долго.

Вторую группу составляют причины, связанные с типичными для современных медицины и общества коренными изменениями социально-экономических и психологических сторон взаимодействия врача и пациента. Происходит коммерциализация медицины, превращение здравоохранения в рынок медицинских услуг, врача в производителя и продавца этих услуг, а пациента в их потребителя (клиента). Повышается уровень требований к медицине и здравоохранению со стороны общества и государства. Активно развиваются мощные общественные движения, ставящие во главу угла права человека и обращающие самое серьезное внимание на ту область этих прав, которая связана с медициной и здравоохранением. Не замедляют темпов прогрессирующая дифференциация медицинских специальностей, рост технической оснащенности практической медицины. Все это резко актуализирует проблемы справедливости оценки качества и эффективности медицинских услуг, охраны значительно расширившихся прав пациента, защиты врачей и других медицинских работников от чрезмерного регулирующего вмешательства государства и общества в их деятельность, ухудшения психологического контакта между врачом и пациентом, избыточной технологизации врачебного общения. Наиболее ярким примером действия этих причин представляется отношение к правам пациента, существовавшее в медицинской этике еще 50-60 лет тому назад и то отношение, которое принято сейчас. Согласно современной точке зрения пациенту должны быть предоставлены самые широкие права на личный выбор и ответственное решение в ситуациях, связанных с его жизнью и здоровьем: право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации диагнозе и прогнозе собственного состояния, право участвовать в принятии решения о выборе методов собственного лечения вплоть до отказа от лечения вообще и т.д. В то же время совсем недавно в медицине и обществе доминировал так называемый патерналистский подход к пациенту (суть этого подхода ниже будет подробно объяснена), в соответствие с которым все подобные права должны быть делегированы лечащему врачу, поскольку пациент понимается, как заведомо неспособный к самостоятельной и адекватной реализации этих прав в силу своей медицинской некомпетентности, ослабленности заболеванием и других факторов.