Значение инфекции и воспаления

Д.м.н., профессор Евгений Григорьевич ШВАРЁВ

Тема лекции: МИОМА МАТКИ

План лекции

1. Тенденция заболеваемости миомой матки (ММ). Показатели заболеваемости ММ в Астраханской области.

2. Понятие о медленно- и быстрорастущей ММ. Онкологические аспекты быстрорастущей ММ.

3. Понятие об ”активном выявлении” больных ММ.

4. Понятие о ММ, как о факторе риска развития другой гормонозависимой патологии репродуктивных органов.

5. Перечислить признаки, по которым пациентки включаются в “группы риска” по развитию ММ.

6. Алгоритм обследования пациенток, относящихся к “группам риска” по развитию ММ и ГПЭ.

7. Патогенетические варианты ММ.

8. Клинические особенности больных ММ.

9. Патогенетические особенности кровотечений больных ММ.

10. Клиническое значение аспирационной биопсии эндометрия у больных ММ.

11. Дать определение понятию “симптомная” ММ.

12. Современные подходы к консервативному лечению больных ММ.

13. Варианты хирургических способов лечения больных ММ.

14. Использование КОК с целью лечения и профилактики ММ.

15. Лечебные эффекты при использовании КОК у больных с гормонозависимой

патологией репродуктивных органов.

16. Применение агонистов ГРГ у больных ММ.

17. ММ и беременность, тактика ведения пациенток.

18. Пути профилактики развития ММ.

Введение. Последние десятилетия во многих странах мира характеризуются ростом заболеваемости гормонозависимыми опухолями (ГЗО) репродуктивных органов, в том числе миомой матки (ММ) и гиперпластическими процессами (ГПЭ). В структуре гинекологической заболеваемости в РФ ММ занимает одно из ведущих мест (до 30-35% в структуре гинекологической заболеваемости) с тенденцией к «омоложению» контингентов заболевших (Ю.Б. Курашвили, 1997; Е.Г. Шварёв и соавт, 2006; А.Л.Тихомиров, 2007). Предполагаемый популяционной уровень заболеваемости ММ в Астраханской области с 1990 по 2006 гг. увеличился почти в 3 раза! Так, если в 1990 г. данный показатель составлял 79, 6%ооо, то в 2005г. – он достиг уже 248, 8%ооо (Е.Г. Шварёв и соавт., 2006).

Актуальность проблемы нарастания частоты ММ у больных репродуктивного возраста рассматривается прежде всего c позиций сохранения или восстановления детородной функции, возможности сочетания ММ с беременностью. У женщин перименопаузального возраста - с точки зрения риска развития у них ГПП, предрака и РЭ, а также других первично-множественных новообразований. Следует признать, что в представлении о патогенезе ММ, причинах рецидивирования её узлов после проведения органосохраняющих операций, частом сочетании ММ с другими опухолями репродуктивных органов и по сей день ещё много спорного и неясного. В ряде случаев отсутствует четкая, патогенетически обоснованная тактика ведения больных с рассматриваемой опухолью, например, при быстром её росте, при сочетании с ГПЭ и др. Все это определяет проблему изучения ММ как сложную, многоплановую и весьма актуальную.

Миома матки или лейомиома представляет собой доброкачественную опухоль моноклонального происхождения, развивающуюся из гладкомышечных клеток и содержащую различное количество волокнистой соединительной ткани.

Считается, что опухолевый рост является следствием первоначальной мутации клетки-прародительницы, а в дальнейшем - нарушения тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом между двумя процессами – клеточной пролиферацией и апоптозом. Показано, что клетки ЛМ обладают значительно более высокой митотической активностью в обе фазы менструального цикла, чем клетки неизмененного миометрия.

Предрасположенность к возникновению и развитию гормонозависимых опухолей (ГЗО) гениталий под влиянием разнообразных факторов риска формируется в достаточно ранние периоды жизни, а латентный период, предшествующий появлению манифестных признаков заболевания и клиническом обнаружении указанной патологии, как правило, весьма длительный.

Считается, что ''первичная диагностика" ММ происходит в 32, 8+0, 5 лет, т.е. задолго до появления первых клинических признаков заболевания, а хирургическое лечение выполняется в 44, 4+0, 3 года! Другими словами, от " первичной диагностики" ММ до момента принятия решения о радикальной операции проходит около 11 - 15 лет пассивного созерцания. Подход, построенный на принципе: нет органа и нет проблемы, с современных клинических позиций нельзя считать допустимым! В организме нет ­лишних органов, и матка - не исключение! Таким образом, тенденция к увеличению размеров матки (в основном за счет миоматозных узлов), нарастание соответствующей клинической симптоматики и, в связи с этим, принятие решения о необходимости оперативного лечения (к сожалению, чаще всего речь идет об удалении матки!), как правило, совпадают с периодом климактерия (Г.А.Савицкий и соавт., 2000).

Удаление матки приводит к сложным эндокринным перестройкам, что может повлечь за собой развитие нейровегетативных расстройств и даже новообразований. Поэтому актуален поиск новых, информативных, безопасных и доступных методов диагностики ранних, доклинических стадий заболевания ММ (А.Л. Тихомиров, 1998). Именно такой подход позволяет рассчитывать на проведение своевременного и эффективного органосберегающего лечения и, тем самым, сохранить репродуктивную функцию женщины.

Своевременная и правильная клиническая оценка различных темпов роста ММ в ряде случаев помогает уточнить диагноз и определить адекватную тактику ведения этих больных. В современной литературе выделяют две причины быстрого роста ММ: истинного, связанного с активизацией пролиферативных процессов мио-эндометрия, и «ложного», возникающего вследствие воспаления и отека узлов (Ю.Б. Курашвили, 1997; Е.М. Вихляева, 2004). Быстрорастущая ММ требует повышенной онкологической настороженности в связи с возможностью её сочетания с ГПЭ, предраком и раком эндометрия (РЭ), а также трансформации в лейомиосаркому (И.С. Сидорова, 2003). Выполнение неадекватного объема операции в таких случаях значительно ухудшает прогноз для больной (Я.В. Бохман, 1987, А.Ф. Урманчеева, 1996; И.С. Сидорова, 2003; Н.И. Лазарева, В.В. Кузнецов и соавт., 2003). В этой связи весьма актуальным является поиск критериев, позволяющих максимально точно объективизировать диагноз.

. Сегодня не вызывает сомнения полиэтиологичность формирования ГПП мио – эндометрия, однако за последние годы несколько изменилась точка зрения на их патогенез.

Ведущие патогенетические концепции:

► дисгормональная (гормонозависимый и автономный патогенетический варианты ГПП и РЭ) (Я.В. Бохман, 1972, 1989; В.М. Дильман, 1987 и др.).

значение инфекции и воспаления