На выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) _________________________________________________________

[должность руководителя работ (ответственного за

_________________________________________________________________________

проведение работ), Ф.И.О., дата]

2. На выполнение работ __________________________________________________

(указывается характер и содержание

_________________________________________________________________________

работы, опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ _______________________________________________

(отделение, участок, установка,

_________________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение)

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

Примечание. При большом числе членов бригады ее состав и требуемые

сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем

пункте.

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

| N | Ф.И.О. |Выполняемая |Квалифика- |С условиями работы |

|п/п| | функция | ция | ознакомлен, |

| | | | (разряд, |инструктаж получил |

| | | | группа по |———————————————————|

| | | |электробе- | подпись | дата |

| | | |зопасности | | |

|———|——————————————————————|————————————|———————————|—————————|—————————|

|1. |Производитель работ| | | | |

| |(ответственный, | | | | |

| |старший исполнитель, | | | | |

| |бригадир) | | | | |

|———|——————————————————————|————————————|———————————|—————————|—————————|

|2. | | | | | |

|———|——————————————————————|————————————|———————————|—————————|—————————|

| | | | | | |

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

5. Планируемое время проведения работ

Начало ____________________ время __________________ дата _______________

Окончание _________________ время __________________ дата _______________

6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________________

(указываются

_________________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при

_________________________________________________________________________

подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при

_________________________________________________________________________

их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты,

_________________________________________________________________________

режим работы)

7. Требуемые приложения _________________________________________________

(наименование схем, эскизов, анализов,

_________________________________________________________________________

ППР и т.п.)

8. Особые условия _______________________________________________________

(в том числе присутствие лиц надзора

_________________________________________________________________________

при проведении работ)

9. Наряд выдал __________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)

10. Согласовано:

со службами (техники _________________________________

безопасности, пожарной охраны (название службы, Ф.И.О.

ГСС (ВГСЧ), механической, _________________________________

энергетической и др. при ответственного, подпись, дата)

необходимости), с _________________________________

взаимосвязанными цехами, (цех, участок, Ф.И.О.

участками, владельцем ЛЭП и _________________________________

др. ответственного, подпись, дата)

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта _____________________________________

(должность, Ф.И.О,

_________________________________________________________________________

подпись, дата, время)

Руководитель работ ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О, подпись, дата, время)

12. К выполнению работ допускаю _________________________________________

(должность, Ф.И.О,

_________________________________________________________________________

подпись, дата, время)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

| Дата | Меры по безопасности по п.6 выполнены |

| |——————————————————————————————————————————————————————————————|

| | Начало работы | Окончание |

| |————————————————————————————————————————|—————————————————————|

| | Время | Подпись | Подпись | Время | Подпись |

| | (ч, мин) |допускающего к|руководителя |(ч, мин) |руководите-|

| | | работе | работ | | ля работ |

|————————|———————————|——————————————|—————————————|—————————|———————————|

| | | | | | |

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________________

(дата, время, подпись выдавшего

_________________________________________________________________________

наряд, Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.10) ________

(название службы,

_________________________________________________________________________

цеха, участка, др., должность ответственного, Ф.И.О., подпись, дата)

16. К выполнению работ на период продления допускаю _____________________

_________________________________________________________________________

(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады исполнителей

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

| Введен в состав бригады | Выведен из состава |Руко-|

| | бригады |води-|

|———————————————————————————————————————————|—————————————————————|тель |

| Фамилия, |С условия-|Квалифи-|Выпо-|Дата, |Фамилия, |Выпо-|Дата, |работ|

| имя, |ми работы| кация, |лняе-|время | имя, |лняе-|время |(под-|

| отчество |ознаком- |разряд, | мая | |отчество| мая | |пись)|

| |лен, про- | группа |функ-| | |функ-| | |

| |инструкти-| | ция | | | ция | | |

| |рован | | | | | | | |

| |(подпись) | | | | | | | |

|——————————|——————————|————————|—————|——————|————————|—————|——————|—————|

| | | | | | | | | |

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок,

инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _______

(руководитель

_________________________________________________________________________

работ, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата, время

_

* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное

проведение работ.