ЗАДАНИЕ № 4

Больной С., 42-х лет, был госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37, 5⁰С с ознобами, слабость, одышку, загрудинные боли, головокружение при ходьбе. Считает себя больным в течении 1-го месяца после перенесённой ангины. В возрасте 12-и лет лечился по поводу острого полиартрита, был диагностирован ревматизм.

Об-но: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. На ладонях и стопах определяются болезненные плотные узелки красноватого цвета. Определяется выраженная пульсация сонных артерий. Положительный симптом Мюссе. В задне-нижних отделах лёгких выслушиваются влажные, незвонкие, мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, высокий, резистентный. При аускультации - I тон ослаблен на верхушке, II тон ослаблен на аорте, диастолический шум убывающего характера во 2-м межреберье справа, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией в шею. АД - 150/40 мм рт. ст. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, скорый. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Размеры селезёнки: 12 х 16 см.

Общий анализ крови: Эритроциты - 3, 5x10¹²/л; Гемоглобин - 102г/л; Лейкоциты - 10, 2x10⁹/л: П - 6%, С - 68%, Л - 18%, М - 5%, Э - 3%; СОЭ - 40 мм/час. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Посев крови: Зеленящий стрептококк с чувствительностью к пенициллину, стрептомицину.

Биохимический анализ крови: РФ +; Общий белок - 58 г/л; СРБ +++; Альбумины - 28 г/л; ЦИК - 350 ЕД; Глобулины: Α ₁-5, 2%, Α ₂-10, 4%, Β -13, 6%, Γ -22, 8%; АСТ - 64ед/л; АЛТ - 33ед/л; Тимоловая проба - 8ед.

При ЭхоКГ: створки аортального клапана спаяны по комиссурам, определяются дополнительные эхо-тени, тесно связанные со створками аортального клапана - вегетации.

Осмотр ЛОР-врача: хронический тонзиллит, стадия декомпенсации.

Осмотр окулиста: на глазном дне петехиальная сыпь и пятна Рота.

ЭКГ: R-R=0, 65 сек.; RV₄< RV₆; RI + SIII =29 мм.

ВОПРОСЫ:

1. Оцените данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Назовите ведущие синдромы заболевания.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Ваша тактика лечения?

Эталоны ответов на задание № 4

1. По данным эхокардиографии - наличие спаек по комиссурам свидетельствует об аортальном стенозе, наличие вегетаций на клапанах является диагностическим признаком инфекционного эндокардита. В крови - признаки анемии, подозрение на септический процесс. ЭКГ: ЧСС - 92 в 1 минуту, тахикардия, гипертрофия левого желудочка.

2. Синдром воспалительных изменений, септицемии, интоксикационный синдром, клапанных поражений, синдром лабораторных иммунных нарушений.

3. Диагноз: Вторичный стрептококковый эндокардит с локализацией на аортальном клапане, II степень активности, ревматический сложный аортальный порок с преобладанием недостаточности. ХСН I ст., IIФК. Хронический тонзиллит, ст. декомпенсации.

4. Пенициллин по 5 млн.ед в/в 6 раз в сутки и стрептомицин 0, 5х3 раза в сутки в/м, продолжительность лечения до 40 дней. Протезирование аортального клапана. НПВС, ГК.