ЗАДАНИЕ № 42

Больная З., 30 лет, поступила в отделение с некупирующимся приступом экспираторного удушья. Страдает инфекционно-зависимой бронхиальной астмой 10 лет, приступы проходили после ингаляций беротека. В течение последней недели отмечает учащение и утяжеление приступов удушья, которые не купируются беротеком и другими бета-стимуляторами, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры. Принимала эуфиллин в таблетках, ингаляции сальбутамола до 10-12 раз в сутки. Настоящий приступ начался 8 часов назад, сопровождается мучительным сухим кашлем, болями в груди.

Об-но: Состояние крайне тяжелое. Положение ортопное. Больная беспокойна, возбуждена. Кожные покровы покрыты обильным потом. Диффузный цианоз. Шейные вены набухшие. ЧД 30 в минуту, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Дистанционных хрипов нет. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно - коробочный звук над всеми легочными полями. Дыхание ослабленное, хрипы сухие единичные в межлопаточной области. АД 100/65 мм рт.ст. Пульс 120 в минуту, частый, малый. Видна эпигастральная пульсация. Тоны сердца глухие, ритм галопа у мечевидного отростка, акцент II тона, систолический шум на легочной артерии.

Общий анализ крови: Эритроциты - 6, 2x10¹²/л; Гемоглобин - 140 г/л; Гематокрит -50%; Лейкоциты - 13, 0x10⁹/л; СОЭ - 22 мм/ч.

Ro-графия органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, справа в нижнем легочном поле - негомогенная инфильтрация.

Р_СО2 - 58 мм рт.ст. (N=32, 5-42, 7), Р_О2 - 47 мм рт.ст., рН артериальной крови - 7, 21 (N=7, 36-7, 42), НСО3 - 30 ммоль/л (N=21, 8-27, 2).

ЭКГ: синдром S1-SII-SIII, QRS=0, 1сек., rSr в V₁, V₂, высокий заостренный Р в отведениях II, III, AVF, V₁-V₂; высокий R в III, глубокий S вV6.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте диагноз.

2. Выделите ведущие синдромы для данного состояния. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назначьте терапию на сутки (препараты, дозы, частоту, пути введения).

4. Необходима ли антибактериальная терапия?

Эталоны ответов на задание № 42

1. У больного II стадия астматического состояния (" немое легкое"). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (лихорадка, гнойная мокрота, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, сгущение крови.

2. Синдром острой дыхательной недостаточности, острого легочного сердца.

3. Показаны большие дозы кортикостероидов, гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/венно, эуфиллин 0, 24 г в/венно каждые 6 часов, алупент 0, 6 мг в/венно капельно. Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% гидрокарбонат натрия 200 мл в/венно каждые 6 часов до рН - 7, 3; 5% глюкоза 500 мл в/венно под контролем центрального венозного давления.

4. Антибиотики широкого спектра с пролонгированным действием, вибрамицин (диоксициклин) 200 мг в/м 1 раз в сутки. Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды усиливают действие эуфиллина и применяются с осторожностью.