Выпускная квалифицированная работа

по теме: «Острое нарушение сознания. Тактика фельдшера в диагностике и оказании неотложной помощи»

Студентки 411 группы

ФИО

Специальность 060101 «Лечебное дело»

Руководитель: Бучкин Денис Александрович

Содержание

1. Общие положения

1.1 Основные понятия

1.2. История вопроса

1.3. Статистика.

2. Виды острого нарушения сознания

2.1.Помрачение

2.2. Возбуждение

2.3. Угнетение

2.3.1. Угнетение с сохранением сознания

2.3.2 Угнетение с выключением сознания

2.4. Обследование пациента

2.5. Лекарственные и психотропные средства, вызывающее нарушение сознания

2.6. Примеры из практики скорой помощи

Заключение

Список литературы

Приложения

Введение

Синдром острого нарушения сознания является одним из ведущих в клинике большинства неотложных состояний. Данный синдром требует своевременной дифференциальной диагностики в силу непредсказуемости исхода (от банального физиологического состояния вплоть до внезапной сердечной смерти) и соответственно адекватных мероприятий, зачастую при полном отсутствии анамнеза и в условиях дефицита времени.

Некоторые виды расстройства сознания вносят определенную проблему в оказание специализированной медицинской помощи. Это так называемая кома неясной этиологии. Проблема заключается в том, что большая часть времени уходит на поиск причины, а иногда и доставку пациента в соответствующее лечебное учреждение.

Кома может иметь неблагоприятный прогноз. Не все больные выходят из нее, и тогда единственным выходом для них остается подключение к системе жизнеобеспечения.В другом случае человек выходит из комы, но впадает в хроническое вегетативное состояние при которой восстановилось лишь бодрствование, а все интеллектуальные функции утрачены. Отсутствуют движения, речь и реакция на словесные стимулы. Такое состояние может длиться годами и прогноз часто оказывается неблагоприятен – как правило, в итоге больной умирает от инфекций или пролежней. К сожалению, в России на сегодняшний день уровень оказываемой помощи пациентам в коме и вегетативном состоянии находится не на должном уровне в связи с отсутствием лечебных учреждений, профильно занимающихся лечением таких пациентов.

Умение оказать неотложную помощь при синдроме внезапной утраты сознания является безусловным требованием к любому медицинскому работнику вне зависимости от специальности и стажа работы.

Цели и задачи.

Цель: Изучить тактику фельдшера в осуществлении диагностики и оказании неотложной помощи.

Задачи:

1. Изучить основные виды острого нарушения сознания.

2. Рассмотреть этапы диагностики бессознательных состояний.

3. Представить клинический пример из практики догоспитального этапа.

1. Общие положения

1.1. О сновы разрабатываемой темы

Сознание – высшая форма отражения действительности,

Нарушение сознания – общее название расстройств интегративной деятельности мозга, выражающихся в нарушении способности адекватно воспринимать, осмыслять и реагировать на окружающую обстановку, ориентироваться в ней, запоминать происходящие события, вступать в речевой контакт и выполнять произвольные поведенческие акты.

1.3 История вопроса

Клинику обморока первым описал древнеримский античный медик и философ Аретей из Каппадокии, именуя его «синкомпа». Этиологию его он сводил лишь к нарушению сердечной деятельности. В художественной литературе XIX века, как и в медицинской литературе этого же периода, встречается описание обмороков, которые случались раньше гораздо чаще, нежели в наше время. В основном в «благородной среде», больше у молоденьких барышень, начиная с периода полового созревания, а также использования тесных корсетов. В середине 19 века знаменитый французский ученый Э. Литтре определил обморок как внезапное кратковременное прекращение или ослабление сердечной деятельности с прерывание дыхания, расстройством сознания и произвольных движений (А.А. Старченко. Москва 2013).

Т. Мейнерт (1890) впервые ввел термин «аменция» в клиническую психиатрию, позже говоря об аменции как особом заболевании с выступающей на первый план спутанностью сознания вследствие бессвязанности идей, всего процесса мышления, а также в связи с наличием обильных галлюцинаций и иллюзий, бредовых идей при выраженном расстройстве ориентировки и двигательном возбуждении.

В 1913 году немецкий психиатр К. Ясперс выделил общие признаки расстройства сознания: отрешенность больного от действительности, дезориентировка, расстроенность речи и мышления, амнезия.

В 1974 году профессорами нейрохирургии Института Неврологических наук Университета Глазго. Грэхэмом Тиздейлом и Б. Дж. Дженнетт была опубликована шкала для быстрой оценки степени нарушения сознания детей старше 4-х лет и взрослых. Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание). (Прил. 1)

В России разработана количественная и качественная шкала авторства А.Р. Шахновича, используемая для ориентировочной оценки глубины угнетения сознания. (Прил. 2)

В 1952 году на 27-м конгрессе анестезиологов американский профессор анестезиологии Вирджиния Апгар представила систему оценки состояния новорождённого на первых минутах жизни, целью которой являлось выявления необходимости реанимационных процедур. (Прил. 3)

Шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается целочисленно в баллах от 0 до 2 включительно. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10. Оценка выполняется обычно на первой—пятой минуте после рождения и может быть повторена позднее, если результаты оказались низкими. Баллы менее 3 означают критическое состояние новорождённого, более 7 считается хорошим состоянием (норма).

Развитие учения о коматозном состоянии. Еще в 60-х годах кома являлась почти исключительно прерогативой невропатологов, но уже в 70-х годах представление была признана неспецифическим состоянием.

1.3. Статистические данные.

По статистике, составленной на основе данных опроса сотрудников скорой помощи 8, 10 и 22 подстанций на первое место среди причин острых расстройств сознания занимают заболевания нервно – психической сферы и острое нарушение мозгового кровообращения (60%). Второе место занимают отравления – 30 %, третье кома неясной этиологии – 10 %.

2. Виды острого нарушения сознания

2.1 П омрачение

Среди вариантов помрачения выделяют аменцию, сумеречное состояние, делирий.

Аменция – острая спутанность сознания, характеризующаяся нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности и бессвязностью мышления. Наблюдается при эндогенных психозах, травматического, инфекционного и токсического происхождения.

Больной фрагментарно воспринимает окружающую обстановку, однако синтезировать, осмысливать ее не в состоянии: анализируя отдельные компоненты, он не может объединить их в одно целое. Речь разорвана, в ней отсутствуют правильное логическое и грамматическое построение фраз. Может наблюдаться повторение отдельных глаголов или одних и тех же слов. Смена мыслей в смысле противоположений: «В одно и то же время больные говорят о покупке домов и лишении себя жизни, постройке виллы и утоплении Часто мимика больного выражает удивление (высоко поднятые брови, поперечные складки на лбу). При выходе из состояния аменции у них обнаруживается амнезия всего пережитого. На высоте аментивного синдрома может наблюдаться однообразное двигательное возбуждение, ограничивающееся пределами постели. Эмоциональная сфера у больного неустойчива. Полной ясности сознания не наступает. Вечером и ночью аменции могут переходить в делирий.

Сумеречное состояние – внезапная и кратковременная утрата ясности сознания сполной дезориентировкой присохранении привычных автоматизированных движений. Сумеречные расстройства являются эквивалентами эпилептических припадков и могут возникнуть у лиц с повышенной судорожной готовностью — при эпилепсии, органической патологии головного мозга и истерических реактивных психозах.

Проявляется бесцельным блужданием, галлюцинациями, агрессивным поведением с последующим переходом в состояние сна и полной амнезией. Во время приступа амбулаторного автоматизма внезапно выключается сознание и больной продолжает выполнять автоматизированные, внешне упорядоченные действия. Внешне деятельность человека кажется последовательной, но 1—2 вопроса, заданные больному, указывают на его полную дезориентацию: он не может назвать своего имени, не ориентируется во времени и пространстве. Особая опасность сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне упорядоченное поведение, больные могут совершать неожиданные тяжелые агрессивные действия, нападать на окружающих. Поэтому при возникновении психомоторного возбуждения необходимо срочно обеспечить его изоляцию до приезда скорой.

Псевдодеменция является разновидностью сумеречного состояния. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Делириозное помрачение – состояние с появлением бредовых идей, стойких галлюцинаций и иллюзий с нарушение ориентировки в пространстве и времени. Характеризуется наличием истинных галлюцинаций: слуховых, зрительных (чаше устрашаюго характера), тактильных. По длительности различают острый синдром (длится несколько часов — 3–5 суток), инициальный (возникает перед повышением температуры тела при инфекционных заболеваниях), абортивный или кратковременный (длится не более 1 суток), протрагированный (длится недели и месяцы). Опасность представляет паническое поведение больных, при котором они могут бросаться в окно, бить стекла, брать в руки опасные предметы. Делирий проявляется при поражении головного мозга в результате черепно - мозговых травм, воздействия инфекции, интоксикации лекарственными или наркотическими средствами, хронической интоксикации алкоголем (алкогольный делирий), тяжелыми металлами.

Алкогольный делирий является разновидностью алкогольного психоза, возникающий на фоне обстиненции у больных хроническим алкоголизмом 2 -3 стадии.

Довольно часто делирию предшествует острая инфекция или обострение хронического заболевания. После прекращения употребления доз алкоголя, начинается похмельный синдром, сопровождающийся головной болью, тошнотой, рвотой. В это же время появляются первые симптомы белой горячки со стороны психики. Пропадает влечение к спиртному, может возникнуть отвращение, резко меняется настроение – от радости до неожиданной депрессии, страха. Человек резко становится возбужденным, не может долго сидеть на одном месте. Появляется бессонница, беспокойный сон с кошмарными сновидениями. После пробуждения часто у больного возникают страшные зрительные образы либо он слышит несуществующие звуки.

К третьим суткам психическое состояние больного начинает ухудшаться. Приступ белой горячки в большинстве случаев происходит в темное время суток. Начинают появляться яркие зрительные галлюцинации, которые могут посещать больного в любое время суток. Характер галлюцинаций индивидуален и связан с восприятием человека окружающих опасностей. Но обычно преобладают образы мелких животных, насекомых и земноводных, например, крыс и мышей, змей и пауков. Также могут возникать видения веревок, сетей и паутины, из которых человек не может выпутаться, или «сюжеты из фильмов ужасов». Слуховые галлюцинации проявляются тем, что больной слышит вопли ужаса, крики животных, угрозы, оскорбления в свой адрес и могут вызвать ярость. При тактильных галлюцинациях человек ощущает укусы, ползание насекомых по телу, удары, иногда инородного тела во рту. При тяжелой форме у больного могут развиться галлюцинации относительно своей работы. Повышается температура тела и артериальное давление, отмечается тремор конечностей, повышенная потливость.
При тяжелой форме возможно развитие судорог. Типичный алкогольный психоз длится от 3 до 5 суток.

Опасность белой горячки заключается в том, что больной может начать бросаться на людей, оказывать помощь (как ему кажется), но на самом деле причинять вред, наносить себе раны, выбрасываться из окон, выбегать на автотрассу, прыгать с моста и т.д.

Бормочущий делирий – одна из самых сложных форм алкогольной горячки, опасна тем, что может стать причиной смерти от коллапса. Находясь в лежачем или сидячем положении больной начинает ощупывать или разглаживать какие-то мнимые предметы.

Вывод: синдром острого помрачения проявляется аменцией, сумеречным состоянием, делирием. Делирий является наиболее опасной формой.

2.2 В озбуждение

Возбуждением называют форму расстройства сознания, проявляюшуюся психическим и двигательным возбуждением. Наблюдается в начальной фазе травматического шока, при острой дыхательной недостаточности, остром болевом синдроме, употреблении некоторых видов наркотиков, вдыхании летучих и курительных смесей, интоксикационных психозах, передозировке лекарственных средств.

Психическое возбуждение проявляется возбужденной речью, бредом, расстройствами настроения – растерянностью, тревогой, страхом. Купируют данный синдром седативными препаратами, созданием психического комфорта для пациента.

2.3 У гнетение

Угнетение - синдром, характеризующийся снижением психической активности коры головного мозга. Согласно классификации А.И.Коновалова выделяют 7 типов угнетения сознания: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома запредельная.

Ясное сознание в период бодрствования является одним из индикаторов нормального функционирования головного мозга. В норме уровень активности головного мозга постоянно меняется и значительно отличается у бодрствующего и спящего человека, во время трудного экзамена и расслабленного отдыха на пляже. Такие различия в состоянии мозга нормальны, и он может быстро переходить от высокого уровня активности к низкому и наоборот. В ненормальном состоянии бодрствования (измененный уровень сознания) мозг не способен переключаться на разные режимы работы в соответствии с обстоятельствами. Глубоко в стволе мозга расположена область, которая регулирует уровень активности, ритмично стимулируя головной мозг и определяя состояние бодрствования и уровень сознания, называемая ретикулярной формацией. Нормальное сознание требует интактных связей между последней с полушарными структурами. Если эта связь каким - либо образом нарушена или же сама ретикулярная формация повреждена, ее сенсорные восприятия больше не могут должным образом влиять на уровень активации головного мозга и уровень бодрствования. В таком случае отмечается угнетение сознания вплоть до его потери.

2.3.1 Угнетение с сохранением сознания

Оглушение - наиболее легкая форма угнетения сознания, характеризующаяся заторможенностью, замедлением и затруднением течения психических процессов, быстрой истощаемостью внимания, повышением порога восприятия внешних раздражителей, но при сохранении ограниченного словесного контакта.

Оглушенное расстройство сознания наблюдается в клинике интоксикационных психозов, при тяжелых органических поражениях центральной нервной системы (опухолях, травмах, прогрессирующем параличе, сосудистых поражениях), а также после эпилептического припадка.

Легкая степень оглушения сознания носит название обнубиляции. Сознание в данном случае как бы «покрывается туманом». Больные замедленно отвечают на вопросы, не в состоянии быстро осмыслить складывающиеся ситуации, вялы, медлительны. При сомнолентности повышается порог восприятия внешних раздражителей. Больные на вопросы, заданны тихим голосом, совершенно не реагируют, а громкую речь воспринимают замедленно. Мыслительный процесс у них крайне затруднен, представления скудны, бедны. С трудом понимают, простые решают простые задачи. Наблюдается бедность мимики, безучастность, молчаливость, заторможенность движений. Реакция на болевые раздражители снижена. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Оглушение длится от нескольких минут до нескольких часов. По шкале Глазго 14-12 баллов.

Сопор – более глубокая степень угнетения сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. В основе сопора лежит дисфункция коры головного мозга с преобладанием тормозного влияния ретикулярной формации. Он может возникнуть при разнообразных повреждениях нервной ткани, выраженной гипоксии головного мозга или действии ряда веществ, которые могут вырабатываться в самом организме или поступать извне. По шкале Глазго 12-10 баллов.

2.3.2 Угнетение с выключением сознания

Обморок (греч. - синкопэ)- состояние, характеризующееся кратковременной потерей сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Происходит в результате кратковременного нарушения мозгового кровотока.

Виды обмороков.

Нейрогенные:

1. Вазодепрессорный – возникает у молодых людей в определенных ситуациях – при боли, страхе, эмоциональном стрессе, виде крови, духоте, длительном стоянии; вазодепрессорный обморок составляет подавляющее большинство случаев обмороков всех типов.

2. Ортостатический – возникает при резком вставании, приеме некоторых лекарств (антигипертензивных, антидепрессантов, леводопы).

3. Обморок при повышенной чувствительности каротидного синуса – возникает у пожилых мужчин с атеросклерозом и артериальной гипертензией.

Кардиогенные возникают при нарушениях ритма сердца, блокаде проводимости, инфаркте миокарда. При брадикардии (когда частота сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту) могут наблюдаются кратковременные приступы потери сознания (секунды). Важно отметить, что перепад частоты сокращений должен быть резким и быстрым, до 20-30 ударов в минуту. Приступу брадикардии может предшествовать чувство «прилива жара в голове». Такие обморочные состояния обусловлены резким снижением кровоснабжения головного мозга и характерны для различных видов аритмий.

Гипервентиляционные возникают при приступе тревоги, страха, панической атаке (вегетативном кризе) в результате неосознанного учащения и углубления дыхания.

Заболевания, которые могут вызвать обморок:

Аортальный стеноз
Сахарный диабет Эпилепсия
Мигрень
Болезнь Паркинсона
Легочная гипертензия

Возможные причины обмороков:

o Нарушение работы вегетативной нервной системы

o Патология сердца

Гипотензия

o Внезапное повышение внутричерепного давления (опухоль, гидроцефалия, кровоизлияние)

o Отравления (угарным газом, алкоголем и др.)

o Психические нарушения (гипервентиляционный синдром, истерический невроз) Эпилепсия

o Черепно-мозговая травма.

Вазовагальный обморок у детей и подростков.

Вазовагальные обмороки у детей и подростков обычно развиваются на фоне стресса, усталости или голода и провоцируются волнением (в этом случае они чаще развиваются в душном, переполненном людьми помещении), страхом (например, на приеме у стоматолога), переутомлением, травмой или болью.

Внезапная и продолжительная потеря сознания

Кома - бессознательное состояние, характеризующееся нечувствительностью к внешним раздражителям.

Внезапная и продолжительная потеря сознания может быть следствием метаболических нарушений, острой дыхательной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, эпилепсии, травмы головы, повышения внутричерепного давления, инфекций и отравлений.

Патогенез.

Все коматозные состояния вне зависимости от причины в основе своей имеют поражение ретикулярной формации ствола мозга с выпадением её активирующего влияния на кору больших полушарий, подкорковых образований. В происхождении этих нарушений основное значение могут иметь следующие патогенетические факторы.

1. Нарушение клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге. В основе этого могут быть гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения, блокада дыхательных ферментов, ацидоз, дефицит энергетических веществ или блокада их утилизации (при алиментарно-дистрофической, гипогликемической комах). В клетках мозга нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, уменьшается содержание и использование АТФ.

2. Следующий фактор связан с перевозбуждением нервных клеток Перевозбуждение нейронов ведет к истощению АТФ, инактивации ионного насоса, как раз работающем на энергии АТФ. Как результат происходит деполяризация клетки, т. е. изменение клеточных потенциалов по обеим сторонам клетки. При этом выделяются возбуждающие амиокислоты, способствую входу Са, Na, Cl в клетку и выходу из нее К, важного элемента для ее функционирования. Это приводит к нарушению разницы мембранного потенциала, за счет которой обеспечивается передача нервных импульсов.

3. При всех коматозных состояниях присутствует альтерация (повреждение) клеточных мембран. Альтерация является важным механизмом отёка мозга, при котором происходит сдавление мозговых структур, нарушается гемоциркуляция и ликвородинамика.

4. Сдавление структур мозга непосредственно разрушает нервную ткань и де­формирует кровеносные сосуды, приводя к развитию ишемии. В конечном результате независимо от начального механизма от­мечается некроз как нервных, так и сосудистых образований, со­здающий угрозу развития коматозного состояния.

Независимо от любой потенциальной причины комы на величину неврологического дефекта влияют возраст пациента, а также основной церебральный и сердечно-сосудистый статус. Проще говоря, метаболические нарушения, которые не могли бы стать причиной комы у здорового молодого человека, могут закончиться глубокой комой у пожилого пациента с хроническими нарушениями кровообращения.

Общая клиника.