Согласие на обработку персональных данных. Прошу Вас выделить путевку в ДОЛ _____

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выделить путевку в ДОЛ _________________________________________________

(название ДОЛ, направление)

на________ смену с «______»____________2016г. по «_______» ____________2016г.

моему (ей) сыну (дочери)_________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

¹ Социальное положение семьи для детей, находящихся в ТЖС (малоимущие; дети, оставшиеся без попечения родителей; дети с инвалидностью и т.д.): __________________________________________

Состоит ли ребёнок на профилактическом учёте в комиссии по делам несовершеннолетних________

(да, нет)

² Имеются ли награды у ребенка (грамоты, дипломы за текущий учебный год) ___________________

(да, нет)

³ В случае укомплектования группы в данный лагерь, из каких представленных направлений Вы бы хотели приобрести путевку_______________________________________________________________

(смена, название ДОЛ, направлениеJ

⁴ При отказе от путевки менее чем за 14 суток, но не позднее 7-и суток до отправления поезда проводятся частичные удержания от стоимости железнодорожного проездного документа, приобретенного.

⁵ При возврате проездного документа менее чем за 7 суток до отправления поезда удерживается 100% стоимости железнодорожного проездного документа

⁶ Основание: Правила перевозок пассажиров, багажа и грузобагажа на Федеральном ж.д. транспорте Приказ Минтрас России от 19.12.2013 г. № 473.

С п.п. 4-6 Ознакомлен(-а), согласен (-на): _________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Мне требуются копии проездных документов для предъявления на оплату льготного проезда/ для отчетности _______________________________________

(да/нет)

⁷ Для оплаты льготного проезда по итогам поездки предоставляются справки о стоимости проезда

С п.п. 7 Ознакомлен (а) ______________________

Сведения о ребенке

1.Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения________________ Полных лет ____________________________

место рождения ____________________________________________________

3. Адрес места регистрации ______________________________________________________________

Фактическое проживание _______________________________________________________________

4. Место учёбы _______________________________________________ класс _____ «____»

(наименование ОУ)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________

(номер, дата, место выдачи, код подразделения)

_______________________________________________________________________________________

6. Имеются ли у ребенка хронические заболевания (указать) ________________________________

_______________________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю копии следующих документов:

1. Свидетельство о рождении /паспорта ребенка _____________
2. Паспорт родителя/законного представителя ______________
3. Другое (указать) _______________________

Иные документы (оригиналы):

1. Медицинская справка об отсутствии противопоказаний __________
2. Справка с места учебы __________________
3. Документ, подтверждающий социальное положение семьи _________
4. Другое (указать)_______________________________________________

Доставка до ст.Микунь(Сыктывкар): самостоятельно_________________________________

с группой _________________________________

Доставка от ст.Микунь (Сыктывкар): самостоятельно _________________________________

с группой _________________________________

Доставка до места отдыха от ст.Микунь (Сыктывкар):

самостоятельно _________________________________

с группой _________________________________

ВАЖНО!

1.Обязуюсь использовать предоставленную мне путёвку в детский оздоровительный лагерь, в случае отказа от путёвки ОБЯЗУЮСЬ заблаговременно известить об отказе.

Если путевка не используется по вине ЗАЯВИТЕЛЯ обязуюсь возместить затраченные расходы, в том числе на приобретение проездных документов к месту отдыха и обратно, в том числе платежи по сбору за резервирование мест в поездах дальнего следования для организованных групп.

3.Гарантирую нахождение ребёнка в детском оздоровительном лагере до конца срока заезда.

С п.п. 1-3 ознакомлен(-а), согласен (-на): _________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

____________________________ ___________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил(-а); заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю _____________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя / законного представителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________

паспорт серия ________ номер __________ выдан____________________________________ _________________________дата выдачи _______________, являюсь родителем / законным представителем несовершеннолетнего

______________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество ребенка)

в соответствии со ст.ст. 9, 10, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю свое согласие на обработку персональных данных:

1. Моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; адрес места жительства и регистрации; серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего органа, место работы, номер телефона, реквизиты иных документов.

2. Персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные свидетельства о рождении / паспорта, адрес проживания и регистрации, образовательное учреждение, класс, реквизиты иных документов.

Настоящее согласие предоставляется в Управление образования АМР «Удорский» (далее – Оператор) для организации отдыха и оздоровления ребенка.

Согласен на совершение сотрудниками оператора следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Согласен на обработку персональных данных как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Оператор вправе:

- предоставлять данные несовершеннолетнего третьим лицам для организации отдыха и оздоровления;

- включать обрабатываемые персональные данные несовершеннолетнего в списки (реестры, ведомости) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных, муниципальных органов управления образования, регламентирующих предоставление отчетных данных.

Данное Согласие действует со дня его подписания и до момента отзыва данного Согласия. Данное Согласие может быть отозвано мною в любой момент по письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая настоящее Согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

«____» ____________ 20____г.________________ / ___________________________/

(подпись) (ФИО)