Жалобы при поступлении

Обоснование диагноза.

Кожевникова Татьяна Алексеевна

Клинический диагноз ИБС: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм.

Осложнение основного: стенокардия 2-3 ФК. Гипертоническая болезнь 2 стадии 3 степени, риск 4.НК 1 степени 2-3 ФК.

Сопутствующие заболевания: узловой зоб, тиреотоксикоз.ЖКБ, ЦВБ, ДЭП.

Курацию проводила Студентка 4 курса 6 группы Мусаева Патимат Мусаевна.

Паспортные данные.

ФИО. Кожевникова Татьяна Алексеевна

Пол Жен

Возраст 66 лет

Место жительства город Москва улица Челябинская

Место работы пенсионер ин 2 группы

Дата и время поступления в стационар 29.08.13 04: 01

Жалобы при поступлении

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента: на перебои в работе сердца(ощущаемые в голове и области шеи, «провалы»сердца), сердцебиение, слабость. На боль за грудинной не жалуется.

Данные анамнеза основного заболевания: считает себя больной с 2005 года, когда впервые обратилась к врачу с жалобами на перебои в работе сердца, был поставлен диагноз пароксизмальная мерцательная аритмия(стационарно не лечилась).Страдает гипертонической болезнью. Амбулаторно принимала сотогексал, атенолол, биссепролол. Терапия на догоспитальном этапе: новокаинэмид, панангин.

Анамнез жизни: отягощающий фактор наследственность (мать страдала мерцательной пароксизмальной аритмией), трудовой фактор (стрессогенная работа на протяжении 40 лет, перенесла сильный стресс в декабре 2013 (смерть супруга).

Объективные данные: состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, ориентация в обстановке полная. Ответы своевременны. Нормастеническое телосложение рост 165 вес 72.Пожкожно жировая клетчатка развита в пределах нормы. Кожные покровы бледные, на ощупь теплые, тургор не изменен, цианоз губ.

При перкуссии: границы относительной сердечной тупости левая по средней ключичной линии, поперечник сердца расширен. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС1257 Патологические тоны и шумы не выслушиваются. Пульс правильный с частотой уд в мин. 110. АД 140 /90.

На основании инструментальных и лабораторных методов исследования.

Биохимический анализ крови:

Холестерин 5, 7 ммоль/л

Триглицериды 2, 18 ммоль/л

ЭКГ

Ритм фибриляция предсердий, ЧСС 119, горизонтальное направление ЭОС, блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, в динамике восст. синусового ритма, ЧСС 56 в 1 мин.

Эхокардиографическое исследование.

Полость левого предсердия ДЛП -4, 3 см -7, 9 мл (N≤ 64мл)

Полость правого предсердия ДПП 4, 0× 5, 5 см-67мл (N≤ 64 мл)

Митральная регургитаци я 1 степени,

Аортальная регургитация 1 степени

Трикуспидальный клапан створки тонкие, движение в противофазе

Трикуспидальная регургитация 1 степени

Умеренная дилатация левого предсердия, незначительная дилатация правого предсердия.

Уплотнены стенки аорты, фибр кольцо аортального клапана.

Митральная недостаточность 1 степени.

Признаки легочной гипертензии СДЛА – 33, 8 мм. Рт. Ст

Нарушение диастолической функции с замедлением релаксации, 1 тип.