Навчально-методичний посібник

Житомирський інститут медсестринства

Навчально-методичний посібник

Підготувала

викладач

стоматологічних дисциплін

Цівко В.М.

Житомир 2007

Роботи по застосуванню|вживанню| адгезивних методів при реставрації зубів ведуться вже майже п'ятдесят років.

В даний час|нині| при пломбуванні композитними матеріалами застосування|вживання| адгезивних систем вважається|лічиться| обов'язковим.

Невиконання цієї умови приводить|призводить, наводить| до порушення зчеплення композиту з|із| тканинами зуба, що виявляється виникненням краєвої|крайової| щілини, мікробною інвазією і фарбуванням країв пломби («теча шва»), післяопераційною чутливістю, виникненням так званого рецидивного карієсу, а іноді|інколи| – пошкодженням|ушкодженням| пульпи.

Для забезпечення зчеплення композиту з|із| емаллю необхідне проведення попереднього кислотного протравлення|протруювання| її поверхні рідиною або гелем на основі 35-37% фосфорної кислоти. В результаті|унаслідок, внаслідок| кислотного протравлення|протруювання| емалі з її поверхні віддаляються забруднення, відбувається|походить| розчинення ділянок емалевих призм на глибину 5-10 мкм|, виборче|вибіркове| видалення|віддалення| міжпризматичної речовини. Поверхня емалі стає мікрошорсткою, значно збільшується активна поверхня зчеплення з|із| адгезивом або агентом бонда.

Емалеві агенти (емалеві адгезиви|) бонда є сумішшю низковязких| мономерів, що нагадують полімерну матрицю композиту. Нижча в'язкість в порівнянні з композитом забезпечує хороше|добре| проникнення агента бонда в мікропори емалі. Після|потім| його полімеризації утворюються «відростки|паростки|», проникаючі|проникні| в емаль і сприяючі мікромеханічному зчепленню адгезиву з|із| її поверхнею. Бонд-агент утворює з|із| композитом хімічний зв'язок (мал. 1).

Мал. 1. З'єднання|сполучення, сполука| композиту з|із| поверхнею емалі за допомогою агента бонда (Finger W., 1989).

Слід пам'ятати, що емалеві бонд-агенти гідрофобні| і адгезією до дентину не володіють. Тому у випадках, коли застосовується композит, що має в комплекті тільки|лише| адгезив для емалі (наприклад, «Alpha-Dent», «Призмафіл», майже всі композити хімічного затвердіння), дентин повинен бути повністю закритий|зачинений| ізолюючою прокладкою|прокладенням|.

Дентинна адгезія є складнішою проблемою. Всі первинні спроби створення|створіння| дентинних адгезивів| були невдалими через те, що їх розробка йшла по шляху вдосконалення емалевих агентів бонда, які, як вже наголошувалося, за своєю природою не можуть утворювати міцний зв'язок з|із| дентином. Роботи із створення дентинних адгезивів| ведуться більше 25 років, але|та| тільки|лише| в останнє десятиліття були досягнуті помітні успіхи і отримані задовільні клінічні результати. Це стало можливим в результаті|унаслідок, внаслідок| ретельного вивчення властивостей дентину як тканини і осмислення його відмінностей|відзнак| від емалі.

Результатом цих досліджень стало формулювання декількох ключових|джерельних| положень|становищ|.

По-перше, після|потім| видалення|віддалення| твердих тканин, уражених каріозним процесом, утворюється так звана «дентинна рана». При цьому відкриваються|відчиняються| дентинні канальці, ушкоджуються відростки|паростки| одонтобластів|, зникає бар'єр, що перешкоджає бактерійній інвазії у напрямі пульпи зуба (мал. 2).

Мал. 2. Будова|споруда| дентину зуба, дентинна рана

Неправильна тактика лікування в даному випадку може приводити|призводити, наводити| до пошкодження|ушкодження| і навіть загибелі одонтобластів|, розташованих|схильних| в ділянці, відповідній локалізації «дентинної рани». Встановлено|установлено|, що в тих випадках, коли незахищеним залишається 1 мм поверхні дентину, руйнується близько 30.000 одонтобластів|! Через незахищений дентин в пульпу можуть проникати токсини, лікарські препарати і хімічні реагенти, а її рецепторний апарат виявляється|опиняється| уразливий|вразливий| і для термічних дій (Самусев Р.П., Дмітрієнко С.В., Краюшкин А.І., 2002)

Тому, в процесі пломбування каріозної порожнини необхідно вжити заходів, направлених|спрямованим| на лікування «дентинної рани» шляхом герметизації поверхні дентину і захист пульпи від хімічних, термічних і бактерійних дій.

По-друге, кажучи про фізіологічні особливості тканин зуба, необхідно відзначити, що поверхня дентину завжди є|з'являється, являється| вологою|вогкою|, висушування її в клінічних умовах практично нездійсненно. Це пояснюється тим, що із-за руху рідини в дентинних канальцях на поверхні дентину постійно відбувається|походить| оновлення вологи, яка

Мал. 3. Змащений|змазаний| шар на поверхні дентину (Perdigao J, 2000)

поступає|надходить| з|із| пульпи. Крім того, зволоження поверхні дентину здійснюється за рахунок вологості|вогкості| повітря в кабінеті і водяної пари, що міститься|утримується| в повітрі, що видихається пацієнтом (мал. 4).

Мал. 4. Джерела зволоження стінок каріозної порожнини

Таким чином, найважливішою вимогою, що пред'являється до дентинних адгезивів|, є|з'являється, являється| те, що вони повинні містити|утримувати| гідрофільні речовини, здатні|здібні| змочувати поверхню дентину і проникати в дентинні канальці.

Третім важливим|поважним| чинником|фактором|, що визначає механізм зчеплення композиту з|із| дентином, є|з'являється, являється| наявність змащеного|змазаного| шару. Він утворюється унаслідок|внаслідок| інструментальної обробки дентину і складається з частинок|часток, часточок| гидроксоапатитів|, залишків зруйнованих відростків|паростків| одонтобластів|, денатурованих колагенових волокон, мікроорганізмів, компонентів ротової рідини і т.д. Товщина цього шару рівна приблизно 5 мкм|. Змащений|змазаний| шар захищає поверхню дентину, покриває, як прокладкою|прокладенням|, здоровий неінфікований дентин. Пробки|корки| в дентинних канальцях (мал. 3) перешкоджають вільній циркуляції дентинної рідини, попереджаючи|попереджуючи, запобігаючи| виникнення післяоперативної чутливості. З іншого боку, змащений|змазаний| шар утрудняє дифузію адгезиву в поверхневі|поверхові, зверхні| шари дентину.

Мал. 5. Поверхня дентину до і після (справа) кислотного протравлення|протруювання|

Отже, дентинний адгезив повинен тим або іншим чином впливати на змащений|змазаний| шар.

Четвертим чинником|фактором|, що зробив сильний вплив на розвиток вчення про дентинну адгезію, з'явилася концепція повного|цілковитого| (тотального) протравлення|протруювання|. В даний час|нині| загальноприйнятим є|з'являється, являється| 15-секундне кислотне протравлення|протруювання| поверхні дентину 35-37% фосфорною кислотою. Дослідження професора T. Fusayama показали, що ця маніпуляція викликає|спричиняє| повне|цілковите| видалення|віддалення| «змащеного|змазаного|» шару, розкриття дентинних канальців (мал. 5) і демінералізацію поверхневого|поверхового, зверхнього| шару дентину, не надаючи|роблячи, виявляючи, чинячи| при цьому шкідливої дії на пульпу зуба.

П'ятим положенням|становищем|, що розкриває механізм дентинної адгезії, є|з'являється, являється| поняття про гібридний шар. Гідрофільні смоли, що входять до складу дентинного адгезиву, проникають в дентинні канальці; простори, зайняті|позичені, посісти| раніше гидроксиапатитом|, інкапсулюють колагенові волокна. Після|потім| полімеризації адгезиву утворюється тонкий шар нової речовини, що складається з адгезивних компонентів і колагенових волокон дентину. Він і називається гібридним шаром (мал. 6).

Мал. 6. Гібридний шар

Гібридний шар не тільки|не лише| забезпечує надійну фіксацію композиту до дентину, але також є|з'являється, являється| ефективним захисним бар'єром проти|супроти| інвазії мікроорганізмів і хімічних речовин в дентинні канальці і порожнину зуба. Крім того, він перекриває рух одонтобластичної| рідини в дентинних канальцях (мал. 7) і попереджає|попереджує, запобігає| постоперативну чутливість. У літературі також є|наявний| численні|багаточисельні| повідомлення|сполучення| про успішне використання дентинних адгезивів| для лікування гіперестезії твердих тканин зубів.

Мал. 7. «Пробка|корок|» гібридного шару в дентинному канальці, що перешкоджає руху дентинної рідини

Шостим положенням|становищем|, що стосується принципів дентинної адгезії, є|з'являється, являється| відповідь на питання: «Що є|з'являється, являється| основною метою|ціллю| застосування|вживання| дентинного адгезиву: міцна фіксація пломби або герметизація межі|кордону| пломби з|із| тканинами зуба?» Дослідження, проведені рядом наукових установ останніми роками, показали, що фіксація пломби забезпечується в основному макромеханічною ретенцією|, а також адгезією матеріалу до поверхні емалі. Дентинна адгезія в цьому процесі грає лише другорядну роль. Багатьма дослідниками значення дентинної адгезії для фіксації пломби взагалі ставиться під сумнів. А ось|от| забезпечення герметичності на межі|кордоні| пломби з|із| дентином, попередження|попереджувати, запобігання| мікро- і нанопідтікань, захист дентину і пульпи від мікробної інвазії вважаються|лічаться| найважливішими умовами, що забезпечують ефект пломбування і якість реставрації. Рішення цієї задачі в даний час|нині| є|з'являється, являється| пріоритетним напрямом|направленням| вдосконалення дентинних адгезивних систем.

Сьомим положенням|становищем|, що робить вплив на розробку нових адгезивних систем, є|з'являється, являється| висновок|виведення| про те, що спрощення методики застосування|вживання|, зменшення кількості компонентів, етапів і маніпуляцій приводить|призводить, наводить| до зменшення вірогідності|ймовірності| помилок і технічних погрішностей в процесі їх використання. Тому зараз один з пріоритетних напрямів|направлень| – спрощення методик клінічного застосування|вживання| адгезивних систем.

Найбільш перспективними на сьогодні вважаються|лічаться| самопротравлюючі|протруюючі| однокрокові адгезивні системи, які передбачають одноетапну обробку дентину і емалі сумішшю протравлюючого|протруюючого| і адгезивного агентів. Зчеплення композиту з|із| поверхнею дентину при застосуванні|вживанні| даних систем досягається за рахунок трансформації змащеного|змазаного| шару.

Раніше адгезивні системи, що «працюють» за цим принципом, випускалися деякими фірмами, наприклад, «Syntac» (Vivadent). Проте|однак| ці адгезиви| були багатокомпонентними, вимагали копіткого, багатоетапного застосування|вживання| і незабаром їм на зміну прийшли простіші однокомпонентні адгезивні системи V покоління, що передбачають те, що тотальне протравлювання|цькує| порожнини і видалення|віддалення| змащеного|змазаного| шару.

Одним з відомих адгезивів| цієї групи є|з'являється, являється| 3MTM ESPETM AdperTM Single Bond (мал. 9). Він є сумішшю спеціальних низькомолекулярних гідрофільних смол і еластомерів, розчинених в спирті. При аплікації в каріозну порожнину AdperTM емаль, в розкриті дентинні канальці, просочує демінералізований поверхневий|поверховий, зверхній| шар дентину і зв'язується з|із| голими колагеновими
волокнами, утворюючи гібридний шар (мал. 8).Single Bond проникає в протравлену|протруєну|

Мал. 8. Гібридний шар в дентині при застосуванні|вживанні| адгезивної системи V покоління (Meerbek B., 2000)

Мал. 9. Адгезіви AdperTM Single Bond (V покоління), AdperTM Prompt L-Pop (VI покоління)

В кінці|у кінці, наприкінці| 2004 р. на російському ринку з'явиться|появиться| нова версія даного адгезиву – AdperTM Single Bond 2. Створений на основі нанотехнології, AdperTM Single Bond 2 продовжує ряд|лаву, низку| інноваційних| продуктів компанії 3M ESPE (з лютого 2004 р. російські стоматологи мають можливість|спроможність| оцінити всі переваги нанокомпозиту FiltekTM Supreme). Зберігаючи всі переваги AdperTM Single Bond, AdperTM Single Bond 2 показує вищі показники адгезії до дентину. Крім того, нанотехнологія забезпечує| настільки рівномірний розподіл частинок|часток, часточок|, що струшування флакона перед використанням не потрібне.

В даний час|нині|, після|потім| перенесення|переносу| «центру тяжіння» на забезпечення герметичності на межі|кордоні| пломби з|із| тканинами зуба, знов|знову, щойно| зріс інтерес до адгезивів|, що забезпечують трансформацію змащеного|змазаного| шару. Першим кроком в цьому напрямі|направленні| з'явилося створення|створіння| т.з. «незмивних кондиціонерів» (Non-Rinse Conditioner). Цим складом обробляють тканини зуба, висушують, не змиваючи, а потім наносять|завдають| адгезив.

При дії самокондиціонуючого праймера на дентин, розчиняється змащений|змазаний| шар, розкриваються гирла дентинних канальців, поверхневий|поверховий, зверхній| шар дентину частково демінерализується| і просочується гідрофільними мономерами. Змащений|змазаний| шар при цьому не змивається, а розчиняється, трансформується і при висушуванні праймера випадає в осад на поверхні дентину, входивши до складу гібридного шару. Потім поверхня обробляється адгезивом.

Останніми, найбільш перспективними розробками в цьому напрямі|направленні| є|з'являються, являються| самопротравлюючі|протруюючі| однокрокові адгезивні системи, наприклад, 3МTМ ESPETМ AdperTМ Prompt L-Pop. Ці адгезиви| включають по два компоненти, змішувані перед внесенням в порожнину. Їх позиціонують|позиціюють| як адгезивні системи шостого покоління.

Адгезивна система AdperTМ Prompt L-Pop (мал. 9) була представлена|уявлена| компанією 3М ESPE на міжнародній стоматологічній виставці у Відні в жовтні 2002 року (на російському ринку AdperTМ Prompt L-Pop буде доступний з жовтня 2004 р.). У цій системі один компонент є водним розчином гідрофільного метакрилату (НІМА) і сополімера «Вітребонда». Інший компонент містить|утримує| метакриловий ефір фосфорної кислоти, Bis-GMA для зв'язку адгезиву з|із| композитним матеріалом, стабілізатори і світлочутливі активатори полімеризації.

Адгезивна система AdperTМ Prompt L-Pop передбачають однокрокову техніку застосування|вживання|.

Спочатку, поза|зовні| порожниною рота пацієнта, усередині одноразової упаковки проводиться|виробляється, справляється| змішування компонентів адгезивної системи ex tempore. В результаті виходить активний розчин, який є кислотним самопротравлюючим|протруюючим| мономером.

Адгезив без попереднього кислотного протравлення|протруювання| наноситься|завдається| на дентин, емаль, ізолюючу прокладку|прокладення| і втирається в стінки порожнини легкими «масажуючими» рухами протягом 15-30 секунд. При цьому одночасно відбувається|походить| кондиціонування (протравлення|протруювання|) дентину і емалі, дифузія адгезивних компонентів в тканини зуба і утворення гібридного шару. Потім адгезив висушується слабким|слабим| струменем повітря і полімеризується світлом активуючої лампи. Далі проводиться|виробляється, справляється| пломбування композитом по загальноприйнятій методиці.

Порівняльні клінічні і маніпуляційні характеристики сучасних адгезивних систем компанії 3М ESPE приведені в таблиці 1.

Важливою|поважною| перевагою адгезивної системи AdperTМ Prompt L-Pop є|з'являється, являється| те, що протравлення|протруювання| дентину і просочення його мономером відбувається|походить| одночасно, тобто всі компоненти адгезивної системи проникають в дентин на одну і ту ж глибину (мал. 10).

Мал. 10. Всі компоненти адгезивної системи VI покоління проникають в дентин на одну і ту ж глибину.

Це зводить до мінімуму небезпеку виникнення так званого «нанопідтікання» у випадку, якщо|у разі, якщо, в случае | проникнення адгезиву відбудеться на меншу глибину, ніж демінералізація дентину при попередньому «тотальному» протравленні|протруюванні| (мал. 11).

Мал. 11. При послідовному протравленні|протруюванні| і нанесенні адгезиву існує ризик «нанопідтікань».

При застосуванні|вживанні| однокрокових адгезивних систем знижується кількість маніпуляцій, і, отже, зменшується ризик технічної помилки, процедура стає простішою і менш трудомісткою. Важливо|поважно|, що склад цих адгезивних систем дозволяє випускати їх в одноразових упаковках.

Висновок|укладення, ув'язнення|

AdperTМ Prompt L-Pop показує хороше|добре| скріплення|зв'язування| з|із| дентином, утворює повноцінний гібридний шар, (мал. 12) забезпечує надійну герметичність на межі|кордоні| пломби з|із| тканинами зуба, попереджає|попереджує, запобігає| виникнення мікро- і нанопідтікань, захищає дентин від мікробної інвазії. При його застосуванні|вживанні| відсутній етап змивання протрави, прискорюється і спрощується процес нанесення адгезиву.

Мал. 12. Гібридний шар в дентині при застосуванні|вживанні| адгезивної системи VI покоління AdperTM Prompt L-Pop (Meerbek B., 2000)

Проте|однак| широкому впровадженню адгезивних систем VI покоління в практику перешкоджає ряд|лава, низка| невирішених|нерозв'язаних| поки проблем. Сила скріплення|зв'язування| з|із| емаллю у|в, біля| цих адгезивів| менше, ніж у|в, біля| адгезивних систем IV і V покоління. При їх застосуванні|вживанні| важче|скрутніше| контролювати ступінь|міру| обробки поверхні дентину, що може привести до недостатньої трансформації «змащеного|змазаного|» шару. Це вимагає точного дотримання часу експозиції адгезиву і нанесення його в декілька шарів.

Як нам представляється, застосування|вживання| адгезивної системи AdperTM Prompt L-Pop» найдоцільніше при пломбуванні каріозних порожнин з|із| високим значенням С-фактора, коли є|наявний| хороші|добрі| умови для макромеханічної ретенції| пломби, але|та|, в той же час, великий ризик дебондингу| і появи оперативної для поста чутливості: порожнини I, II і V класи по Black. Якщо ж фіксація пломби забезпечується в значній мірі|значною мірою| за рахунок адгезії матеріалу до емалі зуба, наприклад, при пломбуванні порожнин IV класу, травматичних пошкодженнях|ушкодженнях| зубів, виготовленні адгезивних облицювань, закритті діастеми, ми віддаємо перевагу адгезивній системі V покоління AdperTM Single Bond і його нової версії AdperTM Single Bond 2.

Література:

1. Іоффе Е Зуболікарські замітки.- Нью-Йорк – Санкт-Петербург, 1999.- 215 с.

2. Макєєва І.М. Відновлення зубів фотополімерними| композитами.- М.: ВАТ «Стоматологія», 1997.- 72 с.

3. Николаєв А.І., Цепов Л.М. Практична терапевтична стоматологія.- Санкт-Петербург: Санкт-петербурзький інститут стоматології, 2001.- 390 с.

4. Meerbek B. Microscopic Investigations – technics, results, problems // Adhesive Dentistry – Clinical and Microscopic Aspects / 2 International ESPE Dental Symposium, Philadelphia, 2000 – CD1.

5. Perdigao J. Electron Microscope Investigations of Adhesion to Dentin and Enamel // Adhesive Dentistry – Clinical and Microscopic Aspects / 2 International ESPE Dental Symposium, Philadelphia, 2000 – CD1.