Ситуационные задачи по теме.

1. Ввиду отсутствия окулиста к Вам обратилась пожилая женщина 70 лет с жалобами на отсутствие предметного зрения и ощущение «выдавливания» правого глаза из орбиты; пониженное зрение, тяжесть периодически давящие боли, видение тумана и радужных кругов при взгляде на электролампочку левым глазом.

При обследовании: острота зрения OD – неправильная светопроекция; ОS = 0, 2 не корр. Глаза спокойны, передние цилиарные вены расширены, извитые, роговицы тусклые (особенно на OD), радужки атрофичны – на OD больше, чем на OS, зрачки черного цвета, вяло реагируют на свет. Пальпаторно офтальмотонус повышен на оба глаза, но на OD больше, чем на OS.

1. Какие методы обследования необходимо провести?

2. Что Вы заподозрите у этого пациента?

3. С чем будете дифференцировать предполагаемую патологию?

4. Какова будет тактика Ваших действий?

5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Тщательно собрать и проанализировать жалобы, анамнез заболевания, семейно-наследственный анамнез, анамнез перенесенных заболеваний. Бифокальный осмотр, исследование в проходящем свете.

2. Терминальную стадию глаукомы на правом глазу и развитую или даже далекозашедшую глаукому - на левом глазу.

3. С возрастной катарактой обоих глаз.

4. Нужно убедить женщину в необходимости обязательной консультации окулиста для квалифицированного обследования и соответствующих рекомендаций по лечению.

5. На правом глазу терминальная глаукома может осложниться выраженным болевым симптомом и послужить аргументом удаления болящего, практически слепого глаза. На левом глазу глаукомный процесс будет неуклонно прогрессировать вплоть до утраты зрительных функций. (Но этого говорить больной ни в коем случае нельзя!).

2. Ввиду отсутствия окулиста к Вам обратилась больная 64 лет, которая полтора года тому назад во время лечения на курорте по поводу гипертонической болезни бала консультирована окулистом. Он диагностировал у нее возрастную катаракту на обоих глазах, причем и тогда и сейчас гораздо хуже видит правый глаз. Несколько дней назад в правом глазу появились боли, иррадиирующие в затылок и чувство распирания глаза. Перед правым глазом «стоит густой туман» и глаз почти ничего не видит.

При обследовании: острота зрения OD – счет пальцев у глаза; ОS = 0, 3 не корр. На правом глазу выраженная застойная инъекция передних сосудов, роговица отечная, передняя камера мелкая, радужка отечная, зрачок около 4-5 мм. в диаметре темно-серого цвета обычной величины. В проходящем свете – рефлекс с глазного дна OD почти не просматривается, видны лишь темно-серого цвета и на этом фоне по периферии видны темно-серые клиновидные тени.

1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

2. Что Вы заподозрите у этого пациента?

3. С чем будете дифференцировать предполагаемую патологию?

4. Какова будет тактика Ваших действий?

5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Пальпаторно определить состояние офтальмотонуса обоих глаз.

2. Незрелую (набухающую) катаракту, факогенный острый приступ глаукомы правого глаза, начинающуюся возрастную катаракту левого глаза.

3. На правом глазу – с острым иридоциклитом, на левом – с начальной стадией глаукомы.

4. Оказать полный объем первой врачебной помощи по купированию острого приступа глаукомы правого глаза (указать – в чем он будет заключаться), после чего срочно отправить больную в специализированный стационар.

5. Некупированный острый приступ глаукомы может в течение суток привести к потере зрения вследствие полной атрофии зрительного нерва.

3. К Вам обратился пациент 52 лет, у которого внезапно после бани появились сильные боли в левом глазу и левой половине головы. Кроме того, больной обратил внимание на покраснение глаза, резкое ухудшение зрения. При осмотре левого глаза: глаз красный (застойная инъекция), роговая оболочка отечная, камера мелкая, рисунок радужки смазан, зрачок широкий, до 6 мм в диаметре, на свет реакция снижена. При пальпаторном определении внутриглазного давления глаз плотный, но боли при пальпации не усиливаются.

1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?
2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Острый приступ закрытоугольной глаукомы.
2. Определить остроту зрения, по возможности – периферическое зрение; бифокальный осмотр, исследование в проходящем свете, измерить АД, консультация терапевта.
3. С острым иридоциклитом.
4. Закапать раствор пилокарпина 1% неоднократно: в течение первого часа – 4 раза через 15 минут, затем - каждые 30 минут, затем - каждый час. Закапать 20% раствор глюкозы 2-3 раза на протяжении 3-4 часов. Внутрь дать мочегонное с препаратами калия. Поставить горчичник на затылок, на висок, вдоль позвоночного столба, сделать горячие ножные ванны (помнить о возможности ортостатического коллапса). Приподнять пациента, включить свет.
5. Атрофия зрительного нерва после приступа ЗУГ.

4. Больная 49 лет обратилась к Вам, так как окулиста в районе нет. Беспокоит затуманивание зрения по утрам, видение “радужных” кругов в это время, снижение зрения обоих глаз. К 12 часам дня, как правило, “туман” проходит. Острота зрения ОД – 0, 8, ОS – 0, 6, не корригирует. Глаза спокойные, среды глаз прозрачны.

1. Какое заболевание Вы заподозрите у этой пациентки?

2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?

5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Необходимо заподозрить глаукому.

2. Необходимо провести бифокальный осмотр и осмотр в проходящем свете, измерить внутриглазное давление пальпаторно, желательно во время жалоб. Исследовать поля зрения ориентировочным способом.

3. С возрастной катарактой.

4. Направить пациентку к офтальмологу.

5. Прогрессирование глаукомы с дальнейшим снижением зрительных функций (процесс необратим!).

5. Больной 52 лет обратился к Вам вечером в райбольницу с жалобами на резкую боль в правом глазу и в затылке, и значительное снижение зрения. Это стало беспокоить больного еще утром после измерения АД; он вызвал скорую помощь, ему был сделан какой-то укол, но боли не прошли. За последний год несколько раз замечал кратковременные периоды затуманивания зрения обоих глаз и “радужные круги” перед глазом, но к врачу не обращался. При обследовании глаз: Правый глаз красный, роговица мутная, рисунок радужки “смазан”, зрачок широкий, на свет не реагирует. Левый глаз спокоен. Пальпаторно тонус правого глаза повышен.

1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?

2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?

5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Острый приступ закрытоугольной глаукомы.

2. Исследовать на предмет циклитных болей, определить остроту зрения обоих глаз, тщательно провести бифокальный осмотр и исследование в проходящем свете.

3. С острым иридоциклитом.

4. Закапать раствор пилокарпина 1% неоднократно: в течение первого часа – 4 раза через 15 минут, затем - каждые 30 минут, затем - каждый час. Внутрь дать мочегонное с препаратом калия. Закапать 20% раствор глюкозы 2-3 раза на протяжении 3-4 часов. Поставить горчичник на затылок, на висок, вдоль позвоночного столба, сделать горячие ножные ванны (помнить о возможности ортостатического коллапса). Приподнять пациента, включить свет.

5. Атрофия зрительного нерва после приступа ЗУГ с необратимой потерей зрения.

6. К Вам обратилась мать годовалого ребенка за советом. Вскоре после его рождения она заметила, что у него " большие глаза и один глаз больше другого". Отмечает беспокойное поведение ребенка, особенно днем, светобоязнь, слезотечение. При осмотре ребенка Вы обратили внимание на большую величину глазных яблок и разноразмерность их, выраженную светобоязнь и слезотечение. При бифокальном осмотре: роговицы обоих глаз умеренно отечные, диаметр роговиц большой, глубжележащие среды глаз осмотреть не удалось из-за сильной светобоязни и беспокойного поведения ребенка.

1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?

2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?

5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Врожденная глаукома обоих глаз.

2. Сбор и анализ анамнеза заболеваний, перенесенных во время беременности матери; заболеваний, перенесенных ребенком (особенно вирусные), анамнез родов, послеродового периода. Пальпаторное исследование внутриглазного давления. Ориентировочное исследование остроты зрения. Осмотр в проходящем свете (по возможности).

3. С кератитом обоих глаз, макрокорнеа (роговица больших размеров).

4. Убедить родителей в обязательной и неотсроченной консультации окулиста.

5. Прогрессирование глаукомы и слепота.

8. Рекомендуемая литература (основная, дополнительная, учебно-методические пособия).