Заява про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи (Затверджено наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 8 червня

Фактичне місце проживання / перебування ________________________________________________

(вулиця, номер будинку, номер квартири, назва населеного пункту, району,

_____________________________________________________________________________________

області, найменування дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано

____________________________________________________________ ____ __________ 20______р.

дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, та з якої дати проживає)

Категорія _____________________________________________________________________________

(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний, дитина-сирота, дитина,
позбавлена батьківського піклування, малолітня дитина, яка переміщується без супроводу законних представників, тощо)

Відомості про наявність інвалідності _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Відомості про працевлаштування ________________________________________________________

(посада, найменування підприємства, установи, організації)

__________________________________________________________________________________________________________________

Освіта _______________________________________

Спеціалізація за професійною освітою ____________________________________________________

Професія ______________________________________________________________

Посада за останнім місцем роботи ________________________________________________________

Види соціальних виплат, які отримує ______________________________________________________________________________________

(пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку із втратою годувальника, допомога сім’ям з дітьми тощо)

______________________________________________________________________________________

Обставини, що спричинили внутрішнє переміщення:

проведення АТО

тимчасова окупація Автономної Республіки Крим

зруйноване житло

інші причини (зазначити які)_____________________________________________________

Відомості про членів сім’ї, які переміщуються разом (заповнюється одним із членів сім’ї):

Відомості про законних представників, які супроводжують малолітню дитину, недієздатних осіб або осіб, дієздатність яких обмежена, родичів (бабу, діда, прабабу, прадіда, тітку, дядька, повнолітніх брата або сестру) або вітчима, мачуху, з якими проживає (перебуває) дитина:

Відомості про місце навчання / виховання дитини (найменування закладу) ______________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Потреби внутрішньо переміщеної особи (житлові, соціальні, медичні, освітні та інші потреби)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Потреби внутрішньо переміщеної особи в технічних та інших засобах реабілітації _______________

______________________________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________________________________,

(П.І.Б.)

повідомляю, що непричетний до скоєння злочинів або співучасті в злочинах __________________

(підпис)

Я, _______________________________________________________________________________, даю

(П.І.Б.)

згоду на обробку, використання, зберігання та надання Адміністрації Держприкордонслужби, Мінфіну для верифікації моїх персональних даних / персональних даних особи, від імені якої подається заява, відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”.

Інформація щодо персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста для надання допомоги.

Даю згоду. Не даю згоди.

_____________ _______________________________ _________________ м.п.

(дата) (підпис заявника, законного представника, родича (П.І.Б.) (закладу, до якого

малолітньої дитини, вітчима, мачухи, з якими проживає влаштовано дитину,

(перебуває) дитина, представника органу опіки та або органу опіки

піклування або керівника дитячого закладу, закладу та піклування)

охорони здоров’я або закладу соціального захисту дітей,

до якого влаштовано дитину-сироту або дитину,

позбавлену батьківського піклування)