Острофазовые показатели

Для лабораторной диагностики ревматизма используется комплекс показателей (общеклиническое исследование крови, СОЭ, общеклиническое исследование мочи, биохимические показатели, исследования иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, криоглобулинов, показателей системы комплемента и др.).. Лабораторные исследования при ревматизме необходимые для:

• подтверждение диагноза;

• характеристики активности процесса;

• оценки эффективности терапии;

• прогнозирование результатов;

• уточнение патогенетических механизмов.

Антистрептолизин-0 в сыворотке крови в норме уровень антистрептолизин-О (АСЛО) в сыворотке крови: у взрослых - менее 200 МЕ / мл, у детей - до 150 МЕ / мл.

Инфекции, обусловленные стрептококком группы А, вызывают специфический иммунный ответ - значительное повышение титра антител по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов - стрептолизин О, дезоксирибонуклеази В, гиалуронидазы или никотинамид-адениндинуклеотидази.

АСЛО - антитела против стрептококкового гемолизина-О. АСЛО - маркер острой стрептококковой инфекции. Уровень АСЛО повышается в острый период инфекции (7-14-й день) и снижается в период реконвалесценции и выздоровления. Определение АСЛО используют для наблюдения за динамикой ревматического процесса. Титр АСЛО повышается у 80-85% больных с ревматической лихорадкой. Диагностическое значение имеет устойчивое значительное повышение активности АСЛО. К 3-й недели заболевания ревматизмом титр значительно повышается, достигая максимума к 6-7-й недели. При благоприятном течении процесса к 4-8-го месяца активность АСЛО снижается до нормы. Под влиянием терапии, эти сроки могут сократиться. Отсутствие снижения активности АСЛО до 6-го месяца заболевания позволяет предположить возможность рецидива. Стойкое и длительное повышение активности после ангины может быть предвестником ревматического процесса. В 10-15% случаев ревматизма повышение активности АСЛО не определяется.

Повышение АСЛО находят у некоторых больных с ревматоидным артритом, однако уровень его повышения при этом заболевании ниже, чем при ревматизме. При выделении бета-гемолитических стрептококков группы А повышенные титры АСЛО выявляются у 40-50% бактерионосителей. Увеличение титров АСЛО оказывается у половины больных острым гломерулонефритом, что развивается после стрептококковой пиодермии.

В большинстве случаев острый ревматизм развивается в период от 1 недели до 1 мес. после инфицирования в среднем латентный период составляет 18 дней после инфекции глотки и до 2-3 недель - после кожных инфекций. Поэтому наиболее вероятно обнаружить подъем уровня АСЛО и других антител в первые 2-3 недели от начала заболевания.

Повышение уровня АСЛО характерен для ревматизма, острой стрептококковой инфекции: ангины, скарлатины, пиодермии, гнойных воспалительных процессов, хронического тонзиллита, острого нефрита, гломерулонефрита.

Прием антибиотиков в острую фазу стрептококковой инфекции значительно снижает выраженность иммунного ответа и подъем уровня АСЛО может быть незначительным.

Ант идезоксирибонуклеаза У в сыворотке крови Титр антидезоксирибонуклеазы В в сыворотке крови у взрослых в норме менее 120 ед. / Мл, у детей школьного возраста - менее 200 ед. / Мл.

Стрептококк группы А производит четыре разных по своему антигенному составу дезоксирибонуклеаза (ДНКазы), которые обозначаются А, В, С и D. Наибольшее значение среди них имеет ДНКаза В, основная часть которой производится патогенными для человека штаммами группы А.

Анти-ДНКаза В образуется в организме в ответ на инфицирование стрептококком группы А верхних дыхательных путей, так же часто, как и АСЛО, но в отличие от последнего нередко встречается и при кожных стрептококковых инфекциях.

Рост титра анти-ДНКазы В начинается вскоре после инфицирования и достигает максимума через 6-8 недели. Еще через несколько недель титр постепенно снижается, но значительно медленнее, чем уровень АСЛО.

Увеличение титра анти-ДНКазы В может расцениваться как свидетельство недавнего инфицирования стрептококком группы А. Вместе с тем однократно измерен титр, как высокий, так и низкий, может ввести в заблуждение. Здоровые лица после перенесенной стреп-тококовои инфекции могут иметь титр выше принятых нормальных величин.

Антитела к гиалуронидазе в сыворотке крови Титр антител к гиалуронидазы в сыворотке крови у взрослых в норме меньше 128 ед. / Мл.

Стрептококковая антигиалуронидаза являются антителами к гиалуронидазе - фермента стрептококка А, расщепляет гиалуроновую кислоту или ее соли.

Антитела к гиалуронидазе обнаруживают в повышенных титрах при инфекциях глотки и кожи с той же частотой, что и анти-ДНКазы В. Титр антигиалуронидазы повышается на 2-й неделе инфекции и снижается через 3-5 недель. Если одновременно определяют титр антигиалуронидазы и АСЛО у больных стрептококковым фарингитом, то 90-95% пациентов имеют повышенный титр крайней мере одного из показателей. При одновременном исследовании АСЛО, анти-ДНКазы В и антигиалуронидазы у больных ревматизмом в 97% случаев титр хотя бы одного из них будет повышен.

С-реактивный белок в сыворотке крови в норме концентрация С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови менее 5 мг / л.

С-РБ - белок, состоящий из 5 идентичных нековалентно связанных друг с другом кольцевых субъединиц. СРБ определяется в сыворотке крови при различных воспалительных и некротических процессах и является показателем острой фазы их течения. Свое название он получил из-за способности преципитировать С-полисахарид клеточной стенки пневмококка. Синтез СРБ как белка острой фазы в печени под влиянием IL-6 и других цитокинов.

С-РБ усиливает подвижность лейкоцитов. Связываясь с Т-лимфоцитами, он влияет на их функциональную активность, инициирует реакции преципитации, агглютинации, фагоцитоза и связывания комплемента. В присутствии кальция С-РБ связывает лиганды в полисахаридах микроорганизмов и вызывает их элиминацию. Повышение С-РБ в крови начинается в течение первых 4 часов тканевого повреждения, достигает максимума через 24-72 ч и снижается в ходе реконвалесценции. Важное диагностическое значение имеет количественное определение С-РБ. Повышение концентрации С-РБ является самым ранним признаком инфекции, а эффективная терапия проявляется снижением концентрации. Уровень белка отражает интенсивность воспалительного процесса и контроль за ним важ-Ливий для мониторинга этих заболеваний. С-РБ при воспалительном процессе может повышаться в 20 раз и более. Концентрация С-РБ в сыворотке крови выше 80 - 100 мг / л свидетельствует о бактериальной инфекции или системном васкулите. При активном ревматическом процессе повышение С-РБ выявляется у большинства больных. Параллельно со снижением активности ревматического процесса уменьшается и содержание С-РБ. Положительная реакция в неактивной фазе может быть обусловлена ​ ​ очаговой инфекцией (хронический тонзиллит).

Ревматоидный артрит также сопровождается повышением С-РБ (маркер активности процесса), поэтому его определение не может помочь в дифференциальной диагностике между ревматоидным артритом и ревматическим полиартритом. При СКВ (особенно в случае отсутствия серозита) величина С-РБ обычно не повышена.

При инфаркте миокарда С-РБ повышается через 18-36 ч после начала заболевания, в 18-20-го дня снижается и к 30-40-го дня приходит в норму. Высокие уровни С-РБ являются прогностическими показателями неблагоприятного исхода инфаркта миокарда, а также острого нарушения мозгового кровообращения. При рецидивах инфаркта С-РБ вновь повышается. При стабильной стенокардии уровень С-РБ остается в пределах нормы, при нестабильной - у части больных его уровень повышается. С-РБ есть необходимость рассматривать как показатель активного атероматоза и тромботических осложнений у больных с нестабильной стенокардией.

Отмечается явная корреляция между уровнем повышения С-РБ и СОЭ, однако С-РБ появляется и исчезает раньше, чем из-ется СОЭ.

Повышение уровня СРБ характерен для ревматизма, острых бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, эндокардита, ревматоидного артрита, туберкулеза, перитонита, инфаркта миокарда, состояний после тяжелых операций, злокачественных новообразований с метастазами, множественной миеломы.

Уровень С-РБ существенно не возрастает при вирусной и спирохетнои инфекции. Поэтому в отсутствие травмы очень высокие значения С-РБ в большинстве случаев указывают на наличие бактериальной инфекции.

При интерпретации результатов определения концентрации С-РБ необходимо учитывать, что для вирусных инфекций, метастазов злокачественных опухолей, вялотекущих хронических заболеваний и ревматического поражения сердца характерно повышение уровня С-РБ до 10-30 мг / л. Бактериальные инфекции, обострение ревматизма и повреждение тканей (хирургическая операция, инфаркт миокарда) сопровождаются увеличением концентрации С-РБ в 40-100 мг / л (иногда - до 200 мг / л), а тяжелые генерализованные инфекции, ожоги, сепсис - подъемами уровня С -РБ до 300 мг / л и более.

Долгое время считали, что клинически значимым является повышение уровня С-РБ 5 мг / л, при значениях ниже этой величины констатировалась отсутствие системного воспалительного ответа. В дальнейшем было показано, что значение концентрации С-РБ, превышающих 3 мг / л, является неблагоприятным прогностическим признаком, связанным с риском сосудистых осложнений у практически здоровых людей и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с этим были разработаны ультрачувствительные тест-системы и наборы реактивов, основанные на модификации имунотурбидиметричних и имунонефелометричних методов с иммобилизацией антител на частицах латекса, для определения уровня С-РБ. Эти методы обладают примерно в 10 раз больше аналитической чувствительностью по сравнению с традиционными методами и позволяют регистрировать минимальные колебания концентрации С-РБ в крови.

С разработкой ультрачувствительных тест-систем определения концентрации С-РБ связано появление в клинической практике термина «базовый уровень С-РБ» - это концентрация С-РБ в сыворотке крови, стабильно проявляется у практически здоровых лиц, а также у пациентов при отсутствии острого воспалительного процесса или вне обострения заболевания. При значениях С-РБ ниже 1 мг / л риск развития сосудистых осложнений минимален, при концентрации 1, 1-1, 9 мг/л- низкий, 2, 0-2, 9 мг / л - умеренная, выше 3 мг / л - высокий. Уровень С-Б от 3 до 10 мг / л при использовании таких тест-систем является прогностическим признаком течения ИБС, реальности развития инфаркта миокарда, нарушение мозгового кровообращения, прогрессирование окклюзии периферических артерий. Во всех этих случаях повышение С-РБ в сыворотке крови является тестом активности воспаления, которое еще до развития инфаркта миокарда или инсульта определено активностью атероматоза. В связи с этим повышение уровня С-РБ необходимо рассматривать как достоверный симптом атеросклероза. При оценке результатов определения уровня С-РБ Американская ассоциация кардиологов рекомендует придерживаться следующих рекомендаций: уровень ультрачувствительного С-РБ менее 1 мг / л - риск низкий, 1-3 мг / л - риск средний, более 3 мг / л - риск высокий. У больных с ИБС результативно высокий уровень ультрачувствительного С-РБ следует рассматривать как фактор высокого риска развития рестеноза при ангиопластике и отсроченных осложнений после аортокоронарного шунтирования.

В последние годы активно изучается роль инфекционно-иммунных механизмов в патогенезе кардиомиопатии. Согласно современным представлениям, в развитии идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) важную роль играют вирусиндуцированные иммунопатологические реакции против кардиомиоцитов. При этом различные инфекционные агенты, такие как вирусы, вызывающие аутоиммунные реакции, которые прогрессивно разрушают ткань миокарда и приводят к ДКМП. Данные о дисбалансе между Т-хелперами (CD4) и Т-супресорами (CD8), а также присутствие в крови органоспецифических аутоантител при ДКМП подтверждают гипотезу. В настоящее время в сыворотке крови больных с ДКМП обнаруживают аутоантитела к различным сердечным структурам: в митохондриальной АДФ / АТФ-переносчика, ламинина, тяжелом цепи миозина, М7-антигена, но чаще обнаруживают аутоантитела к бета-адренорецепторам.

При миокардите кроме аутоантител необходимо исследовать уровень тропонина Т (I) и провоспалительных цитокинов ФНО-aльфа, ИЛ-2

Тесты конечного уровня знаний (Т15)

1. У 53-летнего мужчины после возвращения из ресторана зьпоявились резкие боли в области большого пальца левой стопы, повысилась температура тела до 38, 5 С. ​ ​ При осмотре обнаруживается припухлость левого плюсне-фалангового сустава., Выраженная гиперемия кожи над ним. При прикосновении к большому пальцу резко усиливается боль. Какой наиболее вероятный диагноз?

А.Ревматоидний артрит. В. Реактивный артрит. С. Подагрический артрит.

D. Ревматический артрит. E. Системная красная волчок.

2. В 55-летнего мужчины после возвращения из ресторана зьпоявились резкие боли в области большого пальца левой стопы, повысилась температура тела до 38, 5 С. ​ ​ При осмотре обнаруживается припухлость левого плюсне-фалангового сустава, выраженная гиперемия кожи над ним. При прикосновении к большому пальцу резко усиливается боль. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

А. Определение ревматоидного фактора. В. Пробу Манту. С. Определение уровня мочевой кислоты в крови и моче. D. Определение волчанкой клеток. E. Пункцию сустава.

3. У 53-летнего мужчины после возвращения из ресторана зьпоявились резкие боли в области большого пальца левой стопы, повысилась температура тела до 38, 5 С. ​ ​ При осмотре обнаруживается припухлость левого плюсне фалангового сустава., Выраженная гиперемия кожи над ним. При прикосновении к большому пальцу резко усиливается боль. Какие препараты целесообразно использовать для покупок приступа острого артрита?

А. Индометацин. В. Преднизолон. С. Азатиоприн. D. Колхицин. E. Аллопуринол

4. В 22-летней девочки в течение 3-х месяцев лихорадка до 38, 5 С, боли в крупных суставах и мышцах, отмечено временное снижение остроты зрения. При осмотре артериальное давление на правой руке 130/80 мм рт., На левой - 80/60 мм рт.ст.. На правой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум. СОЭ - 42 мм / час. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Системная красная волчок. В. Туберкулез. С. Неспецифический аортоартериит. D. Инфекционный эндокардит. E. Атеросклероз.

5. В 22-летней девочки в течение 3-х месяцев лихорадка до 38, 5 С, боли в крупных суставах и мышцах, отмечено временное снижение остроты зрения. При осмотре артериальное давление на правой руке 130/80 мм рт., На левой - 80/60 мм рт.ст.. На правой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум. СОЭ - 42 мм / час. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

А. Повторные посевы крови. В. Проба Манту. С. Определение уровня антинуклеарных антител. D. Определение уровня ревматоидного фактора в крови. E. Ангиография.

6. В 22-летней девочки в течение 3-х месяцев лихорадка до 38, 5 С, боли в крупных суставах и мышцах, отмечено временное снижение остроты зрения. При осмотре артериальное давление на правой руке 130/80 мм рт., На левой - 80/60 мм рт.ст. На правой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум. СОЭ - 42 мм / час. Какие препараты целесообразно назначить больному?

А. Индометацин. Б. Бруфен. С. Преднизолон. D. Циклофосфан. Е. Трентал.

7. Больная Д., 25 лет, поступила в терапевтическое отделение по поводу ревматизма в активной фазе, активность 2 ст., Ре-цидивуючий эндокардит, стеноз митрального клапана 3 ст. по О.М.Бакулеву. Два часа назад состояние внезапно ухудшилось: появилась одышка, цианоз слизистых оболочек, пенистая мокрота розового цвета. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 150 в 1 мин., Аритмичный. При аускультации на всем протяжении легких большое количество разнокалиберных влажных хрипов. ЭКГ: ритм неправильный, частота желудочковых сокращений 112-152 в 1 мин, зубец P отсутствует, волна f. Каков Ваш диагноз?

А. Ревматизм, активность 2 ст., Рецидивирующий эндокардит, стеноз митрального клапана 3 ст. по О.М.Бакулеву. СН I ст. Пароксизм желудочковой тахикардии. В. Ревматизм, 2 ст. активности, рецидивирующее течение, обратное ревмокардит, стеноз митрального клапана III-IV вв. Пароксизм фибрилляции предсердий. СН IIА стадии. С. Ревматизм, 2 ст. активности, рецидивирующее течение, обратное ревмокардит, стеноз митрального клапана III-IV вв. СН IIА стадии. Отек легких. D. Ревматизм, 2 ст. активности, рецидивирующее течение, обратное ревмокардит, стеноз митрального клапана III-IV вв. Пароксизм фибрилляции предсердий. СН IIА стадии. Отек легких. Е. Ревматизм, 2 ст. активности, рецидивирующее течение, обратное ревмокардит, стеноз митрального клапана III-IV вв. Тромбоэмболия легочной артерии.

8. Больной H., 26 лет, жалуется на боль в грудной клетке без иррадиации, сердцебиение, перебои в деятельности сердца. 5 лет наблюдалась ревматологом по поводу диагноза " ревматизм, порок митрального клапана", направлен в клинику с ди-нозом " врожденный порок сердца". При осмотре: больной астенического телосложения, пониженного питания. Цианоза, отеков нет. Пульс 88 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. Перкуторно границы сердца в норме. Аускультативно: I тон сохранен, отмечается " щелчок" систолы, систолический шум на верхушке сердца, усиливается в вертикальном положении больного. ЭКГ без патологии. ЭХО-КГ: прогиб обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в систолу на 3 мм. Каков Ваш диагноз?

А. Нейро-циркуляторная дистония, пролапс митрального клапана I ст. СH 0 стадия. В. Ревматизм, неактивная фаза, митральная порок сердца с преобладанием недостаточности, СН I ст. С. Ревматизм, неактивная фаза, митральная порок сердца с преобладанием стеноза, СН I ст. D. Ревматизм, неактивная фаза, недостаточность митрального клапана в сочетании с его пролапсом I в. СН I ст. Е. Инфекционный эндокардит, недостаточность митрального клапана. СН I ст. Синусовая тахикардия.

9. Больной С., 31 года, жалуется на одышку при физической нагрузке, общую слабость, сердцебиение, запаморо-ния, обмороки, боли в сердце. Болеет 3 года, наблюдался по поводу ревматизма. При осмотре: больной пониженного питания, отеков нет. Пульс 60 в 1 мин., Слабого наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. ЧД 24 в 1 мин. Выраженная пульсация в области верхушки сердца. Пальпаторное над аортой систолическое дрожание. Границы сердца расширены влево на 2, 5 см. Hа верхушке сердца I тон ослаблен, систолический шум. Hа аорте систолический шум большой интенсивности. При клиническом и биохимическом исследовании крови отклонений не выявлено, ревмопробы отрицательные. Данные ЭХО-КГ: асимметрическая гипертрофия левого желудочка, прежде всего, его перегородки. Мышечная часть перегородки прикрывает вход в аорту, создавая обструкцию вынося тракта сердца. Соотношение перегородки к задней стенке 3: 1. Полость левого желудочка увеличена. Относительная недостаточность митрального клапана. Каков Ваш диагноз?

А. Врожденные порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки. Относительная недостаточность митрального клапана. В. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Субаортальный мышечный стеноз. Относительная недостаточность митрального клапана. С. Ревматизм, стеноз аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана. D. Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального и митрального клапанов. Е. Системная красная волчок, эндокардит, митральная недостаточность.

10. Студент 19 лет жалуется на сухой кашель, зуд в горле, повышение температуры тела до 38, 1 С. По совещании товарища принимал ампициллин. Через 2 дня после начала заболевания появилась сыпь на теле розового цвета, до 1 см в диаметре, незначительно приподнятый. Какой наименее вероятный диагноз?

А. Медикаментозный дерматит. B. Кир. C. Тиф. D. Менингококцемия. E. Инфекционный мононуклеоз.