Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Застрахованное лицо

УТВЕРЖДЕНО

Приказом ОАО «СГ МСК»

От «12» декабря 2011 г.

Приложение № 1 к Договору страхования от несчастных случаев

№ЛИА/5100/___________ от «___» _______________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

1. Страхователь*

Для Страхователей – юридических лиц
Наименование: ______________________________________________________________________________________ Адрес местонахождения: _____________________________________________________________________________ Место государственной регистрации: ___________________________________________________________________ ИНН: ______________________________________________________________________________________________ ОГРН: _____________________________________________________________________________________________ Банковские реквизиты: _______________________________________________________________________________
Для Страхователей – физических лиц
Фамилия Имя Отчество
     
Дата рождения: ____________________________________ Гражданство: ____________________________________________ Паспортные данные: серия _______ № ____________ дата выдачи: _____________________ выдавший орган_____________ __________________________________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (регистрации)/места пребывания: __________________________________________________

Застрахованное лицо

Фамилия Имя Отчество
     
Дата рождения:   Телефон:  
Адрес регистрации: _________________________________________________________________________________________ Паспортные данные: серия _______ № ____________ дата выдачи: ___________________________выдавший орган________ ___________________________________________________________________________________________________________
         

3. Сведения о Застрахованном лице Выбранное отмечается

Место работы, должность:  
Командировки: o Да частота командировок: ______________; o Нет
Районы командировок: o Российская Федерация, за исключением республик Северного Кавказа (Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия – Алания, Чеченская Республика) o страны дальнего зарубежья, за исключением стран Азии, Африки, Южной Америки o страны ближнего зарубежья, республики Северного Кавказа РФ (Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия – Алания, Чеченская Республика), страны Азии, Африки, Южной Америки
Наличие удостоверения, подтверждающего право на управление o Нет o транспортными средствами категории В, С, D, Е, стаж вождения более 2-х лет; o транспортными средствами категории В, С, D, Е, стаж вождения менее 2-х лет; o транспортными средствами категории А; o квадроциклом, мотовездеходом, снегоходом
Занятие спортом o Да, вид спорта: ______________________________________________________________ o Нет

4. Условия страхования (Согласно Правил страхования от несчастных случаев и болезней ОАО «СГ МСК» от «03» декабря 2009 г. (далее – Правила):

5. Валюта Договора страхования (Полиса): х руб. ¨ эквивалент _______________________
6. Страховая сумма: цифрами (прописью) 100 000, 00 (Сто тысяч) рублей 00 копеек
7. Страховые случаи: 8. Лимиты страховой выплаты по страховому случаю: 9. Размер выплаты:
þ Смерть Застрахованного лица вследствие несчастного случая (согласно п.3.4.2. Правил) 100 000, 00 100% от лимита страховой выплаты по страховому случаю
х Постоянная утрата (снижение) общей трудоспособности Застрахованного лица с установлением инвалидности, вследствие несчастного случая (согласно п.3.4.4. Правил) 100 000, 00 I гр. – 100 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю; II гр. – 75 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю; III гр. – 30 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю; категория «ребенок-инвалид» – 100% от лимита страховой выплаты по страховому случаю.
х Травматическое повреждение Застрахованного лица вследствие несчастного случая (согласно п.3.4.8. Правил) 50 000, 00 Определяется по Таблице выплат по травматическим повреждениям

 

10. Срок действия Договора страхования (Полиса): с «06» февраля 2012г. по «05» февраля 2013 г.
11. Период ответственности Страховщика: o 24 часа в сутки o иное: _________________________________________________

12. Выгодоприобретатель в случае смерти Застрахованного лица*

(по остальным страховым случаям Выгодоприобретателем является Застрахованное лицо)

12.1. Для Выгодоприобретателей – физических лиц:
Фамилия Имя Отчество
     
Дата рождения:   Степень родства:  
Паспортные данные:  
12.2. Для Выгодоприобретателей – юридических лиц:
Наименование: ______________________________________________________________________________________ Адрес местонахождения: _____________________________________________________________________________ Место государственной регистрации: ___________________________________________________________________ ИНН: _____________________________________________________________________________________________ ОГРН: ____________________________________________________________________________________________ Банковские реквизиты: ______________________________________________________________________________________
       

* Для иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства к настоящему Заявлению дополнительно оформляется форма «Сведения об иностранных организациях, иностранных гражданах и лицах без гражданства, являющихся Страхователем/Выгодоприобретателем»

Застрахованное лицо подтверждает, что не является инвалидом I, II группы, лицом, у которого в качестве причины инвалидности указана инвалидность с детства; не имеет категорию «ребенок-инвалид», не состоит на учёте в наркологическом или в психоневрологическом диспансере, не является больным СПИДом, ВИЧ-инфицированным; не является лицом с ампутированными конечностями, носящим протезы, ортопедические корсеты, кардиостимуляторы, водители ритма.

Страхователь и Застрахованное лицо настоящим заявляют, что сведения, сообщенные ими Страховщику в ответ на поставленные вопросы и отраженные в данном вопроснике, являются полными, правдивыми и точными, не упущены и не скрыты факты, касающиеся прошлого и настоящего состояния здоровья Застрахованного лица, а также его профессиональной деятельности и спортивных увлечений. Страхователь и Застрахованное лицо подтверждают, что им известно, что данное Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования (Полиса). Страхователь и Застрахованное лицо уведомлены и полностью осознают, что сообщение заведомо ложных, а также неполных сведений по вопросам, сформулированным в данном Заявлении, либо вопросам, заданным им в отдельном письменном запросе Страховщиком, может явиться основанием для отказа в страховой выплате, а также признания Договора страхования (Полиса) недействительным в установленном законом порядке. С текстом Правил страхования от несчастных случаев и болезней ОАО «СГ МСК» от «03» декабря 2009 г. Страхователь и Застрахованное лицо ознакомлены, положения Правил разъяснены, экземпляр Правил вручен. Застрахованное лицо с назначением Выгодоприобретателя согласно.

Страхователь и Застрахованное лицо выражают свое добровольное согласие на обработку своих персональных данных ОАО «СГ МСК» (в том числе данных о состоянии здоровья и/или сведений, содержащихся в заявлении на страхование и/или договоре страхования (включая прилагаемые к ним документы), а также данных, содержащихся в документах, предоставляемых ими в связи с наступлением страховых случаев, необходимые для заключения и дальнейшего исполнения договора страхования), в целях осуществления страховой деятельности (включая заключение и дальнейшее сопровождение договора страхования), предоставления информации о страховых продуктах, в том числе при непосредственном контакте или с помощью средств связи, и в иных случаях, незапрещённых законодательством Российской Федерации. Настоящее Согласие в том числе распространяется на передачу персональных данных третьим лицам, если это необходимо для поддержания функционирования информационных систем обеспечения, мониторинга и обеспечения организационной и финансово-экономической деятельности ОАО «СГ МСК», и в иных случаях, установленных действующим законодательством, и действительно в течение 25 лет с даты заключения договора страхования, если иное не определено законодательством Российской Федерации.

В соответствии с достигнутым соглашением между Страхователем, Застрахованным лицом и ОАО «СГ МСК», порядок отзыва настоящего согласия предусматривает, что после получения заявления в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, ОАО «СГ МСК» обязано прекратить их обработку в течение 6 месяцев с момента получения вышеуказанного заявления об отзыве, но в любом случае не ранее истечения 3 лет с даты окончания срока действия договора страхования. При этом, в случае рассмотрения в суде или арбитражном суде спора, связанного с исполнением обязательств по договору страхования, после получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, ОАО «СГ МСК» обязано прекратить обработку вышеуказанных персональных данных не ранее истечения 3 лет с даты вступления в законную силу соответствующего решения суда (арбитражного суда) по данному делу.

Страхователь:

_____________________________/___________________ _______/_________/20____г.

 

Застрахованное лицо:

_____________________________/___________________ _______/_________/20____г.

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Подведение итогов Конкурса. | к аукционной документации
Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.007 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал