Рухові черепно-мозкові нерви

III - окорухові, IV - блокові, VI - відводять, XI - додаткові, XII - під'язикові.

III пара окорухові черепно-мозкові нерви складаються: рухові, вегетативні, парасимпатичні волокна. Ця пара перед входом в очну ямку ділиться на 2 частини: верхня гілка - рухова, нижня - змішана. Від нижньої гілки відходять парасимпатичні волокна, які йдуть до м'язів (звужує зіницю).

Окоруховий нерв бере початок від рухових ядер, розташованих в покришці середнього мозку на рівні верхніх горбків. Нерв виходить у межножковой ямці з медіальної поверхні ніжки мозку, входить в бічну стінку синуса і через верхню очну щілину потрапляє в очну ямку. Тут він ділиться на верхню і нижню гілки. Верхня гілка входить в м'яз, що піднімає верхню повіку, і у верхню пряму м'яз очного яблука, а нижня гілка іннервує нижню і медіальну прямі і нижню косу м'язи. Окоруховий нерв містить парасимпатичні волокна, які починаються в його додатковому ядрі і по сполучної гілки проходять в ресничний ганглій. Від клітин цього ганглія отримують іннервацію сфінктер зіниці і війкового м'яз

IV - блокові нерви іннервують м'язи, які рухають око (верхня косий м'яз ока). Найтонший з черепно-мозкових нервів. Він починається від ядра, що лежить в покришці середнього мозку на рівні нижніх горбків, виходить на задній поверхні мозкового стовбура, огинає ніжку мозку, йде в стінці печеристих синуса і через верхню очну щілину проникає в очну ямку, іннервує верхню косу м'яз очного яблука.

VI - відводять нерви іннервують прямий м'яз ока. Він має рухове ядро?? у верхньому відділі ромбоподібної ямки, виходить з мозку між краєм моста і пірамідою довгастого мозку, проходить через запалі синус до верхньої очноямкову щілини, іннервують зовнішню пряму м'яз ока.

XI - додаткові нерви починається від рухового ядра, розташованого в нижній частині довгастого мозку і перші-четвертому шийних сегментах спинного мозку. Відповідно він має черепні і спинномозкові корінці, які об'єднуються в стовбур нерва. Останній проходить через яремний отвір і ділиться на внутрішню і зовнішню гілки. Внутрішня гілка приєднується до блукаючого нерва, що вона містить волокна, що у рухової іннервації глотки і гортані.

Зовнішня гілка постачає грудино-ключично-соскоподібного і трапецієподібну м'язи; вона часто з'єднується з шийним сплетенням.

XII - під'язикові нерви іннервують м'язи мови. Складається з рухових волокон; за походженням це спинномозкової нерв, що втратив чутливий корінець і перемістився в порожнину черепа. Є руховим нервом мови. Його ядро?? лежить в ніжнемедіальном ділянці ромбоподібної ямки. Корінці під'язикового нерва виходять з довгастого мозку між пірамідою і оливою. З порожнини черепа нерв проходить через підязиковий канал потиличної кістки, розташовується на шиї позаду заднього черевця двубрюшной і шілопод'язичная м'язів, перетинає зовні зовнішню сонну артерію і входить в мускулатуру мови, де розділяється на свої кінцеві гілки. Під'язиковий нерв віддає сполучну гілку до шийного сплетіння, яка бере участь у формуванні шийної петлі (ansa cervicalis).

Змішані черепно-мозкові нерви

- трійчастий (V), лицьова (VII), язикоглоткового (IX), блукаючий (X).

Змішані черепно-мозкові нерви (третя група) мають ганглії, аналогічні спинномозковим ганглиям, але у них відсутні передні і задні корінці. Їх рухові і чутливі волокна при виході з головного мозку або об'єднуються в загальний стовбур нерва, або розташовуються поруч. Деякі черепні нерви (III, VII, IX і Х пари) при виході з мозку містять парасимпатичні волокна, що йдуть до відповідних вегетативним ганглиям. Багато черепно-мозкові нерви пов'язані між собою з'єднувальними гілками, в яких можуть проходити чутливі, рухові і вегетативні волокна.

Трійчастого нерва (V пара), виходять з головного мозку у вигляді 2-х корінців, більша частина - чутливий корінець, менша - руховий. Є головним чутливим нервом голови. Область іннервації шкіри голови трійчастим нервом обмежена тім'яно-ушно-підборіддя лінією. Трійчастий нерв іннервує також очне яблуко і кон'юнктиву, тверду мозкову оболонку, слизову оболонку порожнини носа і рота, здебільшого мови, зуби і ясна. Його рухові волокна йдуть до жувальних м'язів і м'язам дна ротової порожнини.

Трійчастого нерв виходить з мозку на кордоні між мостом і середньої мозочковою ніжкою. Він має більш товстий чутливий і більш тонкий руховий корінці. Волокна чутливого корінця є відростками нейронів трійчастого ганглія (ganglion trigeminale), який лежить в поглибленні скроневої піраміди поблизу її верхівки в особливій порожнині, утвореної розщепленням твердої мозкової оболонки. Ці волокна закінчуються в мостовому ядрі трійчастого нерва, розташованому у верхньому відділі ромбоподібної ямки, і в ядрі спинномозкового шляху, яке з моста триває в довгастий мозок і далі в шийні сегменти спинного мозку. Волокна, що приносять проприоцептивні подразнення із жувальних м'язів, є відростками клітин ядра среднемозгового шляху трійчастого нерва, що лежить в покришці середнього мозку. Волокна рухового корінця починаються від рухового ядра трійчастого нерва, розташованого в мосту.

Від трійчастого ганглія відходять три головні гілки нерва - очний, верхньощелепної інижнечелюстной нерви. Очний нерв (n. ophthalmicus) чисто чутливий. Він ділиться, у свою чергу, на три гілки - слізний, лобовий і носореснічного нерви, які проходять через верхню очноямкову щілину (рис. 4). Слізний нерв (n. lacrimalis) іннервує шкіру латерального кута ока і кон'юнктиву, віддає секреторні гілочки до слізної залозі. Лобовий нерв (n. frontalis) розгалужується в шкірі чола, верхньої повіки і постачає слизову оболонку лобової пазухи. Носореснічного нерв (n. nasociliaris) віддає довгі війчасті нерви очному яблуку. Від нього в порожнину носа йдуть передній і задній гратчасті нерви, що іннервують слизову оболонку порожнини носа, гратчастої і клиноподібної пазух, а також шкіру спинки носа. Його кінцева гілка - подблокового нерв розгалужується в шкірі медіального кута ока і іннервує слізний мішок.

Верхньощелепної нерв (n. maxillaris) також є чутливим, він проходить через круглий отвір в крилоподібні-піднебінну ямку, звідки триває в очну ямку і, пройшовши подглазнічний канал, виходить під назвою подглазнічного нерва (n. infraorbitalis) на передню поверхню особи; іннервує шкіру щоки, нижньої повіки, верхньої губи, крила і передодня носа. Від верхньощелепного і подглазнічного нервів відходять верхні альвеолярні нерви (nn. alveolares sup.) До зубів верхньої щелепи і ясен. Виличної нерв (n. zygomaticus) іннервує шкіру латеральної частини обличчя. Крилоподібні-піднебінні нерви йдуть від верхньощелепного нерва до крилоподібні-піднебінний ганглію. Входять до їх складу чутливі волокна проходять від крилоподібні-піднебінного ганглія по заднім носовою нервах до слизовій оболонці порожнини носа, по піднебінним нервах до слизовій оболонці неба, по глоткової гілки до слизовій оболонці носоглотки. Нерви, що відходять від крилоподібні-піднебінного ганглія, містять симпатичні і парасимпатичні волокна. У числі останніх є волокна, що іннервують слізну залозу; вони йдуть по гілки, що з'єднує виличної і слізний нерви.

Нижньощелепний нерв (n. mandibularis) є змішаним. У його склад входять волокна рухового корінця трійчастого нерва. Нижньощелепний нерв проходить через овальний отвір і віддасть гілки до всіх жувальним м'язам. До чутливих гілкам його належать: щічний нерв (n. buccalis), який постачає слизову оболонку щоки і щечную поверхню ясен нижніх премолярів і 1-го моляра; ушно-скроневий нерв (n. auriculotemporalis), иннервирующий шкіру скроневої області і частину вушної раковини; язичний нерв (n. lingualisi), що постачає слизову оболонку кінчика і спинки мови. Змішаний склад має нижній альвеолярний нерв (n. alveolaris inf.), Який проходить в каналі нижньої щелепи, віддаючи гілки зубам і ясен; його кінцевою гілкою є підборідний нерв (n. mentalis), що розгалужується в шкірі підборіддя, шкірі та слизовій оболонці нижньої губи. До входження нижнього альвеолярного нерва в канал нижньої щелепи від нього відгалужується щелепно-під'язиковий нерв, який несе рухові волокна до м'язів діафрагми рота. Гілки нижньощелепного нерва пов'язані з вегетативними гангліями, ушно-скроневий нерв - з вушним ганглієм, з якого отримує парасимпатичну іннервацію привушна заліза, а язичний нерв - з Піднижньочелюсних ганглієм, що дає іннервацію піднижньощелепної і під'язикової залоз.

Лицьова пара черепно-мозкових нервів (VII) - входить рухова частина і чутлива. Змішана частина утворюється волокнами смакових відчуттів. Входять парасимпатичні волокна, які іннервують слинні і слізні залози, чутливі волокна іннервують передні 2/3 мови.

Особовий нерв утворений головним чином руховими волокнами, що беруть початок від ядра, яке розташоване у верхньому відділі ромбоподібної ямки. До складу лицьового нерва входить проміжний нерв (n. intermedius), який містить чутливі смакові і парасимпатичні волокна. Перші є відростками нейронів ганглія колінця і закінчуються в ядрі одиночного шляху разом зі смаковими волокнами язикоглоткового і блукаючого нервів. Другі беруть початок в слізному і верхньому слюноотделітельного ядрах, що лежать поруч з руховим ядром лицьового нерва. Особовий нерв виходить з мозку в мостомозжечковом кутку і вступає у внутрішній слуховий прохід, звідки переходить в лицьовій канал скроневої кістки. Тут розташовуються барабанна струна (chorda tympani), ганглій колінця і починається великий кам'янистий нерв, по якому парасимпатичні волокна проходять до крилоподібні-піднебінний ганглію. Барабанна струна проходить через барабанну порожнину і приєднується до язичного нерву, містить смакові волокна від двох передніх третин мови і парасимпатичні волокна, що досягають піднижньощелепного ганглія. Особовий нерв виходить з скроневої кістки через шилососцевидного отвір і входить до привушну залозу, утворюючи в ній сплетіння. Від цього сплетення гілки лицьового нерва віялоподібно розходяться по обличчю, иннервируя все мімічні м'язи, а також заднє черевце двубрюшной м'язи і шілопод'язичная м'яз. Шийна гілку лицьового нерва розгалужується в підшкірній м'язі шиї. Гілки лицьового нерва утворюють сполуки, гілками трійчастого, язикоглоткового, блукаючого нервів і шийного сплетення.

Язикоглоткового пара черепно-мозкових нервів (IX) здійснює чутливу іннервацію слізних залоз, іннервує задню третину мови, глотку і середнє вухо. Він проводить рухові волокна до сжімателя глотки і шілоглоточная м'язі, чутливі волокна від слизової оболонки глотки, мигдаликів, барабанної порожнини та слухової труби, смакові волокна від желобовідних сосочків мови та прегангліонарних парасимпатичні волокна до вушного ганглію для привушної залози. Ядра нерва розташовуються в нижньому відділі ромбоподібної ямки, в трикутнику блукаючого нерва. Тут лежать рухове подвійне ядро, спільне з блукаючим нервом, і ядро?? одиночного шляху, спільне з лицьовим і блукаючим нервами. Парасимпатичні волокна беруть початок в нижньому слюноотделітельного ядрі. Язикоглоткового нерв виходить з довгастого мозку позаду оливи і покидає порожнину черепа через яремний отвір. Він утворює верхній і нижній чутливі ганглії. По виході з черепа язикоглоткового нерв проходить між шілоглоточная і шілоязичнимі м'язами до основи мови. Від його нижнього ганглія відходить барабанний нерв (n. tympanicus), який утворює сплетіння в барабанній порожнині. Барабанний нерв містить парасимпатичні волокна, які тривають по малому кам'янистому нерву до вушного ганглія. Далі язикоглоткового нерв віддає глоткові, міндаліковие і язичні гілки. Останні іннервують слизову оболонку кореня язика. Каротидна гілка язикоглоткового нерва проводить аферентні волокна від каротидного синуса і гломуса. IX пара і її гілки утворюють сполуки з ушно-скроневим, лицьовим, блукаючим нервами, внутрішнім сонним сплетінням.

Блукаюча пара черепно-мозкових нервів (Х) - здійснює парасимпатичну іннервацію органів шиї, грудної, черевної порожнини. Є чутливі волокна і рухові. Блукаючий нерв має саму велику область іннервації. Він є головним парасимпатическим нервом внутрішніх органів, а також проводить більшу частину аферентних волокон з органів, в яких розгалужується. В області голови та шиї блукаючий нерв віддає гілку твердої мозкової оболонці, забезпечує чутливу і рухову іннервацію піднебіння і глотки (разом з трійчастим і язикоглотковим нервами), повністю іннервує гортань, бере участь у смакової іннервації кореня язика. Блукаючого нерва належить подвійне ядро, ядро?? одиночного шляху і дорсальне (парасимпатическое) ядро?? в довгастому мозку. Нерв виходить кількома корінцями позаду оливи разом з язикоглотковим нервом і проходить через яремний отвір, де знаходяться його верхній і нижній ганглії. На шиї блукаючий нерв йде у складі судинно-нервового пучка. Вушна гілка цього нерва іннервує шкіру зовнішнього слухового проходу і примикає ділянка вушної раковини. Від шийної частини блукаючого нерва відходять глоткові гілки, верхня і нижня шийні серцеві гілки і верхній гортанний нерв. У грудній порожнині від блукаючого нерва бере початок поворотний гортанний нерв (n. laryngeus recurrens), який піднімається на шию і продовжується в нижній гортанний нерв, иннервирующий разом з верхнім гортанним нервом слизову оболонку і м'язи гортані.

Порушення функцій черепно-мозкових нервів при різних рівнях ураження їх стовбурів або ядер проявляється диференційованої неврологічною симптоматикою, аналіз якої грає важливу роль в постановці топічного діагнозу внутрішньочерепних патологічних процесів. Одночасне одностороннє ураження волокон або ядер черепно-мозкових нервів, з приходять в стовбурі головного мозку провідниками пирамидной і екстрапірамідної систем, а також чутливими і вегетативними шляхами супроводжується виникненням альтернирующих (або перехресних) синдромів, для яких характерна поява на стороні поразки порушень функцій відповідних черепно- мозкових нервів. А на протилежному боці - симптомів, пов'язаних з пошкодженням провідних шляхів. Нерідко виникають поєднані порушення функцій ряду анатомічно близько розташованих черепно-мозкових нервів, що може бути обумовлено внутрішньочерепної пухлиною, абсцесом, арахноідальной кістою, а також судинними мальформаціями та іншими процесами, зокрема утиском певних черепно-мозкових нервів в отворах основи черепа в області передньої, середньої і задньої черепних ямок. Симптомокомплекси поєднаного ураження ядер, корінців або стовбурів язикоглоткового блукаючого і під'язикового нервів як в порожнині черепа, так і поза її носять назву бульбарного паралічу, виявлення якого завжди є тривожною ознакою близькості, патологічного процесу до життєво важливих центрів стовбура мозку.

Специфічність функціонального призначення кожного з черепно-мозкових нервів, знання їх топографії по відношенню до інших структур нервової системи дозволяють при клінічному обстеженні хворого не тільки виявити уражену, черепно-мозкової нерв, а й чітко визначити локалізацію патологічного процесу. Для більш тонкого дослідження окремих черепно-мозкових нервів застосовують спеціальні інструментальні методики. Сучасна офтальмологічна апаратура дозволяє отримувати детальну інформацію про стан очного дна, диска зорового нерва, його трофіки, визначати межі поля зору і осередкові випадання в ньому; комп'ютеризована методика дослідження зорових викликаних потенціалів дає можливість виявляти порушення зорового аналізатора різної локалізації.

Спеціальне офтальмологічне дослідження дозволяє виявити порушення функцій III, IV і VI пар нервів, визначити ступінь екзофтальму, обмеження обсягу рухів очних яблук та ін краніографія використовують для дослідження каналу зорового і слухового нервів; патологія цих нервів може бути обумовлена?? як звуженням кісткового каналу (наприклад, внаслідок вродженої аномалії розвитку), так і його розширенням в результаті запального, або пухлинного процесу. Цей метод дозволяє оцінювати стан верхньої очноямкову щілини, круглого, рваного, яремного та інших отворів черепа.

Певне діагностичне значення в розпізнаванні об'ємних внутрішньочерепних процесів і судинних мальформацій, що викликають здавлення або зсув черепно-мозкових нервів, мають вертебральна і каротидна ангіографія. Однак більш інформативною є комп'ютерна томографія, що дозволяє візуалізувати окремі стовбури черепно-мозкових нервів, діагностувати пухлину слухового або зорового нерва, інші патологічні зміни черепно-мозкових нервів.

Методи кіркових соматосенсорних викликаних потенціалів використовують для дослідження функцій трійчастого нерва, слухових стовбурових викликаних потенціалів - функцій преддверно-улиткового нерва. У дослідженні слухового аналізатора застосовується аудіографія (в т.ч. сучасні комп'ютерні апарати), вестибулярного аналізатора - методики ністагмографіі.

З розвитком і комп'ютеризацією електроміографії розширилися можливості дослідження черепно-мозкових нервів; реєструється стан спонтанної м'язової активності мімічної і жувальної мускулатури, грудино-ключично-соскоподібного і трапецієподібної м'язів, язика, м'якого піднебіння, визначається швидкість проведення імпульсу по стовбурах VII, XI і XII пар нервів, досліджується рефлекторний мігательний відповідь, що забезпечується волокнами V і VII пар нервів, та ін

При неврологічному обстеженні хворого дослідження черепно-мозкової іннервації традиційно проводять у певній послідовності, починаючи з I пари - нюхового нерва. Для цього пред'являють пацієнту набір нюхових подразників (камфору, валеріану, духи та ін); змочену в них ватку по черзі підносять до однієї і до іншої ніздрі. Не рекомендується використовувати з цією метою сильно пахнуть речовини (наприклад, нашатирний спирт), тому що вони дратують не тільки нюхові рецептори, але і рецептори, що відносяться до системи трійчастого нерва. Двостороння повна втрата нюху (аносмия) або його зниження (гіпосмія) може бути обумовлена?? поразкою носа або має вроджений характер (в цьому випадку іноді поєднується з ендокринними розладами). Односторонні порушення нюху пов'язані в основному з патологічними процесами в області передньої черепної ямки (пухлиною, кістою, абсцесом, судинні мальформації, гематомою або пошкодженням основи черепа та забоєм мозку). Порушення дізнавання пропонованих запахів (нюхова агнозія) спостерігається відносно рідко, оскільки нюхові рецептори мають двостороннє корковое представництво. Однак у випадках роздратування гіппокамповой області можуть виникати відчуття неіснуючих запахів - нюхові галюцинації. Незвичайні і нерідко невизначені приступоподібні нюхові відчуття, частіше у вигляді помилкового сприйняття якогось неприємного запаху, бувають провісниками (аурою) епілептичного нападу, викликаного роздратуванням скроневої частки мозку. Нюховий аналізатор є основним «каналом» аферентного інформаційного забезпечення лімбічної системи, що має особливе значення в ранньому дитячому віці. Недостатність нюху у грудних дітей може призводити до затримки дозрівання структур лімбічної системи і надалі до її дисфункції.

II пару (зоровий нерв) досліджують переважно в ході офтальмологічного огляду: визначають гостроту зору, поля зору, вивчають стан очного дна. При цьому можна виявити не тільки пряме ураження зорового нерва, зорових провідників і центрів, а й вторинні зміни зорового аналізатора, пов'язані з вогнищевими або генералізованими патологічними процесами в порожнині черепа і очниці. При повному руйнуванні зорового нерва настає сліпота на тій же стороні з втратою реакції зіниці на світло. При ураженні зорового перехрещення, зорових трактів, вищерозміщених зорових шляхів і центрів виникає геміанопсія, характер якої залежить від рівня ураження. Патологія зорового нерва може носити запальний (неврит), застійний або дистрофічний характер, що виявляється при офтальмоскопії. Неврит зорового нерва виникає при менінгіті, арахноидите, енцефаліті, розсіяному склерозі, місцевих запальних процесах в області передньої черепної ямки, очниці, придаткових пазухах носа і проявляється зниженням гостроти зору, скотомами, зблідненням диска зорового нерва.

Застійний сосок зорового нерва є симптомом підвищення внутрішньочерепного тиску або порушення венозного відтоку з порожнини очниці, які зазвичай обумовлені пухлиною, абсцесом, кістою мозку, тромбозом венозної системи мозку і його оболонок. Для атрофії зорового нерва при офтальмоскопії характерні збліднення диска зорового нерва та інші зміни сітківки і судин. Атрофія зорового нерва може бути первинною (при невриті або травмі зорового нерва, а також при спинний сухотке, розсіяному склерозі та ін) або вторинної, що виникає при пухлинах мозку та інших процесах, що викликають підвищення внутрішньочерепного тиску, наприклад при декомпенсованій гідроцефалії (у цьому випадку побледнению диска зорового нерва передує його застій). При ураженні центральних коркових відділів зорового аналізатора можуть спостерігатися центральна скотома на обох очах, квадрантні гемианопсии, зорові галюцинації різного характеру, а також зорова агнозія. Нейропсихологическое дослідження дозволяє диференціювати порушення зорового гнозису, які можуть виникати при ураженні потиличних часток. Зниження гостроти зору при ураженні зорового нерва і вище розташованих зорових шляхів не коригується окулярами, і його слід відрізняти від різних порушень рефракції (короткозорості, далекозорості та ін.)