Туберкулема легких

Туберкулема — клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием округлого образования в легком. Это образование представляет собой продуктивный воспалительный очаг с казеозными изменениями и фиброзом. Для туберкулемы характерно малосимптомное торпидное течение, иногда с прогрессированием и образованием деструкции.

Группа больных, которым ставят диагноз туберкулемы, неоднородна по составу, и уже много лет назад были выделены три основных клинических варианта туберкулемы. Классификация туберкулем, которая была предложена М. М. Авербахом, предусматривает следующие варианты: инфильтративно-пневмонического типа, казеома (термин «казеома» был предложен Л. К. Богушем и вошел в литературу для обозначения одного из вариантов туберкулемы) и заполненная или блокированная каверна. Эта классификация основана, с одной стороны, на морфологических особенностях, с другой стороны — на патогенезе этой формы туберкулеза.

Туберкулема инфильтративно-пневмонического типа представляет собой результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких. По морфологическим особенностям этот тип характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией. Казеомы по морфологическому строению разные, казеомы бывают гомогенные и слоистые. Гомогенные и слоистые туберкулемы в свою очередь делятся на солитарные и конгломератные. Гомогенные туберкулемы характеризуются наличием осумкованного казеоза. Причем казеоз может быть в виде одного фокуса (солитарная туберкулема) и нескольких фокусов с общей оболочкой (конгломератная туберкулема). Чаще такие гомогенные казеомы являются результатом инволюции инфильтративного или кавернозного туберкулеза. Слоистые туберкулемы, как правило, характеризуются аппозиционным ростом — это такая форма туберкулемы, которая с самого начала болезни начинается как туберкулема. Поэтому солитарную слоистую казеому называют истинной туберкулемой, т. е. этим самым подчеркивается, что в этом случае туберкулемы — не результат инволюции или наоборот эволюции каких-либо других клинических форм туберкулеза, а с самого начала туберкулема как клиническая форма. Заполненная каверна, как следует из названия, является результатом нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозным содержимым и образования осумкованного фокуса.

Изменения в окружающей легочной ткани при всех видах туберкулем выражены незначительно, самым типичным является поражение бронхов, т. е. выраженный специфический, иногда казеоз-ный бронхит с поражением всех стенок бронха, заполненного казеозными массами. Для всех туберкулем типично обеднение легочной ткани кровеносными сосудами в зоне, в которой расположены туберкулемы. Ангиографические исследования, которые были проведены во многих клиниках, показали, что, как правило, при туберкулеме имеется запустевание кровеносных сосудов в зоне, прилежащей к туберкулеме. Вследствие этого, по-видимому, химиопрепараты плохо проникают в зону туберкулемы из-за недостаточного кровоснабжения,

Применять классификацию, изложенную выше, можно по результатам морфологических исследований, а в клинике ее использовать трудно, поскольку порой невозможно определить вариант туберкулемы, имеющейся у больного, на основании данных клинико-рентгенологических исследований.

В клинике выделяют туберкулемы со стабильным течением, т. е. туберкулемы, которые длительно имеются у больного, не подвергаясь никаким изменениям.

Если внимательно изучить клиническую картину болезни, то

при так называемом стабильном течении туберкулем стабильность течения болезни относительна у значительного числа больных. У этих больных, несмотря на то что рентгенологическая картина существенно не меняется, периодически отмечаются симптомы интоксикации, могут появляться новые немногочисленные единичные очаги, размеры туберкулемы могут увеличиваться, т. е. имеет место аппозиционный ее рост, у некоторых больных можно видеть, как появляется центральный или краевой распад. При возникновении распада отмечается кашель, может выделяться мокрота, появиться кровохарканье, в мокроте могут быть обнаружены микобактерий. Все эти явления постепенно исчезают, и опять наступает период стабилизации до очередной вспышки. Надо согласиться, что при таком течении болезни трудно говорить о стабильности туберкулем. Поэтому больных со стабильным течением туберкулем (первый вариант) можно разделить на 2 подгруппы: а) с действительно стабильным течением, т. е. с отсутствием всяких клинических проявлений болезни и рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больными; б) с периодическими обострениями, несмотря на отсутствие явного прогрессирования. Второй вариант — регрессирующие туберкулемы, которые медленно уменьшаются в размерах, и постепенно на их месте образуются очаг, фиброзное поле или наблюдается сочетание этих изменений. Чаще всего регрессии подвергаются туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа. Третий клинический вариант — туберкулемы с прогрессирующим течением — это туберкулемы, которые характеризуются появлением на каком-то этапе болезни распада. Распад прогрессирует, увеличивается и в конечном счете образуется каверна. Нередко у таких больных вокруг прогрессирующей туберкулемы возникает выраженная перифокальная воспалительная реакция, появляется лимфогенная диссеминация в окружающей ткани.

Диагностика туберкулемы вызывает затруднение, поскольку клинические проявления болезни крайне скудные. При рентгенологическом исследовании стабильных туберкулем определяется округлый фокус с четкими контурами, иногда с просветлением по краям или в центре (рис 6.12). Аналогичными признаками могут проявляться и другие заболевания, поэтому для доказательства диагноза туберкулемы необходимо прежде всего проводить дифференциальную диагностику между туберкулемой и периферическим раком легкого, который тоже чаще проявляется округлой тканью. Наличие серповидного или щелевидного распада в округлой тени может быть у больных аспергилломой. В мокроте при туберкулемах очень редко удается найти микобактерии, они выявляются при явно прогрессирующем течении, когда возникает сообщение между туберкулемой и дренирующими бронхами, имеется поражение концевых отделов бронхов и при кашле появляется мокрота. Наиболее результативным и достоверным методом диагностики туберкулем является бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата для бактериологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда бронхологическое исследование не помогает дифференциальной диагностике и диагноз остается неясным, показана пробная торакотомия, В отдельных случаях может помочь трансторакальная пункция, если туберкулема расположена пристеночно, субплеврально. В последнее время в литературе красной нитью проходит мысль: если проводится дифференциальная диагностика между туберкулезом, т. е. туберкулемой, и раком легкого, выжидательная тактика недопустима.

Естественно, нужно проводить дифференциальную диагностику не только между туберкулемой и раком легкого при округлых фокусах в легких (особенно у лиц более молодого возраста). Округлая тень может быть опухолевого происхождения, но не злокачественного, а так называемого доброкачественного. В частности, к таким опухолям относятся невринома, гемангиома. Ангиовенозные анастомозы, аневризмы артерий, варикозное расширение вен, т. е. сосудистые заболевания легких, могут симулировать туберкулез. Таким больным для дифференциальной диагностики сосудистых опухолей и заболеваний показана ангиография. Иногда диагноз без морфологической верификации поставить невозможно, в частности, при доброкачественных опухолях типа гамартомы или остеохондромы. Это врожденные опухоли, которые «ведут себя» очень спокойно, обычно не дают роста, но всякая опухоль подлежит хирургическому удалению. Поэтому если ставится вопрос о наличии доброкачественной опухоли, надо использовать все диагностические возможности, включая пробную торакотомию, не только для диагностики, но и лечения.

Следует назвать еще одну опухоль — аденому бронха или аденоматоз; аденома — одиночная опухоль бронха, аденоматоз — множественные опухоли. Аденома — доброкачественная опухоль, но при этой опухоли возможно метастазирование. Это единственная доброкачественная опухоль, которая может характеризоваться метастазированием, появлением новых участков поражения. Поэтому одиночные аденомы нужно удалять. Округлые тени могут быть не только опухолевого происхождения. Округлую тень типа туберкулемы иногда нужно дифференцировать с ретенционными кистами, т. е. заполненными кистами легких. Кистозное перерождение — известное врожденное заболевание, кисты бывают приобретенными реже. Если нарушается сообщение между кистой и окружающей бронхиальной системой, кисты могут заполняться, тогда образуется так называемая заполненная, или ретенционная, киста. Часто киста заполняется тканевой жидкостью, что не сопровождается какой-то клинической картиной. Однако иногда киста может нагнаиваться, тогда у больного наблюдается картина нагноительного заболевания легких со всеми клиническими проявлениями, которые, с одной стороны, ухудшают состояние больного, а с другой — облегчают дифференциальную диагностику. Кисты могут инфицироваться аспергиллами, и тогда развивается аспергиллома. Клиническая картина аспергилломы может быть очень похожа на картину туберкулемы. При аспергилломах нередко отмечаются секвестрация, серповидный распад, т. е. картина, которая часто бывает и при туберкулеме. Выявление аспергилл микроскопическим методом и бактериологическая серодиагностика, т. е. применение иммунологических методов, облегчают постановку диагноза.

При дифференциальной диагностике туберкулем на первом этапе нужно провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями. Затем, на втором этапе (если нужно) проводят дифференциальную диагностику между туберкулемой и другими вариантами туберкулеза, в том числе инфильтративным туберкулезом легких. На втором этапе дифференциальная диагностика опирается в основном на косвенные признаки и динамику заболевания в процессе химиотерапии. Лечебная тактика при этой форме своеобразна. Имеются различные подходы к лечению туберкулем. Первый — туберкулему надо удалять хирургически, если она больших размеров, особенно если отмечается прогрессирующий распад, имеется прогрессирование, если при стабильном течении отмечаются вспышки, проявляющиеся щелевидным распадом, бактериовыделением, кратковременным кровохарканьем, кашлем и др. Второй подход заключается в длительной химиотерапии с применением различных стимуляторов (ультразвук, лидаза, туберкулин, БЦЖ, продигиозан). Этот подход характеризуется стремлением во что бы то ни стало вылечить больного с помощью химиопрепаратов и стимуляторов, без операции. Сторонниками такой точки зрения операция рассматривается как крайняя мера.

Третий подход к лечению туберкулем — дифференцированный выбор метода лечения в зависимости от типа течения туберкулемы (прогрессирующее, регрессирующее, стабильное). При стабильном течении туберкулемы у большинства больных прогрессирование процесса не происходит, таких больных оперировать не рекомендуется, особенно при туберкулемах малых размеров. Это очень важное положение: не всякая туберкулема представляет опасность в плане прогрессирования и создания опасности для здоровья больного. Если у больного имеется прогрессирующая туберкулема, которая приводит к формированию полости и не заживает под влиянием химиотерапии, надо пациента оперировать, как всякого другого больного с незаживающим деструктивным процессом, воздержаться от операции может заставить только ряд каких-то обстоятельств. Хирургическое вмешательство по поводу туберкулемы следует осуществлять также в том случае, когда у больного имеется туберкулема с признаками периодического обострения, хотя и без явного прогрессирования. Лечение химиопрепаратами в сочетании с применением патогенетических методов не приводит к положительному результату, особенно если туберкулема больших размеров.

Итак, туберкулему следует расценивать как активную форму туберкулеза, подлежащую лечению и по показаниям — операции. Все больные туберкулемой нуждаются в диспансерном наблюдении, группа диспансерного учета зависит от клинического варианта болезни и ее течения. Больные со стабильными туберкулемами, так же как и с регрессирующими, наблюдаются по II и III, затем VII группам, а с прогрессирующими туберкулемами — по I группе учета. Последняя группа больных нуждается в стационарном лечении.

30. Новообразования средостения, исходящие из органов, расположенных в нем (кроме вилочковой железы), целесообразнее относить к опухолям конкретной локализации (загрудинный зоб, пищевод, трахея и бронхи, перикард и сердце, плевра и др.).
К первичным неорганным опухолям средостения относятся новообразования из нервной, соединительной, лимфоидной, мезенхимальной, жировой, сосудистой ткани (невриномы, фибромы, лимфомы, миксомы, тератомы, липомы, гемангиомы и др.).

Общие рентгенологические признаки: 1) расширение срединной тени или ограниченное ее выбухание; 2) отклонение трахеи, пищевода и аорты; 3) функциональные признаки: пульсация новообразования, смещение его при глотании и кашле, ограничение экскурсии диафрагмы, нарушение бронхиальной проходимости бронхов.
Уточняющую диагностику проводят с помощью пневмомедиастинографии, компьютерной томографии, различных методов ангиографии (ангиопневмография, медиастинальная флебография, азигография, аортография и др.), радионуклидного исследования.
Для морфологической верификации опухоли используют трансторакальную, транстрахеобронхиальную пункции, медиастиноскопию с биопсией, парастернальную медиастинотомию с биопсией.

31. Специфическим рентгенологическим признаком эхинококковой кисты в легком часто считают симптом Неменова, который состоит в изменении формы тени кисты при дыхании: на высоте глубокого вдоха киста изменяет свою форму, становится более овальной.

При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха (симптом отслоения). При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования).

51. Кроме анатомических сужений выделяют физиологические:

1. Аортальное (на месте пересечения пищевода с аортой).

2. Каудальное (на месте перехода пищевода в желудок).

Пищевод имеет три анатомических сужения:

1. Ha уровне 6-7 шейных позвонков (при. переходе глотки в пищевод).

2. На уровне 4-5 грудных позвонков (в области бифуркации трахеи).

3. В месте перехода через диафрагму.

52. К основным рентгенологическим симптомам рака пищевода отно­сятся: - атипичный рельеф слизистой оболочки; - неровность контура или дефект наполнения (краевой, центральный) пищевода; - нарушение пе­ристальтики. Группу дополнительных непостоянных симптомов составляют: - неравномерное суже­ние просвета пищевода; - супрастенотическое расширение; - подрытость контуров; - дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения.

Атипичный рельеф слизи­стой оболочки характеризует макроско­пическую поверхность раковой опухоли, поэтому характерен для экзофитного бугристого рака и может не наблюдаться при плоскоинфильтрирующем раке. В месте поражения рельеф слизистой оболочки пище­вода теряет нормальную продольную складча­тость, складки могут полностью отсутствовать («голое плато») либо замещаться округлыми возвышениями с углублениями между ними из-за неравномерной бугристости поверхности опухоли (атипичный, или «злокачественный» рельеф). На границе со здо­ровой слизистой оболочкой (у верхнего и нижнего краев опухоли) определяется разрушение (обрыв) складок в виде ступень­ки или клюва. Выше сужения сегмент пищевода расширя­ется, но не так значительно, как при рубцовых стенозах и ахалазии.

Краевой, центральный или циркулярный дефект наполнения наблюдается, в основном, при экзофитном раке пищевода. Форма дефекта зависит от макроскопической поверхности опухоли. Как правило, для рака характерны бугристые неровные, зазубренные очертания дефекта наполнения, хотя при чашеподобном и полипоподобном раке они ровные и относительно четкие. Симптом краевого дефекта практически не встречается при инфильтративном раке. Еще меньшее значение симп­том дефекта наполнения имеет в диагностике малого рака пище­вода.

Сужение просвета пищевода при раке харак­теризуется асимметричностью формы, неровностью («изъеденность») конту­ров. В ряде случаев (при скирре) сужение может быть достаточно симметричным, а контуры его - относительно ров­ными. Этот концентрический тип сужения при небольшой его протяженности обычно обусловлен подслизистым раком или присо­единившимся к опухолевому процессу спазмом. При наличии спазма на серии прицельных снимков в зоне пораже­ния определяется чередование плавного контура с подрытым. Для устранения спазма во время исследования применяются релаксанты.

Пораженный злокачественной опухолью участок пищевода не перистальтирует и стойко сохраняет свою форму во время проведения различных функциональных проб, а также при более массивном за­полнении взвесью бария, изменении положения больного и других воздействиях. Граница между пораженной (ригидной) и здоровой или расширенной частью пищевода при этом имеет ступенчатый вид (подрытость контуров).

Опухоли пищевода часто изъязвляются, при этом величина язвенного кратера и его форма варьируют в зависимости от размеров и характера изъязвле­ния опухоли. Язвенные ниши при раке имеют ряд особенностей: продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление распо­лагается ближе к нижнему краю опухоли, имеет неправильной фор­мы бухтообразные очертания, обычно не выводится за пределы кон­тура пищевода. Инфильтративный опухолевый вал вокруг ниши массивный, вытянут в продольном направлении, имеет неровные, фе­стончатые, «размытые» края. Сравнительно редко (при блюдцеобразном раке) ниша располагается почти в центре дефекта наполнения, а форма ее может приближаться к округлой. Однако и в этих случа­ях она отличается от пептической язвы небольшой глубиной, неров­ной поверхностью дна кратера и более массивным инфильтративным (опухолевым) валом у основания.

53. К рентгенологическим признакам сужения пищевода относятся:

· сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсут­ствием в этой области рельефа слизистой оболочки и пе­ристальтики (симптом карандаша);

· нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения конической или мешотчатой формы без изъеденности, зазубренности краев.

Эзофагоскопия позволяет уточнить состояние зева, глотки, расположение входа в рубцовую стриктуру, степень супрастенотического расширения, характер воспаления, протяженность рубцовой стриктуры.

Во время рентгенологического и эндоскопического исследо­ваний обязательно оценивается состояние желудка.

56. Примечательной особенностью ахалазии являются, конечно, внезапное раскрытие под-диафрагмального сегмента и кардии и переход содержимого пищевода в желудок широкой струей в начальных стадиях и узкой полоской в стадии декомпенсации.