Отдаленные метастазы (pM)

___ Не выявлено

___рМ1: Отдаленный метастаз (ы)

*Указать локализацию (и): ______

___pM1а: Метастаз в один орган или область (печень, легкие, яичник, нерегиональные лимфоузлы)

___рМ1b: Метастазы более чем в один орган и/или распространение по брюшине

*Дополнительные “находки”

*___Не выявлено

___Аденома (ы)

___Хронический язвенный колит

___Болезнь Крона

___Дисплазия на фоне воспалительных заболеваний кишечника

___Другие полипы: ______

___Другое (указать): _____

Вспомогательные исследования

*___Микросателлитная нестабильность (указать метод исследования: ______)

*___Стабильный

*___Низкая

*___Высокая

*Иммуногистохимическое исследование Mismath Repair Proteins

*___MHL1

*____Интактная nuclear positivity, опухолевые клетки

*____Сниженная nuclear positivity, опухолевые клетки

*____Незаконченный??

*____Другое (указать): ________

*____MSH2

*____Интактная nuclear positivity, опухолевые клетки

*____Сниженная nuclear positivity, опухолевые клетки

*____Незаконченный??

*____Другое (указать): ________

*___MSH6

*____Интактная nuclear positivity, опухолевые клетки

*____Сниженная nuclear positivity, опухолевые клетки

*____Незаконченный??

*____Другое (указать): ________

*__PMS2

*____Интактная nuclear positivity, опухолевые клетки

*____Сниженная nuclear positivity, опухолевые клетки

*____Незаконченный??

*____Другое (указать): ________

*___BRAF V600E анализ мутации (указать метод исследования____)

*___мутация BRAF выявлена

*___мутация BRAF не выявлена (аллель дикого типа)

*__другое (указать): ____

*___KRAS анализ мутации (указать метод исследования: ____)

*мутация KRAS выявлена

*мутация KRAS не выявлена

*другое (указать): ____

Другое, указать: _____

*__Исследования не проводились

*Комментарии: ________

А: Анатомические положения

Протокол употребим для всех карцином, расположенных в толстой кишке и прямой кишке. Он исключает карциномы червеобразного отростка и высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли (карциноидные опухоли).
Толстая кишка делится, как показано на рисунке 1. Правый отдел толстой кишки подразделяется на слепую кишку и восходящую ободочную кишку. Левый отдел толстой кишки подразделяется на нисходящую ободочную кишку и сигмовидную кишку (смотри Таблицу 1).

Переход сигмовидной кишки в прямую..... продольные мышцы стенки прямой кишки длиной приблизительно от 12 до 15 см от зубчатой линии. Прямая кишка клинически определяется как большой дистальный отдел кишечника, начинающийся напротив крестцового мыса и заканчивающийся аноректальным кольцом, которое соответствует проксимальной границе пуборектальной мышцы, прощупываемой при пальцевом ректальном осмотре.
При измерении с помощью жесткого ректороманоскопа прямая кишка простирается на 16 см от ануса.

Опухоли, располагающиеся на границе между 2 отделами толстой кишки (к примеру, слепой кишкой и восходящей ободочной кишкой), именуются как опухоли того отдела, который сильнее вовлечен. Если 2 отдела вовлечены в одинаковой мере, то опухоль классифицируется как наслаивающееся (совместное) поражение.

Опухоль классифицируется как ректальная, если ее нижний край лежит меньше, чем на 16 см от ануса или если какая-либо часть опухоли расположена, по крайней мере, частично в пределах снабжения верхней прямокишечной артерии.

Опухоль классифицируется как прямокишечно-сигмовидная, когда дифференцировка между прямой кишкой и сигмовидной, согласно упомянутым в предыдущих абзацах методам не возможна.

B: Гистологические положения

Гистологическая классификация, представленная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), рекомендована к использованию и следует ниже:
Аденокарцинома
Слизистая аденокарцинома (более 50 % слизистой)
Перстневидно-клеточный рак (более 50 % перстневидных клеток)*
Мелкоклеточный рак
Плоскоклеточный рак
Железисто-плоскоклеточный рак
Медуллярный рак**
Недифференцированный рак
Мелкоклеточный рак (низкодифференцин -
рованная нейроэндокринная опухоль)

Другие (специфические)***

*Исходя из соглашения, перстневидно-клеточный рак, мелкоклеточный рак и недифференцированный рак относятся к новообразованиям высокой степени злокачественности (смотри положения С). Единственными гистологическими видами колоректального рака, которые показали неблагоприятную прогностическую важность, независимо от стадии, оказались перстневидно-клеточный рак и мелкоклеточный рак (низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль).

**Медуллярный рак - особый гистологический тип строго ассоциированный с высокими уровнями нестабильности микросателлитов (MSI-H), указывающий на дефекты в функции нормального ДНК гена репарации. Медуллярный рак может встречаться также периодически с наследственным неполипозный ректальным раком. Этот вид опухоли характеризуется обширным ростом в органоиды, трабекулярные структуры без иммуногистохимических признаков нейроэндокринной дифференцировки. Медуллярный рак также характеризуется значительной опухолевой инфильтрацией лимфоцитов. (Смотри Записи 1).

***Термин «рак, неспецифический» не является частью классификации ВОЗ

С: Гистологические положения

Было предложено несколько систем шкалирования колоректального рака, но только одна из них широко используется и является негласным стандартом оценки. Большинство систем подразделяют опухоли на 3 или 4 степени, как указано ниже:

Степень 1: Высокодифференцированные

Степень 2: Умереннодифференцированные

Степень 3: Низкодифференцированные

Степень 4: Недифференцированные

Несмотря на значительную степень разнообразия обозревательских данных, было показано в многомерном анализе, что гистологическая степень является независимым от стадии прогностическим фактором. В особенности, было продемонстрировано, что высокая степень - неблагоприятный прогностический фактор. Примечательно, что в большинстве исследований задокументирована прогностическая сила опухолевой степени, однако ряд шкал провалился, и сформировалась 2-уровневая стратификация для анализа, как указано ниже:

Низкая степень: высокодифференцированные и умереннодифференцированные

Высокая степень: низкодифференцированные и недифференцированные

Существует много вариаций в шкалировании опухолей низкой степени в высоко- и умереннодифференцированные категории, хотя разнообразие обозревательских данных в диагностике рака высокой степени относительно мало. Поэтому в свете доказанной прогностической ценности, относительной простоты, воспроизводимости 2-уровневая шкала оценки колоректального рака рекомендована к использованию. Следующие критерии оценки основаны на изменении только желез:

Низкая степень: больше или равные 50% изменения желез

Высокая степень: меньше, чем 50% изменения желез

D: Рак в аденоматозном полипе. Микроскопическое распространение опухолей и группы риска.

Колоректальный рак включает инвазивную аденокарциному, которая прорастает через внутренний мышечный слой в подслизистую основу и определяется озлокачествленный полип. Этот термин включает в себя случаи, при которых вся головка полипа замещена раковыми клетками и случаи, где аденома имеет только очаговое озлокачествление, но определение исключает аденомы с дисплазией высокой степени (интраэпителиальный рак) или внутрислизистый рак (инвазивный рак, ограниченный собственной пластинкой слизистой или поражающий ткани, не глубже, чем мышечная пластинка слизистой), потому что эти полипы обладают незначительным биологическим потенциалом к метастазированию (смотри записи М)

Озлокачествленный полип, удаленный с помощью эндоскопической полипэктомии нуждается в оценке гистологических факторов, относящихся к риску неблагоприятного исхода (то есть метастазы в лимфатический узел или локальный рецидив из остаточного очага злокачетсвенности), следующего за полипэктомией. Факторы, имеющие независимое прогностическое значение, но важные в определении необходимости дальнейшего хирургического лечения включают:

-гистологическую шкалу

-статус резецированного края

-вовлеченность лимфатико-венозного русла

Повышенный риск неблагоприятного исхода ассоциирован с:

-раком высокой степени злокачественности

-опухолью, расположенной на 1 или менее мм от резецированного края

-вовлеченностью лимфатико-венозного русла

E: Лимфатическая и периневральная инвазия

Множественными анализами было продемонстрировано, что венозная инвазия является независимым неблагоприятным прогностическим фактором. Инвазия в экстрамуральные вены, является независимым индикатором неблагоприятного исхода и повышает риск распространения метастазов в печень.

В нескольких исследованиях инвазия лимфатической и периневральной систем стали независимыми индикаторами плохого прогноза. Прогностическое значение, если таковое имеется, анатомической локализации этих структур не определено. Более того, не всегда возможно различить лимфатические сосуды от посткапиллярных венозных, потому как это малые тонкостенные структуры. Таким образом, присутствие или отсутствие опухолевой инвазии в малые, тонкостенные сосуды должно быть обозначено во всех случаях.

F: Полипы

Разграничение должно быть сделано между традиционными зубчатыми аденомами, которые имеют все цитологические признаки аденомы, и недавно открытыми сидячими зубчатыми аденомами. Сидячие зубчатые аденомы могут быть предшественниками колоректального рака с MSI-H. они чаще всего обнаруживаются в правом отделе толстой кишки и характеризуются зубчатой архитектоникой с луковицеобразными расширениями глубоких крипт и отсутствием явной ядерной атипии, в большинстве случаев.

G: Перфорация

Перфорация опухоли - нетипичное осложнение колоректального рака, но данное состояние ассоциируется с неблагоприятным исходом, включая высокую внутрибольничную смертность и заболеваемость. Перфорация невовлеченной в процесс проксимальной части толстой кишки распадающейся опухолью часто ассоциирована с высокой смертности из-за генерализованного перитонита и сепсиса. Уровень перфорации, о которой было сообщено, варьируется от 2, 6 до 9%. Перфорация наиболее вероятна у пожилых пациентов.

H: Мезоректальная оболочка

Качество хирургической техники - ключевой фактор успеха хирургического лечения ректального рака, как в предупреждении локального рецидива, так и в длительности выживаемости. Значительное число исследований показало, что тотальная мезоректумэктомия улучшает рейтинги повторных рецидивов и выживаемость на 20%. Хирургическая техника влечет за собой точную острую диссекцию с ареолярной плоскостью снаружи (латерально к) висцеральной мезоректальной фасции для удаления прямой кишки. Эта плоскость ограничивает прямую кишку, ее брыжейку и все регионарные лимфатические узлы и образовывает фасцию Вальдейра. Высококлассная ТМЕ операция уменьшает повторные рецидивы от 20 до 30%, на уровень от 8 до 10% или менее, и увеличивает 5-летнюю выживаемость от 48 до 68%. Адъювантная терапия вместе с данной операцией снижает риск рецидива (с 8 до 2, 6%).

Было показано, что патологическая оценка образца резекции является хорошим способом оценки качества ректальной операции.Важно обозначать непрямые методы оценки качества операции такие как оперативная смертность, риски осложнений, число рецидивов и 5-летнюю выживаемость. Было показано, что оценка целостности мезоректальной оболочки образца при макроскопической патологии, отмеченная как полная, частично полная, неполная, предупреждает местное рецидивирование и отдаленные метастазы. Микроскопические параметры, такие как статус циркулярно резецированного края, дистанция между опухолью и переферическим краем (хирургический промежуток), дистанция между опухолью и ближайщим дистальным краем, - все это важные предсказатели локальногого рецидивирования и могут быть затронуты при хирургическом вмешательстве. Это сильное доказательство, что статус перефирического резецированного края - важный предиктор локального рецидивирования, но непоследовательно оцененный и заниженный.

Неперетонизированная поверхность свежего образца исследуется периферически, а целостность мезоректальной оболочки оценивается как описано ниже. Весь образец оценивается относительно худшей зоны:

Неполный

-небольшой объем в мезоректуме

-дефекты мезоректума ниже собственной мышечной пластинки

-после поперечного секционирования перефирический край может быть неравномерным

Почти полный

-умеренный объем в мезоректуме

-неправильность мезоректальной поверхности с дефектами более 5 мм, но не выходящие за пределы собственной мышечной пластинки

-нет областей видимости собственной мышечной пластинки, кроме прикрепления m.levator ani

Полный

-неповрежденный объем мезоректума с гладкой поверхностью

-только небольшие неровности мезоректальной поверхности

-нет поверхностных дефектов более 5 мм в глубину

нет конической формы относительно дистального края образца

-после поперечного секционирования периферический края остается неповрежденным

I: гистопатологические признаки, характерные для MSI

Идентификация MSI-H колоректальных опухолей важна, так как несоответсвие неудовлетворительного восстановления может служить прогностическим маркером исхода для пациента, предиктивным маркером ответа на химиотерапию, а также может быть использовано, как скрининг для HNPCC (Синдром Линча). Исправленные рекомендации для выявления HNPCC предлагают тестировать MSI-опухоли при следующих объстоятельствах:

1.Колоректальный рак диагностируется у пациентов моложе 50 лет

2.Присутствие синхронных, метаронных или других HNPCC - ассоциированных опухолей (эндометриальных, желудка, яичников, поджелудочной железы, мочевого пузыря и почек, желчевыводящих путей, тонкой кишки и мозга, аденомы кератоакантомы), независимо от возраста

3.Колоректальный рак с MSI-H гистологией* у пациентов моложе 60 лет

4.Колоректальный рак у 1 или более первостепенных родственников с HNPCC-ассоциированой опухолью, с 1 из раков, диагностируемых у человека младше 50 лет

5.Колоректальный рак, диагностируемый у 2 или более перво- или второстепенных родственников с HNPCC-ассоциированной опухолью, независимо от возраста

*MSI-H гистологические признаки обозначаются как наличие лимфоцитов, инфильтрированных клетками опухоли, Кроно-подобная лимфоцитарная реакция, муцинозная, перестневидноклеточная дифференировка, участок медуллярного роста.

Опухолеинфильтрированные лимфоциты часто ассоциированы с MSI и медуллярной архитектоникой и должны различаться от Кроно-подобной периопухолевой инфильтрации (лимфоилные агрегаты или фолликулы являются границей опухоли, не ассоциированы с ранее предшествующем лимфатическим узлом).

Хотя абсолютной оценки краев не было дано, только умеренно и высоко-дифференцированные внутриопухолевые лимфоциты (обычно 3 или более на одно активное поле, при использовании гематоксилин-эозиновой окраски) должны быть признаны важными.

Другие патологические признаки, ассоциированные с MSI-H-статусом в колоректальных карциномах включают локализацию, гистологию высокой степени злокачественности и недостаток неправильного некроза.

J: Края (границы)

Может быть полезным отмечать край(края), ближайщие к опухоли с помощью чернил с последующим детальным исследованием серозной поверхности на сморщивание и другие признаки вовлеченности ткани в опухоевый процесс. Края, маркированные чернилами, должны быть указаны в макроскопическом описании хирургического патологоанатомического отчета. Серозная поверхность (висцеральная брюшина) не образовывает хирургический край.

В добавок к определению проксимального и дистального края, периферический (радиальный) край должен быть обозначен для каждого сегмента, даже если он не покрыт или частично покрыт брюшиной. Периферический (радиальный) край представляет собой край адвентициальной оболочки, ближайщий к самому глубокому участку пенетрации опухоли или создается хирургически тупой или острой диссекцией ретроперитонеально или субперитониально. Множественный анализ предположил, что вовлеченность в опухолевый процесс периферического края - самый критический фактор в предсказании локального рецидива ректального рака. Положительный периферический край в ректальном раке увеличивает риск рецидива в 3, 5 раз и удваивает риск смерти. По этой причине, периферический край должен быть оценен во всех ректальных карциномах также хорошо, как сегменты с неперитонизированной поверхностью. Расстояние между опухолью и периферическим краем должно быть задокументировано. Периферический край оценивается, как негативный(отрицательный), если опухоль располагается на 1 мм или менее от неперетонизированной поверхности, потому как локальный рецидив оценивается в промежутке от 0 до 1 мм. Оценка включает опухоль вместе с лимфатическим узлом также, как непостредственная протяженность опухоли, но если позитивность периферического края основана только на интронодулярной опухоли, это должно быть зафиксировано.

Край мезентериальной резекции - единственный периферический край, полностью покрытый брюшиной. Вовлеченность этого края должна быть задокументирована, даже если опухоль не пенетрирует серозную оболочку.

K: эффективность лечения

Неоадъювантная хеморадиактивная терапия ректального рака ассоциирована с ответом опухоли и понижением стадии. Из-за эрадикации опухоли, обнаруженной при патоморфологическом исследовании резецированного образца, данный вид лечения имеет лучший прогноз. Образцы от пациентов, получающих неоадъювантную химиотерапию должны быть выделены с детальным обследованием области опухоли. Минимальная остаточность заболевания имеет лучший прогноз, чем большая остаточность. Хотя было предложено несколько градировочных систем для оценки ответа опухоли, 3-уровневая шкала регресса опухоли показала лучшую воспроизводимость, чем 5-уровневая шкала, хотя обе имеют одинаковые прогностические данные.

Регресс опухоли должен отмечаться только в первичной опухоли, метастазы в лимфатических узлах не должны включаться в оценку.

Внеклеточные пулы муцина в образцах от пациентов, получающих неоадъювантную терапию представляют собой полностью эрадицированную опухоль и не используются для оценки pT стадии или подсчета положительных лимфатических узлов.

L: Отложения (депозиты) опухоли (безчисленное экстамуральное распространие)

Нерегулярные дискретные отложения опухоли в периколической и периректальной клетчатке далеко от главного края опухоли и показание отсутствия остаточной лимфатической ткани, но с лимфатическим оттоком от первичной карциномы, рассматриваются как периопухолевые отложения или сателлиты и не считаются, как лимфатические узлы, пораженные опухолью. Большинство образцов имеют лимфоваскулярное или периневральное поражение. Так как эти опухолевые депозиты ассоциированы с промежутками ремиссии и выживаемости, их число должно быть записано в отчете хирургической патоморфологии. Если Депозиты опухоли найдены в участках, которые будут расценены как pT1 (опухоли, затрагивающие субсерозную оболочку) или pT2 (опухоли, располагающиеся в мышечной оболочке), первичная классификация опухоли не меняется, но запись узлов меняется на N1c.

M: TNM и Анатомическая стадия / Прогностические группы

Хирургическая резекция остается самым эффективным видом терапии колоректальных карцином и лучшая оценка прогноза определяется при патоморфологическом исследовании резецированных образцов. Анатомическая стадия (протяженность) - самый важный прогностический фактор колоректального рака.

Протокол рекомендует систему стадирования TNM, но не исключает использование других систем стадирования.

Исходя из конвенции, обозначение «Т» относится к первичной опухоли, которая не была пролечена ранее. Символ «р» обозначает патоморфологическую классификацию по ТNM, как противоположность клинической классификации и основана на росте и микроскопическом исследовании. рТ влечет за собой резекцию первичной опухоли или биопсию для оценки высшей категории по рТ, рN влечет за собой удаление или биопсию узла для оценки наличия метастаз в лимфатическом узле, рМ включает микроскопическое исследование отдаленных участков. Клиническая классификация cTNM обычно обозначается лечащим врачом перед лечением во время первоначальной оценки стадии пациента или когда патоморфологическая классификация не возможна.

TNM-описание. Для идентификации специальных случаев в TNM или pTNM-классификациях, добавляются «м» суффикс или «у» или «r» префиксы. Хотя они не влияют на стадию, они определяют те случаи, где необходим отдельный анализ.

Суффикс «м» обозначает присутствие множественных первичных опухолей в одной области и записывается так: pT(m)NM.

Префикс «у» обозначает те случаи, при которых классификация создается во время или в последующем при начальной мультимодальной терапии (неоадъювантная химиотерапия, радиационная терапия или все вместе).К cTNM или pTNM категории добавляется префикс «у». усTNM или ypTNM категории характеризуют степень опухоли непосредственно в момент исследования. «у» категория не оценивает опухоль относительно мультимодальной терапии.

Префикс «r» обозначает рецидивирующую опухоль, которая задокументирована после промежутка ремиссии и пишется, как rTNM.

T: Принятие решения о категории

pTis: Для колоректальных карцином «рак на месте», как одна из стадий включает раковые клетки, ограниченные железистой базальной мембраной (интраэпителиальная карцинома, синонимична высокодифференцированной дисплазии) или проникающие в собственную пластинку слизистой оболочки, близко, но не через мышечную пластинку (интрамукозная карцинома). Опухолевая инвазия через мышечную пластинку в подслизистую классифицируется, как Т1.

рТ4: Непосредственная инвазия в другие органы или структуры включает инвазию в другие сегменты колоректума через серозную оболочку или брюшину (например, инвазия карциномы слепой кишки в сигмовидную) классифицируется как Т4. В таком случае, оба примыкающий орган и брюшина пенетрированы опухолью. Интрамуральная инвазия опухоли из одного сегмента толстой кишки в примыкающий сегмент или в подвздошную кишку или анальный канал не влияет на рТ классификацию.

Опухоль, которая плотно прилегает (срашена) с другими структурами и органами макроскопически классифицируется, как Т4.

Однако, если опухоль сращена микроскопически, ее расценивают, как Т3.

Для ректальных опухолей инвазия в наружный сфинктер классифицируется, как Т3, однако инвазия в леватор ани классифицируется, как Т4.

Опухоль в венах или лимфатической сети не влияет на рТ классификацию.

Подразделение Т4 на Т4а и Т4б: Вовлеченность серозной оболочки раковыми клетками (Т4а) продемонстрировала наличие неблагоприятного прогноза, также, как и поражение прилегающих органов (Т4б). Вовлечение в процесс висцеральной брюшины может быть пропущено без взятия образцов и/или секционирования, а злокачественные клетки были идентифицированы в серозных образцах в 26% случаев, стадированных как Т3 по гистологическому исследованию. Хотя отсутствие стандартных руководств исследования вовлеченности брюшины может привести к гиподиагностике, следующие исследования рассчитаны на поиск вовлеченности серозных оболочек:

-Опухоль представлена на серозной поверхности с воспалительной реакцией, мезотелиальной гиперплазией и эрозией/изъязвлением.

-Свободные опухолевые клетки в серозном слое (в брюшине) с подлежащим изъязвлением висцеральной брюшины.

Оба типа перитонеальной вовлеченности ассоциированы с пониженной выживаемостью.

Хотя малые исследования предполагают, что вовлеченность серозных оболочек была ассоциирована с худшим исходом, чем инвазия в другие органы, большое число - более чем 100000 раков толстой кишки указали на пенетрацию висцеральной брюшины в 10 до 20% с лучшей 5-летней выживаемостью, чем локально инвазивные карциномы для каждой категории N/ Однако, определение Т4 подстадий было изменено в седьмом издании AJCC Cancer Staging Manual.