Б.20 Форма акта приемки задвижки после монтажа на трубопроводе

АКТ № _______

приемки задвижки после монтажа на трубопроводе

Объект «__________________________________»

наименование объекта

«___» ___________ 20___ г.

Комиссия в составе представителей:

застройщика или заказчика ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

лица, осуществляющего строительство/ремонт________________________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

лица, осуществляющего строительный контроль______________________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

лица, осуществляющего авторский надзор____________________________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

составили настоящий акт о том, что на участке трубопровода

________________________________________________________________________________

наименование МТ

км ____________________________________ ПК _____________________________________

выполнен комплекс работ в соответствии с рабочими чертежами № _____________________

1 Разработка котлована

отметка дна котлована по проектной документации ______________________________

фактическая отметка дна котлована ____________________________________________

2 Основание под фундамент_______________________________________________________

^{грунтовое, песчаное, щебеночное и т. д.}

отметка верха основания по проектной документации ____________________________

фактическая отметка верха основания __________________________________________

3 Устройство фундамента _________________________________________________________

^{указать конструкцию}

отметка верха фундамента по проектной документации ___________________________

фактическая отметка верха фундамента _________________________________________

4 На фундамент установлена _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

^{номер, характеристика задвижки}

Отклонение от вертикальной оси в вертикальной плоскости, проходящей через ось трубопровода составляет градусов.

Отклонение от вертикальной оси в вертикальной плоскости, перпендикулярной оси трубопровода составляет градусов.

Все работы по монтажу, сварке и изоляции задвижки на трубопроводе выполнены в соответствии с действующими нормами и правилами, требованиями проектной документации № _____________ и ППР № _____________.

Проверка сплошности изоляционного покрытия искровым дефектоскопом показала отсутствие дефектов.

Разрешается обратная засыпка котлована и производство работ по обустройству узла запорной арматуры

Приложения ____________________________________________________________________

^{номера и даты актов скрытых работ, исполнительных схем}

Представитель застройщика или заказчика ___________________________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, подпись

Представитель лица, осуществляющего строительство/ремонт __________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, подпись

Представитель лица, осуществляющего строительный контроль_________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, подпись

Представитель лица, осуществляющего авторский надзор______________________________

_______________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, подпись