Туберкулез

Возбудителем заболевания являются микобактерии туберку­леза (m. tuberculosis). Внедрение микроорганизмов происходит двумя путями: непосредственно при повреждении или воспалении сли­зистой оболочки, миндалин и других тканей и органов полости рта или при распространении инфекции по сосудистому руслу (гематогенно, лимфогенно) из отдаленных очагов (легкие, кости и тд.).

Различают две формы туберкулеза в челюстно-лицевой об­ласти — первичную и вторичную. Первичное заражение через кожу и слизистые оболочки наблюдается чаще в детском возрасте у неболевших туберкулезом.

Первичное туберкулезное поражение

Первичное туберкулезное поражение характерно для детс­кого возраста и возникает обычно у детей, имевших контакт с больными туберкулезом. Заболевание может развиться также при употреблении инфицированого молока зараженных коров. Инфек­ция может проникнуть при травме и воспалении слизистой обо­лочки, зева, кожи и краевого пародонта, наличии маргинальных карманов, кариозных зубов, лунок после удаленных зубов. Тубер­кулезное поражение локализуется чаще всего на слизистой обо­лочке, коже или в челюстных костях. В процесс могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы. В таких случаях возникает пер­вичный комплекс, сходный с первичным комплексом в легких и других органах.

На месте внедрения в кожу, после инкубации, которая длит­ся 1—3 нед, возникает ограниченная припухлость. Постепенно формируется папулезное, пузырчатое или пустулезное образо­вание. После изъязвления, нагноения и отторжения корочки ос­тается язва с неправильными, подрытыми краями, дно которой выполнено грануляциями и мелкими желтоватыми узелками. Че­рез 1—2 мес первичная туберкулезная язва рубцуется или, что наблюдается реже, проявляет склонность к распространению в соседние области, и отдельная язва преобразуется в обширную

язвенную поверхность. В полости рта у детей туберкулезное пора­жение развивается чаще всего в области миндалин, десен, реже носоглотки. Ярослав Томан описывает поражение слизистой обо­лочки в области десны по типу гранулематозного процесса. Ту­беркулезные грануляции, по его наблюдениям, — мягкие, губча­тые, легко кровоточат и отличаются плоскостным ростом. Зубы в области поражения могут расшатываться и выпадать. Лунки вы­павших зубов заполняются специфическими грануляциями, со­держащими туберкулезные бугорки.

Челюстные кости у детей редко вовлекаются в процесс кон­тактным путем при первичном поражении. Первичное поражение челюстно-лицевой области сопровождается вовлечением в про­цесс регионарных лимфатических узлов. Обычно поражается одна группа узлов. Лимфатические узлы увеличиваются, спаиваются между собой в пакеты, размягчаются. Творожистый некроз за­канчивается расплавлением узлов, вскрытием и образованием свищей. Могут отмечаться фиброз и кальцификация узлов.

Вторичное туберкулезное поражение

Вторичное поражение челюстно-лицевой области возникает у детей, больных туберкулезом, и служит, таким образом, про­явлением генерализации процесса гематогенным или лимфоген-ньш путем. Вторичные очаги локализуются чаще в челюстях или скуловых костях. На верхней челюсти в процесс вовлекаются пе­редняя стенка, нижнеглазничный край, а также скуловой и аль­веолярный отростки. На нижней челюсти процесс локализуется чаще в области угла, ветви и альвеолярного отростка. В начале заболевания появляется умеренная припухлость, которая медленно нарастает. В течение 1—2 мес кожа приобретает синюшный отте­нок, иногда с легкой гиперемией. Процесс развивается медленно. В дальнейшем наблюдается инфильтрация тканей в зоне пораже­ния с последующим размягчением и образованием «холодного» абсцесса, который может самопроизвольно вскрыться через сви­щевые ходы. Длительно существующий туберкулезный процесс в кости иногда сопровождается множественными свищами, остав­ляющими обезображивающие рубцы. В последние годы наблюда­ются более доброкачественные формы туберкулезного процесса в челюстях. Заболевание протекает по типу остита с выраженной периостальной реакцией. Такой вариант характерен для пораже-

ния верхней челюсти и скуловой кости.

При рентгенологическом исследовании выявляют ту или иную степень деструкции в виде очагов или зон остеопороза. При активном процессе деструкция начинает распространяться из довольно локального первичного участка поражения. На нижней челюсти выявляют периостальную реакцию. Секвестры образу­ются редко. При вторичном поражении челюстей в процесс вов­лекаются регионарные лимфатические узлы.

Туберкулезный лимфаденит

Туберкулезный лимфаденит (туберкулезное поражение лим­фатических узлов шейной и челюстно-лицевой области) у детей занимает одно из первых мест среди всех других туберкулезных лимфаденитов. Р.А. Калмахелидзе [1973] отметил туберкулезное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области у 7, 1 % больных с лимфаденитами.

Поданным М.Я. Зазулевской [1969], туберкулезный лимфа­денит составляет 13, 8 % от общего числа околочелюстных лим­фаденитов.

Существуют две возможности возникновения туберкулеза лимфатических узлов челюстно-лицевой области. В первом случае «входными воротами» для туберкулезной инфекции служат вос­палительные очаги и повреждения слизистой оболочки, полости носа, аденоиды и миндалины, пораженные зубы. Если микобак-терии туберкулеза в узлах не погибают (фагоцитоз и лизислим-фоцитами), то фиксируются и дают начало местному очагу забо­левания. Туберкулезное поражение периферических лимфатичес­ких узлов может встречаться и как вторичное проявление при наличии специфических изменений в других органах (легких, сус­тавах, костях и т.д.). Но нередко, при любом пути проникнове­ния туберкулезной инфекции в организм, пораженными оказы­ваются прежде всего лимфатические узлы, в первую очередь под-нижнечелюстные и шейные.

Острое начало туберкулезного лимфаденита в челюстно-ли­цевой области не характерно, хотя и встречается. Местные про­явления в начале заболевания в таких случаях схожи с неспеци­фическим острым лимфаденитом. Характерна резкая гиперпла­зия пораженного узла. Лимфатический узел может увеличиваться до размеров «куриного яйца». Нередко абсцедирование поражен-

ных узлов с образованием в последующем свища. После стихания острых воспалительных явлений узел долгое время остается уве­личенным, подвижным, эластичным, слегка спаянным с окру­жающими тканями. Общие проявления острого туберкулезного лимфаденита напоминают таковые при остром неспецифическом лимфадените.

Хроническое течение заболевания встречается чаще острого. Процесс начинается с увеличения лимфатического узла или групп узлов той или иной области. Пораженные узлы плотноэластич-ной консистенции с четкими контурами и несколько бугристой поверхностью, безболезненные или слабоболезненные при паль­пации, в большинстве случаев подвижные, иногда спаянные с окружающими тканями и кожей. Цвет кожи над узлами не изме­нен, она свободно или с некоторым затруднением собирается в складку. Такое состояние лимфатического узла или узлов сохра­няется долго. С развитием заболевания в процесс вовлекаются и соседние узлы, образуя «пакеты» спаянных между собой лимфа­тических узлов. Наряду с «пакетами» неподвижно спаянных с кожей узлов наблюдаются отдельные подвижные узлы без явле­ний периаденита и изменений кожи. Тенденция к творожистому распаду и нагноению приводит к образованию свищей с обиль­ным гнойным отделяемым и воспалительными изменениями в окружности кожи. Свищи длительно не заживают, периодически закрываясь и открываясь. Туберкулезное поражение лимфатичес­ких узлов может быть односторонним и двусторонним, с пора­жением одной или нескольких групп. При вторичных лимфадени­тах перифокальная инфильтрация незначительна, преобладают признаки гиперплазии пораженных узлов (рис. 67, вклейка).

В отдельных случаях определяются очаги размягчения, иног­да размягченные узлы охватывают весь «пакет» плотно спаянных между собой и с кожей лимфатических узлов. Когда лимфаденит начинается с поражения сразу нескольких узлов, процесс обра­зования «пакетов» и дальнейшее развитие заболевания характе­ризуются более быстрым течением. В поздних стадиях заболева­ния, особенно в тех случаях, когда больной обследуется впер­вые, спустя 1—2 года от начала заболевания, можно обнаружить слегка увеличенные, но резко уплотненные лимфатические узлы, что может свидетельствовать о предшествующем казеозном рас­паде и последующей кальцификации пораженного узла.

Наряду с поражением поднижнечелюстных и шейных лим-

фатических узлов, почти у всех детей наблюдается микрополиа-денит. Общее состояние детей при изолированном первичном поражении лимфатических узлов почти не ухудшается.

Диагноз туберкулезного лимфаденита в челюстно-лицевой области у детей представляет определенные трудности из-за схо­жести клинического течения в начальных стадиях заболевания с острым или хроническим неспецифическим лимфаденитом. Но с развитием процесса появляются типичные для туберкулезного лимфаденита местные проявления.

Диагноз основывается на сопоставлении данных анамнеза, клинического течения и лабораторных исследований: накожной и внутрикожной пробы (реакций Пирке и Манту), цитологичес­кого исследования пунктата и отделяемого из свищей. Нахожде­ние в пунктате казеоза, клеточных элементов туберкулезного вос­паления, микобактерий туберкулеза подтверждают характер па­тологического процесса. Для исключения первичного очага ту­беркулеза легких всем детям должны проводиться рентгеногра­фия и рентгеноскопия грудной клетки. Определенное диагности­ческое значение имеет рентгенография пораженной области. При хронических процессах с частичной или полной кальцификацией пораженного узла на рентгенограммах обнаруживаются тени этих кальцификатов.

Дифференциальный диагноз туберкулезного лимфаденита проводят с неспецифическими хроническими лимфаденитами, хроническими сиалоаденитами, актиномикозом лимфатических узлов, системными заболеваниями крови, опухолями и опухоле- подобными процессами.

При туберкулезном лимфадените проводят общеукрепляю-щую, стимулирующую, десенсибилизирующую и специфическую противотуберкулезную терапию. В случаях абсцедирования пока­зано хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса с дре­нированием полости.

Лечение больных с туберкулезным лимфаденитом длитель­ное и должно проводиться в специализированном лечебном уч­реждении или амбулаторно под наблюдением фтизиатра. Необхо­дим контакт и совместное наблюдение за данным контингентом больных стоматолога и фтизиатра. В последние годы, в связи с использованием в хирургической практике множества противо­воспалительных средств и широким распространением атипич- ных микобактерий, резистентных к применяемым специфичес-

ким противотуберкулезным препаратам, более широко применя­ется хирургический метод иссечения лимфатических узлов при изолированном поражении

Колликвативный туберкулез (скорфулодерма)

Колликвативный туберкулез, или скорфулодерма, является вторичным поражением кожи Для детей характерны гематоген­ные формы, развивающиеся в связи с туберкулезным лимфаде­нитом и костно-суставным туберкулезом, или поражение кожи вблизи туберкулезного очага в подлежащих тканях (лимфатичес­кий узел, кость).

В подкожно-жировой ткани и дерме появляется узловатый или гуммозный инфильтрат В дальнейшем он срастается с кожей, раз­мягчается, поверхность приобретает багрово-красный цвет, и ин­фильтрат вскрывается Образуется один или несколько свищей и язв, расположенных в зоне багрово-красной отечной, пронизан­ной гнойными ходами, ткани В других случаях пораженная повер­хность представлена обширной неправильной формы язвой, с тон­кими красными краями, гранулирующим дном и обильными гной­ными выделениями. Язвенная поверхность может распространять­ся на значительные отделы лица При длительном течении заболе­вания по краям язвы видны типичные грубые, возвышающиеся над поверхностью, рубцы (рис 68, вклейка)

Туберкулезная волчанка

Туберкулезную волчанку относят к вторичным поражениям лица. Патологический процесс локализуется главным образом в полости носа и рта. На коже появляются сначала отдельные, а затем сливающиеся между собой бугорки — люпомы. Они имеют типичную желтовато-розовую или фиолетовую окраску. Поверх­ность пораженного участка слегка возвышается, сначала глад­кая, затем она изъязвляется. Слившиеся люпомы образуют ин­фильтрат очень мягкой консистенции, в который палец как бы погружается («симптом зонда») Мягкая консистенция инфильт­рата — результат распада соединительнотканных и эластических волокон Окраска люпом и их мягкость служат патогномоничны-ми симптомами туберкулезной волчанки

Поражение тканей при волчанке может остаться поверхност­ным, без изъязвлений, и закончиться самоизлечением с атрофи-

ческим рубцом В других случаях возникшие язвы расширяются и углубляются в подлежащие ткани, что приводит к тяжелому обе­зображиванию лица Процесс может развиваться по гипертрофи­ческому типу (рис 69, вклейка). В этом случае на лице в области носа или мочки уха образуются конгломераты отечных, гранули­рующих изъязвившихся мягких тканей багрового цвета По пери­ферии образуются новые узелки, которые изъязвляются и слива­ются с основным очагом поражения Характерным признаком волчанки служит появление новых элементов на рубцах Заболе­вание длится годами.

При волчанке кожи часто обнаруживаются поражения сли­зистой оболочки полости рта. Волчанка может развиваться и пер­вично на слизистой оболочке с локализацией на красной кайме губ, щеках и деснах, язычке, мягком небе, небных дужках Эво­люция заболевания предусматривает три фазы: начальную лю-позную инфильтрацию, люпозную грануляцию и туберкулезную язву. На высоте заболевания определяются все три проявления Общее состояние детей с вторичными проявлениями туберкуле­за в челюстно-лицевой области изменяется мало Температура тела остается нормальной. Симптомы выраженной интоксикации от­мечаются только при первичном поражении Температура повы­шается до 39—40 °С

Диагноз туберкулезного поражения ставят на основании анамнеза, клинической картины, динамики процесса и ряда ла­бораторных исследований. Туберкулез различных органов у ре­бенка дает основание думать о вторичных проявлениях процесса в челюстно-лицевой области Контакт с больными, употребление молока от зараженного скота, повреждения покровных тканей могут быть предпосылками для первичного поражения тканей челюстно-лицевой области.

Существенную помощь в диагностике оказывают микроско­пическое исследование мазков гноя, содержимого язв, цитоло­гическое исследование пунктатов, биопсия материала

Туберкулезные пробы бывают положительными при состоя­нии хорошо выраженной аллергии, т е при вторичных поражени­ях При первичных поражениях, особенно в начале процесса, они имеют меньшее значение.

Дифференциальный диагноз туберкулеза проводят с баналь­ными воспалительными процессами, актиномикозом, опухоля­ми, сифилисом

Лечение больных туберкулезом состоит в соблюдении опти­мального оздоровительного режима, общеукрепляющей и меди­каментозной терапии в возрастных дозировках. Госпитализация рекомендована в следующих ситуациях:

1) необходимость повторных посевов и биопсии для под­тверждения диагноза;

2) начало лечения и подбор адекватной терапии при тяже­лых, угрожающих жизни процессах;

3) подбор химиотерапии на начальном этапе у младенцев и детей младшего возраста;

4) необходимость хирургического вмешательства или про­ведения кортикостероидной терапии;

5) преодоление тяжелых реакций лекарственной неперено­симости;

6) сопутствующие заболевания, требующие стационарного лечения;

7) тяжелые бытовые и социальные условия, препятствую­щие проведению адекватного лечения в домашних условиях.

В этих случаях перевод больного ребенка на амбулаторное лечение можно осуществлять только после налаживания терапии и организации последующего наблюдения за ее проведением.

Противотуберкулезные препараты, используемые для лече­ния: изониазид (препарат выбора при всех формах), рифампи-цин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, натрия пара-ами-носалицилат (ПАСК), этионамид. Лечение проводят в режиме монотерапии, двумя или тремя препаратами.

Лечение больных с поражением в челюстно-лицевой облас­ти должно проводиться совместно с фтизиатром.

Глава 7

Профилактика, организация помощи и реабилитация

Основной принцип здравоохранения — профилактика забо­леваемости — диктует необходимость выявления патологическо­го процесса на стадии предболезни для своевременного проведе­ния мероприятий, направленных на ее предупреждение. В связи с этим особое внимание следует уделять изучению факторов, пред­располагающих к развитию того или иного заболевания — факто­ров риска. Выявление отдельных факторов риска и их комплексов у ребенка при массовом обследовании детей позволяет формиро­вать «группы риска», т.е. контингента детского населения, под­верженные опасности возникновения определенного заболева­ния. При вьывлении «управляемых» факторов риска представля­ется возможным воздействовать на них и, следовательно, управ­лять лечебно-профилактическими мероприятиями.

Возникновению и развитию воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области предшествуют неблагоприятные фак­торы, которые можно объединить в три группы.

Первая группа преморбидных факторов — социально-биоло­гические — такие как уровень физического развития ребенка, пере­несенные им острые и хронические заболевания, неблагоприятное течение грудничкового периода, искусственный и смешанный ха­рактер вскармливания ребенка, аллергизация организма и др.

Вторая группа преморбидных факторов — социально-гигие­нические — такие как несоблюдение правил гигиены полости рта, низкий уровень санитарной культуры родителей, отсутствие

регулярных занятий физической культурой и спортом, самолече­ние родителями своих детей, неадекватное их поведение при по­явлении у ребенка зубной боли и др.

Третья группа — низкий уровень лечебно-профилактичес­ких мероприятий: неохваченность плановой санацией полости рта, обращение за помощью к врачу только при появлении зубной боли, не подвергавшиеся ранее лечению разрушенные зубы и др.

Обозначенные социально-биологические факторы опреде­ляют важную роль участкового педиатра в профилактике возник­новения у ребенка патологии. К 3-м годам необходимо участие стоматолога в организации обучения детей правилам ухода за по­лостью рта. Уже в этом возрасте дети с отягощенным анамнезом по социально-биологическим прсморбидным факторам, не вы­полняющие правила ухода за полостью рта, имеющие разрушен­ные и нелеченые зубы, должны быть включены врачом-стомато­логом в «группу риска» по возникновению воспалительных забо­леваний в челюстно-лицевой области.

Для включения ребенка в «группу риска» по воспалитель­нымпроцессам в челюстно-лицевой области необходимы следу­ющиепараметры или их сочетание: частые заболевания (более 3 раз в год), отставание в физическом развитии, подверженность аллергии, искусственное или смешанное вскармливаниев анам­незе, более 3 инфекционных заболеваний верхних дыхательных путейили других до 1 года, запоздалое обращение к стоматологу, самостоятельное лечение ребенка родителями, отсутствиерегу­лярных занятий физической культурой и спортом. Кроме того, приналичии у такого ребенка зубов с осложненными формами кариеса, ранее не леченых, необходимо незамедлительнопрово­дить санацию полости рта и ликвидацию других источниковин­фекции, так как этому ребенку угрожают воспалительныезабо­левания в челюстно-лицевой области.

При проведении санации полости рта детям из «группы рис­ка» необходимы радикальные методы лечения при осложненных формах кариеса, поскольку такие дети, в основном, уклоняются от плановой санации и на следующий прием к стоматологу попа­дут лишь при появлении острой зубной боли или при обострении хронического процесса.

Дети из «группы риска» должны быть взяты на диспансер­ный учет стоматологом с трехкратным его посещением в год. Та­ких детей следует направлять на консультацию к ЛОР-врачу с

указанием, что ребенок подвержен воспалительным заболевани­ям, для того чтобы санация рото- и носоглотки была проведена ему, при необходимости, радикально и в кратчайшие сроки.

Важно проводить санитарно-просветительную работу с деть­ми и их родителями о необходимости закаливания детского орга­низма, правильном и рациональном питании, регулярности за­нятий физической культурой и спортом, правильном и постоян­ном уходе за полостью рта и т.д. Следует шире распространять среди населения знания об основных стоматологических заболе­ваниях и их осложнениях, развивающихся в результате этих забо­леваний, о связи стоматологических с другими заболеваниями организма. Организовывать обучение детей в детских садах и шко­лах правильным навыкам индивидуального ухода за полостью рта.

Таким образом, группа социально-биологических преморбид-ных факторов должна выделяться в первые годы жизни ребенка врачом-педиатром и определять направления его профилактичес­кой работы для уменьшения и ликвидации этих факторов.

С 3-летнего возраста врач стоматолог выделяет среди детей «группу риска» по возникновению воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области. Обозначать этот контингент следует по наличию в анамнезе отягощенных социально-биологических и социально-гигиенических преморбидных факторов.

Ведущая роль представителей условно-патогенной флоры — золотистого стафилококка и а-гемолитического стрептококка — в возникновении воспалительных процессов в челюстно-лицевой области у детей требует незамедлительного устранения этих мик­роорганизмов из полости рта и носоглотки, наряду с патогенной микрофлорой. На присутствие данной микрофлоры в полости рта и очаге воспаления организм реагируют четким повышением уровня иммуноглобулинов слюны JgG- и JgM-классов. Эти показатели могут также служить для оценки состояния защитных механизмов детс­кого организма и указывать на обсемененность здорового ребенка представителями условно-патогенной микрофлоры.

Среди причин, вызывающих воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей, большая роль принадлежит инфекции верхних дыхательных путей и патологии ЛОР-органов. В этой связи интерес представляет работа Г. Г. Смердовой [1984], где автором обобщен опыт диспансеризации детей из «группы риска» по возникновению лимфаденитов в челюстно-лицевой области. «Группа риска» была сформирована на основании состо-

яния зубочелюстной системы, околочелюстных тканей и ЛОР-органов, наличия регионарного лимфаденита, физического раз­вития ребенка, кратности заболеваний. Основная работа, прово­димая автором, заключалась в тщательной санации зубочелюст­ной системы, ЛОР-органов (у детей из «группы риска» патология ЛОР-органов выявлена в 51, 2 % случаев), закаливании детей, обу­чении навыкам индивидуального самостоятельного ухода за поло­стью рта, которые были ранее привить! лишь у 20 % детей и т.д. Контрольные осмотры, проводимые 1 раз в 3 мес, показали, что распространенность кариеса, индексы гигиены, ЛОР-статус, а так­же заболеваемость имели выраженную положительную динамику.

В детских стоматологических поликлиниках необходима орга­низация хирургического приема с двухсменной работой хирурга-стоматолога. Такой хирургический кабинет детской стоматологи­ческой поликлиники должен быть консультативным и лечебным центром данного района (города) для детей с воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области. Челюстно-лицевой хирург, работающий на этом приеме, может оценивать тяжесть проявления заболевания и определять место лечения ребенка — в условиях поликлиники либо стационара, который должен рабо­тать круглосуточно по оказанию экстренной помощи детям с дан­ной патологией.

В настоящее время в ряде городов РФ разработаны програм­мы по профилактике стоматологических заболеваний у детей. Программы включают в себя два раздела: первый — педагогичес­кий и второй — медицинский. Педагогическоое направление про­граммы предусматривает обучение детей по программе «Гигиена ротовой полости» в детских садах и начальных школах, после предварительно проведенных семинаров для педагогов. В г. Хаба­ровске по специально разработанной программе медицинской направленности подготовлены стоматологические специалисты-гигиенисты, в должностные обязанности которых входит прове­дение следующих гигиенических мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний.

1. Заполнение специальной карты, где регистрируются дан­ные объективного осмотра полости рта, зубная формула, гигие­нический индекс, наличие или отсутствие патологии зубочелюст­ной системы, сбор анамнеза, выявление преморбидных факторов и включение такого ребенка в группу риска по возникновению воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и др.

2. Проведение контролируемых мероприятий по гигиене по­лости рта, удаление над- и поддесневых твердых зубных отложе­ний с тщательной последующей полировкой поверхностей зубов фторсодержащей абразивной пастой, профилактика фторпеной. Оказание помощи в подборе зубной пасты и щетки, объяснение необходимости в посещении кабинета гигиены через 6 мес. По показаниям проведение запечатывания фиссур силантом хими­ческого отвердения или фотополимеризующимся материалом.

Информация по детям из «группы риска» передается врачу-стоматологу для принятия решения по методам лечения при про­ведении санации полости рта. Такой ребенок должен находиться на диспансерном учете у стоматолога как подверженный риску развития воспалительных процессов.

Впервые на Российском Дальнем Востоке подготовлены спе­циалисты, занимающиеся непосредственно профилактикой сто­матологических заболеваний, поскольку имеющиеся в штате по­ликлиник врачи-стоматологи с трудом успевают лечить детей с больными зубами.

Такая комплексная программа, объединяющая педагогичес­кий и медицинский разделы, позволяет сформировать правиль­ные знания у детей по уходу за полостью рта, выработать и зак­репить устойчивые навыки гигиены и выявить «группу риска» по воспалительным заболеваниям в челюстно-лицевой области.

Ближайшие результаты внедрения этой программы в г. Ха­баровске следующие: при повторном осмотре значительно умень­шилось количество детей с плохой и неудовлетворительной гиги­еной полости рта и, наоборот, резко возросло число детей с удов­летворительным, хорошим и отличным гигиеническим состоя­нием полости рта. Динамика госпитализации детей в специализи­рованные отделения челюстно-лицевой хирургии г. Хабаровска показывает четкую тенденцию к снижению числа случаев госпи­тализации детей с воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области.

В то же время в г. Москве за период 1990—1996 гг. этот пока­затель характеризуется стабильным увеличением этой цифры, что напрямую связано со снижением уровня профилактики, в частности в школах и детских садах [Материалы, 1996].

Т.Ф. Виноградова [1976] отмечала ранее в качестве ведущих причин одонтогенных воспалительных процессов в период ин­тенсивно проводимой плановой санации полости рта и диспан-

серизации не отвечающие требованиям детской стоматологии пломбировочные материалы, а также нарушения, допускаемые врачами при диагностике кариеса, пульпита, периодонтита (не­достаточное использование электрометрии и рентгенодиагности­ки) и лечении зубов с декомпенсированной формой среднего и глубокого кариеса. Кроме того, воспалению способствуют нару­шение методов обработки и сокращение сроков мумификации пульпы при лечении зубов с пульпитом, уклонение от инстру­ментальной обработки и пломбирования всех корневых каналов многокорневых зубов при периодонтитах.

Характер течения воспалительных процессов у детей связан с рядом анатомо-физиологических особенностей организма ре­бенка. Широкие корневые каналы и верхушечные отверстия в формирующихся и резорбирующихся корнях зубов, несформи­рованные ткани периодонта определяют интимную связь пульпы с костью. Последняя имеет широкие гаверсовы каналы, обиль­ное кровоснабжение, тонкие костные балочки, пластичную над­костницу. Все перечисленные особенности создают предпосылки к практически одновременному возникновению воспалительно­го процесса в пульпе и тканях, окружающих зуб. Этим и объясня­ются трудности в разграничении глубокого кариеса, пульпита и периодонтита у детей. Быстрое распространение воспалительного процесса на ткани, окружающие зуб, смазывают клиническую картину заболевания. У детей пульпит нередко протекает с симп­томами периодонтита или периостита.

Несовершенство ряда органов и систем (незрелость ткани головного мозга, несовершенство центра терморегуляции, отсут­ствие сформированного лимфатического аппарата и ретикулоэн-дотелиальной системы), обусловливающих адекватность иммуно-логических реакций, создают предпосылки к быстрому распрос­транению и генерализации процесса на фоне, как правило, ги-перергической реакции организма. Явления общего характера нередко превалируют над местными симптомами, особенно это проявляется у больных младшего возраста.

У детей быстрота перехода одних форм одонтогенного вос­паления в другие, исчисляемая иногда часами, демонстрирует условность нозологических форм при биологической реакции тканей на инфицирование, переходящее в патологический про­цесс. Главное, что интересует в этом плане клинициста — дина­мизм как местных патологических реакций, так и ответных на

уровне организма. Выраженные общие реакции нередко маски­руют первичный очаг воспаления, затрудняя правильную диаг­ностику.

Бытующее понятие «причинный зуб» следует считать пороч­ным, так как подход к оценке ситуации, выбору методов лече­ния и реабилитации больного должен строиться на другой плат­форме. Пораженный зуб является только первичным источником инфекции или, иногда, только «входными воротами» для ин­фекции. Причина развития воспалительной реакции заключается в сложном комплексе явлений местного и общего характера, в основе которых лежат преморбидные факторы, нарушения им-мунологического статуса, характер и патогенность микрофлоры одонтогенных очагов и прочее. Правильное истолкование суще­ства процессов позволяет построить рациональную терапию и схему реабилитации.

Все это определяет следующие задачи детского хирурга-сто­матолога поликлинического приема.

1. Правильная и ранняя диагностика патологического про­цесса.

2. Выбор метода лечения (хирургический, консервативный, комбинирован ный).

3. Определение места оказания помощи больным детям (по­ликлиника или стационар).

4. Выбор вида обезболивания, определение объема хирурги­ческого вмешательства, назначение рационального курса консер­вативной терапии.

Группа острых одонтогенных воспалительных процессов у детей требует проведения неотложных лечебных мероприятий. Хирург должен четко определить, имеется серозный или гной­ный процесс, так как от этого зависит выбор хирургического или консервативного лечения.

Определение места, где будет оказана специализированная помощь (стационар или поликлиника), зависит от ряда факторов. В первую очередь — от выраженности симптомов интоксикации, что неразрывно связано с возрастом ребенка, а также с группой здоровья. И несмотря на то что анестезиологическое обеспечение в поликлиниках позволило расширить виды и объем вмешательств, улучшить их качество, показания для госпитализации детей, осо­бенно младшего возраста (до 5 лет), необходимо расширять. При появлении симптомов, связанных с раздражением ЦНС (судоро-

ги, менингиальные симптомы, высокая температурная реакция, неадекватная патологическому процессу, тошнота, рвота и т.д.), необходимо госпитализировать ребенка, если даже клиническая картина укладывается в рамки острого периостита.

Целесообразно госпитализировать всех детей с осложнения­ми одонтогенной инфекции, характеризующимися гнойными процессами в костных и мягких тканях. Детей 3—5 групп здоровья с осложненной одонтогенной инфекцией серозного характера также целесообразно лечить в стационаре.

Оказывая помощь детям с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области, важно выбрать рациональный вид обезболивания. Оптимальным вариантом является общее обезбо­ливание, позволяющее повысить качество хирургического вме­шательства. Чем младше ребенок, тем больше показаний для про­ведения хирургического вмешательства в условиях общего обез­боливания. В крупных городах эта проблема разрешима — поли­клиники, имеющие анестезиологическую службу, оказывают помощь в течение всего рабочего дня.

Хронический периодонтит, примерно в половине случаев заболеваний, является основным источником возникновения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.

Определяющим фактором для выбора метода санации ока­зывается не возраст ребенка и сроки прорезывания зуба-замес­тителя», а группа здоровья пациента, т. е. его соматический ста­тус, а затем характер деструктивных изменений в периодонте и степень распространения патологического процесса на фоллику­лы и зачатки постоянных зубов [Виноградова, 1976]. В дифферен­цированном подходе при решении вопроса о тактике лечения зубов, пораженных периодонтитом, нуждаются соматически здо­ровые дети, но имеющие функциональные или морфологичес­кие отклонения по органам и системам, и дети с различной хро­нической патологией в стадии компенсации, суб- или декомпен­сации.

Практические врачи при решении вопроса об удалении зуба — источника одонтогенной инфекции часто придерживаются вы­жидательной тактики, что может приводить к прогрессированию местного воспалительного процесса и нарушению функции ряда органов и систем, а также усугублять течение соматических забо­леваний [Бажанов, 1984, Васманова, 1986].

Особое внимание следует уделить «группе риска» по воз-

никновению одонтогенных воспалительных процессов. Риск раз­вития очагов одонтогенной инфекции наиболее высок у детей с декомпенсированной формой кариеса, которые по уровню свое­го здоровья включены в 3 группу [Корсак, 1984]. Санация зубов у данного контингента требует расширения показаний к примене­нию консервативно-хирургического и хирургического методов лечения зубов, пораженных периодонтитом.

При лечении лиц с хронической инфекцией невыяснен­ной локализации (ревматизм, нефрит, хроносептическое состояние и др.) выявление патологических очагов в пе-риапакальной области служит однозначным основанием для хирургической санации.

Существует точка зрения, что следует расширить показания к удалению многокорневых временных зубов, так как в детском возрасте около 90 % корневых кист воспалительного происхож­дения и около 80 % одонтогенных остеомиелитов обнаруживает­ся в области временных зубов и первого постоянного моляра, подвергавшихся, как правило, многократному, но безуспешно­му лечению. Очаги хронического воспаления в периодонте вре­менных зубов нередко вызывают гибель зачатков постоянных зу­бов. Перечисленные осложнения дают основание считать неоправ­данным настойчивое стремление сохранить временные моляры при их безуспешном лечении с целью предотвращения деформа­ций прикуса.

Многие авторы наблюдали возникновение радикулярных кист под влиянием хронических воспалительных процессов, развива­ющихся в периодонте временных зубов.

Сохранение зуба, являющегося очагом «дремлющей» инфек­ции, во имя сохранения целостности зубного ряда и профилак­тики деформации альвеолярного отростка, чревато более тяже­лыми осложнениями.

С другой стороны, такие вредные последствия раннего удале­ния временных зубов, как зубоальвеолярное удлинение, наруше­ние функций зубочелюстной системы, смещение зубов в сторону дефекта, нарушение сроков прорезывания (преждевременное, за­поздалое, ретенция), повороты зачатков этих зубов по оси, сни­жение высоты прикуса, смещение нижней челюсти, могут приве­сти к развитию стойких аномалий прикуса. Исправление вышеука-занньк деформаций требует длительного аппаратурного лечения, которое не всегда позволяет достигнуть желаемого результата.

На основании комплексного обследования детей с одонто-генными воспалительными процессами в челюстно-лицевой об­ласти в динамике до выздоровления предлагается выделять 3 эта­па медицинской реабилитации:

1 этап — первичного обращения;

2 этап — специализированной медицинской помощи;

3 этап — долечивания и восстановления функций. При этом длительность реабилитационного периода должна составлять: для детей с острыми ограниченными одонтогенньши воспалительными процессами в челюстно-лицевой области — не менее 1 мес, для детей с острыми одонтогенньши воспалитель­ными процессами, имеющих «факторы риска» (2—4 группы здо­ровья, диффузные процессы, декомпенсированная форма кари­еса) в развитии одонтогенной инфекции — не менее 3 мес, для детей с хроническими одонтогенньши воспалительными процес­сами — не менее года после лечения и до окончания роста костей лицевого скелета в тяжелых случаях.

Вопросы сохранения или удаления временных зубов с ос­ложненным кариесом продолжают оставаться актуальными. Воз­раст ребенка и степень разрушенности коронки не могут служить показанием к удалению временных зубов. При оценке стоматоло­гического статуса ребенка необходимо обращать внимание не толь­ко на сформированную патологию зубочелюстной системы, но и на условия, повышающие риск ее возникновения, преморбид-ные факторы. В настоящее время вопросы лечения детей с ослож­ненными формами кариеса зубов рассматриваются в зависимос­ти от соматического статуса пациента и принадлежности ребенка к той или иной группе здоровья. Успешное лечение одонтогенной инфекции у детей оказывается эффективным только при объеди­ненных усилиях педиатров и стоматологов.

Организация помощи детям с одонтогенньши воспалитель­ными процессами должна идти, во-первых, по пути диспансери­зации всех детей у стоматолога с кратностью осмотров диффе­ренцировано степени активности кариеса, реабилитации детей, перенесших одонтогенное воспаление, а во-вторых, при условии акцентирования внимания на детей с диагнозами «глубокий ка­риес», «пульпит» и «периодонтит» в зубах с незаконченным рос­том корней [Виноградова, 1987].

Наряду с этими главными видами стоматологической помо­щи детям, целесообразна организация пунктов неотложной сто-

матологической помощи детям. В регионах с небольшим количе­ством детского населения пункты неотложной помощи детям и взрослым могут быть общими. В зависимости от состояния плано­вой стоматологической помощи детям, ее качества, степени охва­та детского населения вниманием стоматолога, пункты неотлож­ной помощи могут быть ночными или круглосуточными.

При такой организации службы, когда качество ее не очень высоко, когда стоматологи работают во всех школах не планово, а по 1 разу в год или не работают вовсе, пункты неотложной помощи целесообразно создавать только на ночное время. Днем подобная помощь детям должна оказываться в поликлинике де­журным врачом или соответствующим специалистом.

Главные условия при организации работы с этим контин­гентом детей заключаются в обязательном оказании помощи в полном объеме, с учетом прогноза развития патологии, и обеспе­чении дальнейшего лечения в соответствии с полной преемствен­ностью в действиях: врачей неотложной помощи и поликлиники;

врачей поликлиники и стационара, а затем опять поликлиники и т.д., разумном и своевременном подключении к обслуживанию ребенка рентгенолога, физиотерапевта, врача лабораторной диаг­ностики и т.д., а в дальнейшем и при показаниях — врача-орто- донта или детского ортопеда.

«Хранителем» медицинской карты ребенка (речь не идет о регистратуре, так как она является всего лишь местом нахожде­ния карты) должен быть стоматолог-терапевт (можно участко­вый терапевт), если лечение завершено на этапе этой службы (пульпит, некоторые формы периодонтитов), или чаще — стома­толог-хирург. При этом всегда следует помнить, что и терапевт может выступать в роли выполняющего поручения хирурга, и хирург, выполняющий часть работы по лечению ребенка, наблю­дающегося у терапевта.

Ни при одном одонтогенном воспалительном заболевании лечение не может считаться завершенным после наложения плом­бы или удаления зуба. Каждый пациент нуждается в реабилитации. Содержание реабилитационного периода, сроки наблюдений, виды обследования ребенка, привлечение специалистов не стоматоло­гического профиля — все это должно определяться индивидуаль­но, в зависимости от общего состояния здоровья ребенка (группа здоровья), степени активности кариеса и характера заболевания, по поводу которого ребенок взят на реабилитацию.

Реабилитационный период предусматривает наблюдение детей, у которых после перенесенного заболевания сформирова­лись какие-либо анатомо-физиологические нарушения. Это мо­гут быть дефекты коронки зуба и зубного ряда, нарушения при­куса, дефекты челюстей, различной степени недоразвитие кос­тей и мягких тканей, ротоносовые соустья и т.д. Анатомические нарушения влекут за собой нарушения функций: жевания, в пер­вую очередь, речи и приема пищи — при ротоносовых соустьях. При значительных дефектах формируются «сочетанные деформа­ции» — деформации, развивающиеся в соседних костях, зубах-антагонистах вследствие нарушения их функций (зубоальвеоляр-ное удлинение, недоразвитие противоположной поражению че­люсти, асимметрия лица и т.д.).

Реабилитационный период предусматривает профилактику и ликвидацию этих нарушений. План реабилитационных мероприя­тий должны составлять совместно лечащий врач и смежный спе­циалист (ортодонт, ортопед, логопед, физиотерапевт и т.д.). Реа-билитационные мероприятия начинают сразу же после лечения основного заболевания. Промедление чревато быстрым развитием у детей вторичных деформаций, формированием вредных привы­чек, возникновением различных психологических комплексов.

Профилактика осложнений одонтогенной инфекции заклю­чается в повышении качества санации и усилении контроля за ее проведением.

Заключение

В книге проанализированы результаты многочисленных ис­следований отечественных и зарубежных авторов как теоретиков, так и клиницистов, занимающихся проблемой этиологии, пато­генеза, лечения, профилактики и реабилитации детей с воспа­лительными процессами в челюстно-лицевой области. Необходи­мость в обобщении и анализе огромного материала, накопленно­го по этой проблеме, обусловлена, во-первых, существенными изменениями во взглядах на возникновение и течение воспали­тельных процессов, во-вторых, значительными разночтениями в понимании сущности различных нозологических форм и стадий воспаления у детей, в-третьих, увеличением арсенала лекарствен­ных средств, используемых для лечения, в-четвертых, патомор-фозом заболеваний. Наконец, в-пятых, значительный прогресс в инструментальных, электронных, иммунологических и других методах обследования позволил раскрыть ранее неизвестные ме­ханизмы, лежащие в основе происхождения и течения воспале­ния, и усовершенствовать их классификацию, а также обосно­вать проведение лечебных мероприятий.

Книга основана на фактических данных, ставших класси­ческими, и результатах отечественных исследований и клиничес­ких наблюдений, проведенных более чем за 30 лет. Накопленный за это время опыт позволит внести существенные коррективы в классификацию воспалительных процессов в челюстно-лицевой области у детей. Практикой продиктована необходимость введе­ния таких нозологических понятий, как остит и воспалительный инфильтрат, что отражает биологические реалии — существова­ние и преобладание негнойных форм воспаления во всех тканях, и помогает своевременно дифференцировать негнойные (сероз-

ные) и гнойные фазы воспаления. Такие уточнения в классифи­кации имеют большое значение, так как позволяют применять адекватные методы лечения.

Для детей, перенесших одонтогенные инфекции, обоснованы такие методы, как лазеротерапия, иммуномодуляция. Последнее особенно важно, так как нашими исследованиями, проведенны­ми в последние годы с использованием современных методов, показано, что у детей с воспалениями в челюстно-лицевой облас­ти, главным образом с распространенными гнойными процесса­ми, захватывающими костную ткань и имеющими тенденцию к хронизации, четко выражены иммунодефицитное состояние, а также снижение фагоцитарной активности лейкоцитов крови. Сохранение этого статуса и после клинического выздоровления служит достаточным аргументом в пользу того, что патологичес­кое состояние — преморбидный фон — был у этих детей и до начала заболевания, и он, возможно, инициировал развитие инфекционного процесса. Поэтому в лечении и реабилитации больных следует использовать, помимо традиционной, и имму-нокоррегирующую терапию.

В книге определены суть реабилитации в детском возрасте, ее объем и участники проведения. Предлагаемые авторами науч­ная платформа для практической деятельности, рекомендации по диагностике, лечению, реабилитации должны помочь в со­хранении здоровья доверенных нам пациентов.

Рис 38 Острый одонтогенный остеомиелит, внешний вид а — ребенка 4 лет Острый остеомиелит верхней челюсти, абсцесс в под­глазничной области,

б — девочки 7 лет Острый остеомиелит верхней челюсти, вскрыта флегмо

на, дренаж,

в — мальчика 12 лет Острый одонтогенный остеомие-жт, флегмона шеки, г — мальчика 8 лет Острый одонтогенный остеомиечит, в воспалитетьный

процесс вовлечены все мягкие ткани половины лица

Рис 39 Острый одонтогенный остеомиелит

а — внешний вид девочки 12 лет Острый одонтогенный остеомиелит верх ней челюсти, абсцесс в области fossa canina,

б — рентгенограмма верхней челюсти той же больной Хронический грану лируюший периодонтит 211 1, пломбировочный материал за верхушкой| 1, выра женные резорбтивные изменения в области альвеолярного отростка,

в — внешний вид девочки 12 лет Острый остеомиелит верхней челюсти, абсцесс в области спинки носа, давность заболевания 1 мес,

г — рентгенограмма верхней челюсти той же больной Хронический перио донтит |12, интенсивная резорбция в области альвеолярного отростка

Рис. 41. Хронический остеомиелит нижней челюсти:

а — множественные свищи;

б — секвестр выступает в полость рта;

в — секвестрировавший участок нижней челюсти (ветвь, угол) и погиб­ший зачаток;

г — множественные секвестры нижней челюсти (ветвь с мыщелковым от­ростком, участки тела) и погибшие зачатки.

Рис. 42. Хронический остеомиелит:

а — секвестрация ветви с мыщелковым отростком, давность заболевания 3 мес;

б — удаленный секвестр и погибший зачаток той же больной;

в — рентгенограмма нижней челюсти. Патологический перелом в области мыщелкового отростка, давность заболевания 1, 5 мес;

г — схематическое изображение нижней челюсти той же больной.

Рис 46 Микрогения, внешний вид

а — девочки 4 лет, перенесшей тяжелую форму остеомиелита нижней че­люсти,

б — девочки 7 лет, перенесшей хронический остеомиелит нижней челюсти 4 года тому назад Процесс осложнился потерей головки челюсти

Рис 53 Лимфаденит, внешний вид

а — мальчика 12 лет с острым шейным лимфаденитом,

б — девочки 9 лет с периаденитом в поднижнечелюстной области,

в — девочки 4 лет с острым гнойным лимфаденитом в околоушно жева

тельной обтасти,

г — мальчика 8 лет с обострившимся хроническим лимфаденитом в щеч

ной области

Рис 54 Воспалительный инфильтрат с локализацией

а—в поднижнечелюстной области у мальчика 11 лет с хроническим пери­одонтитом 6|,

б—в щечной, околоушно жеватепьнои, пол ызничнои и надчетюстной областях у мальчика 13 лет

Рис 55 Аденофлегмона с лока­лизацией

а—в поднижнечелюстной об­ласти у девочки 2 лет,

б—в подбородочной области на фоне стрептодермии у мальчика 5 лет,

в—в поднижнечелюстной об­ласти и дна полости рта у мальчика 6 лет, гнойный очаг вскрыт, резино вый дренаж

Рис 57 Гематогенный остеомиелит верхней челюсти

а—у ребенка 6 мес, начало заболевания, отек нижнего и верхнего века, в щечной области,

б—у мальчика 2 лет, формируется свищ;

в—у ребенка 1, 5 лет формирование абсцесса в подглазничной области при обострении хронической формы,

г у ребенка 6 мес, флегмона орбиты

Рис 58 Осложнения после перенесенного гематогенного остеомиелита

а — недоразвитие и деформация верхней челюсти, глазницы, лобной обла­сти у мальчика 4 лет, болел в возрасте 4 мес,

б — деформация в височной области и глазницы у девочки 2, 5 лет, дефор-мируюшие рубцы на месте свишей,

в — выраженное недоразвитие и деформация верхней челюсти и глазницы у девочки 9 лет, заболела в возрасте 12 дней

Рис 60 Хронический неспецифический паротит а — внешний вид мальчика 12 лет, давность заболевания 3 года, б — обзорная рентгенограмма нижней челюсти того же больного при кон-трастировании обеих околоушных желез выявляются изменения в виде множе ственных кистевидных образований, более выраженных на стороне обострения процесса

Рис 62 Хронический гранулиру ющий периодонтит |_6^ у девочки 10 лет, давность 2 года, имитация актиноми-коза, лечилась по поводу актиномико-за без успеха, полное выздоровление через 10 дней после удаления |6

Рис 63 Актиномикоз

а — верхней челюсти у маль­чика 4 лет давность заболевания 3 мес, отсутствие эффекта от проти­вовоспалительной терапии, процесс протекает по продуктивному типу.

Рис 63 Актиномикоз (продолжение)

б — поднижнечелюстных лимфатических узлов у мальчика 12 лет в тече ние 2 лет лечился консервативно без эффекта,

в — тот же больной через 2 мес после хирургического лечения,

г — кожи лица у мальчика 14 лет Давность заболевания — 6 мес Много­кратные абсцедирования (вид спереди),

д — тот же бочьной (вид сбоку)

Рис 67 Туберкулезный лимфаденит

а — поднижнечелюстных лимфатических узлов у мальчика 13 лет- давность заболевания 3 мес, выраженная гиперплазия узлов (блок) с четким контуром;

б—в верхней шейной области у мальчика 9 лет, дифференциальный диаг­ноз проводился с лимфогранулематозом, ретикулярной саркомой, при биопсии получен гной, процесс протекал по типу «холодного» абсцесса

Рис 68 Склофуродерма у маль­чика 12 лет болен несколько лет, жителизированные участки и новые изъязвления, характерный для забо-ювания кожный «мостик» в виде руб-цовой перемычки над участком по­ражения в области угла глаза

Рис 69 Туберкулезная волчанка

а—у мальчика 5 лет давность заболевания 2 года, поражение тканей носа и верхней губы, выраженные пролиферативные процессы,

б—у того же больного (вид сбоку) наряду с пролиферацией отмечается гибель здоровых участков ткани