Концентрация фруктозамина в сыворотке

Фруктозамин – это продукт необратимой реакции между глюкозой и аминогруппами белков плазмы. Его концентрация зависит главным образом от концентрации глюкозы в плазме (т. е. степени и длительности гипергликемии) и срока циркуляции белков в плазме; в целом считается, что фруктозамин отражает среднюю концентрацию глюкозы за предшествующие 1-2 недели. Пределы нормы слегка варьируют между лабораториями, однако обычно составляют от примерно 200 до 360 мкмоль/л. Чтобы сравнение последовательных результатов было возможно, следует всегда отправлять пробы в одну и ту же лабораторию. Для анализа сыворотки на фруктозамин используются готовые диагностические наборы, подходящие для автоматических анализаторов. Если пересылка проб занимает более 24 ч, необходимо отправлять их на хладоэлементах. У худых кошек концентрация фруктозамина ниже, чем у ожиревших, в то время как возраст не имеет значения. В двух более старых исследованиях не обнаружено различий в концентрации фруктозамина у кошек и котов, в то время как самое последнее исследование показало более высокую концентрацию у котов (Thoresen and Bredal, 1995; Reusch and Haberer, 2001; Gilor et al, 2010b). У подавляющего большинства кошек с недавно диагностированным диабетом концентрация фруктозамина превышает 400 мкмоль/л и может достигать 1500 мкмоль/л. На фруктозамин не влияет кратковременное повышение концентрации глюкозы, таким образом, у кошек со стрессовой гипергликемией результат обычно нормальный (Reusch et al, 1993; Lutz et al, 1995; Crenshaw et al, 1996).

Однако анализ на фруктозамин не защищен от случайных ошибок, таким образом, необходимо учитывать некоторые вопросы. У кошек, у которых диабет развился совсем недавно или протекает легко, концентрация фруктозамина может быть в нормальных пределах, что делает невозможной дифференциацию стрессовой гипергликемии и диабета. В недавнем исследовании двум группам здоровых кошек вводили глюкозу путем инфузии для поддержания выраженной или умеренной гипергликемии (540 мг/дл, 30 ммоль/л; или 300 мг/дл, 17 ммоль/л) в течение 42 дней. В группе с выраженной гипергликемией требовалось 3-5 дней, чтобы концентрация фруктозамина превысила верхний предел нормы; в группе с умеренной гипергликемией концентрация фруктозамина в основном колебалась, незначительно поднимаясь выше верхнего предела и возвращаясь в норму (Link and Rand, 2008).

На фруктозамин также влияет концентрация белков в плазме и скорость белкового обмена. Показано, что у кошек с гипопротеинемией или гипертиреозом концентрация фруктозамина значительно ниже, чем у здоровых кошек (Reusch and Tomsa, 1999; Graham et al, 1999; Reusch and Haberer 2001). У кошек с диабетом и сопутствующей гипопротеинемией или неконтролируемым гипертиреозом концентрация фруктозамина может быть нормальной (или даже низкой), что можно ошибочно интерпретировать как стрессовую гипергликемию. В таких ситуациях (например, кошки с сопутствующим гипертиреозом или гипопротеинемией) концентрацию фруктозамина следует интерпретировать только в случае повышения, что указывает на сахарный диабет. Имеются аргументы за и против внесения поправки в результат определения фруктозамина в зависимости от концентрации белка в сыворотке. Однако поправка может привести к ложному завышению и не рекомендуется. В большинстве ситуаций фруктозамин – информативный показатель, помогающий дифференцировать стрессовую гипергликемию от диабетической.

После начала инсулиновой терапии концентрация глюкозы в крови обычно начинает снижаться, а через несколько дней следует снижение концентрации фруктозамина. Мы считаем значение 50 мкмоль/л так называемым критическим различием (т. е. об изменении контроля гликемии говорит разница между двумя последовательными результатами измерения фруктозамина более 50 мкмоль/л; Reusch, 2013). Еще в одном исследовании критическое различие было меньше – 33 мкмоль/л (Link and Rand, 2008). В целом, концентрация фруктозамина увеличивается с ухудшением контроля гликемии и снижается с его улучшением. Как упоминалось ранее, на концентрацию фруктозамина в сыворотке не влияет кратковременное повышение концентрации глюкозы, возможное у кошек в клинике. Также на нее не влияет отсутствие аппетита, что часто встречается у кошек в стационаре и ведет к сильному занижению результата определения глюкозы по сравнению с периодами, когда кошка ест. Следовательно, плановое определение фруктозамина помогает прояснить влияние стресса или отсутствия аппетита (т. е. прояснить несоответствия между анамнезом и клиническим обследованием и результатом измерения глюкозы). У большинства кошек с хорошо контролируемым диабетом наблюдается легкая гипергликемия в течение некоторого времени на протяжении 24-часового периода и, следовательно, концентрация фруктозамина не нормализуется полностью во время лечения. Однако у кошек, достигших ремиссии диабета, концентрация фруктозамина снижается до нормы (рис. 7-17).

Фруктозамин (мкмоль/л)

Время, нед.

◄ РИС. 7-17 Концентрация фруктозамина в сыворотке шести кошек с сахарным диабетом, у которых наступила ремиссия. Ремиссия произошла в первые 12 недель терапии, и через 24 недели все кошки по-прежнему находились в ремиссии. 0 – первое поступление; серая область – пределы нормы (200-340 мкмоль/л).

Пока фруктозамин повышен (даже незначительно), мы считаем, что ремиссия не наступила. В таких случаях инсулиновая терапия продолжается под внимательным наблюдением. Концентрация фруктозамина от примерно 350 до 450 мкмоль/л говорит о хорошем контроле гликемии, концентрация от 450 до 550 мкмоль/л – об умеренном контроле, а концентрация выше 550-650 мкмоль/л – о плохом контроле гликемии. В последней ситуации анализ на фруктозамин не позволяет выявить основную проблему, поскольку плохой контроль может иметь разные причины (например, ошибки при введении, недостаточная доза инсулина, слишком короткое действие инсулина, заболевания, вызывающие резистентность к инсулину или эффект Сомоджи), все из которых сопровождаются повышенной концентрацией глюкозы. Следующими шагами в таких случаях обычно являются построение одного или нескольких графиков концентрации глюкозы и проверка техники инъекций владельца. Концентрации фруктозамина менее 350 мкмоль/л говорят о ремиссии диабета, гипогликемии или сопутствующей гипопротеинемии, или гипертиреозе (Reusch, 2010). Важно отметить, что между индивидами существуют значительные различия в гликозилировании. У здоровых кошек, у которых концентрация глюкозы поддерживалась на уровне 540 мг/дл (30 ммоль/л), концентрации фруктозамина при достижении плато варьировали от 400 до 633 мкмоль/л (Link and Rand, 2008). Исследование подчеркивает, что у кошек-диабетиков со сходным качеством контроля гликемии возможны довольно большие различия концентраций фруктозамина. Следовательно, пределы для интерпретации, указанные ранее, следует использовать только как грубое руководство. Измерение фруктозамина информативно для периодической оценки состояния кошки со временем; однако никогда не следует использовать его в качестве единственного показателя степени контроля метаболизма. Этот параметр менее значим, чем оценка клинических симптомов и веса, а также построение графиков концентрации глюкозы.

На концентрацию фруктозамина могут влиять ДКА, обезвоживание, ацидоз и другие невыявленные факторы. Если кошка с диабетом попадает в стационар по какой-либо причине, концентрация фруктозамина, определенная при поступлении, может значительно отличаться от результата через несколько дней. Таким образом, желательно повторить анализ перед тем, как отпустить кошку домой, чтобы ориентироваться по этому результату. Дополнительную информацию см. в разделе «Концентрация фруктозамина в сыворотке» гл. 6.