Непрерывный мониторинг глюкозы

Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) разработаны примерно два десятилетия назад, однако в ветеринарии начали использоваться позднее (Davison et al, 2003; Wiedmeyer et al, 2003; Ristic, 2005). Эти системы измеряют концентрации глюкозы в подкожной внеклеточной жидкости с помощью чрескожных датчиков. Тканевая жидкость легкодоступна для чрескожных датчиков, концентрация в ней и в крови быстро уравновешивается, что дает хорошую корреляцию результатов измерения глюкозы в тканевой жидкости и крови. В настоящее время доступны различные системы НМГ, и, как и в случае с глюкометрами, можно ожидать, что в будущем их станет еще больше. Первые системы (и некоторые из систем, использующихся в настоящее время) позволяли лишь ретроспективный анализ концентраций глюкозы после отсоединения датчика и загрузки данных, в то время как системы более нового поколения измеряют и отображают данные немедленно, позволяя непрерывно отслеживать концентрацию глюкозы в реальном времени. Немедленная доступность результатов – основное преимущество, так как позволяет принимать непосредственные меры. Мы оценили разные аспекты одной из таких систем мониторинга в реальном времени (Guardian REAL-Time system) и считаем ее очень ценным дополнительным инструментом наблюдения. Система использует маленький электрод, который вводится в подкожные ткани с помощью иглы 22G и закрепляется пластырем после выбривания и дезинфекции небольшого участка кожи. В последующем датчик подключается к передатчику, также закрепляемому на пациенте пластырем и передающему данные по беспроводной технологии на монитор размером с пейджер. Данные регистрируются каждые 10 секунд, а средняя концентрация глюкозы, измеряемая датчиком, вычисляется раз в 5 минут и отображается на мониторе (рис. 7-23 и 7-24). Беспроводная передача данных возможна только при расположении монитора на расстоянии 2-3 м от пациента (например, можно прикрепить его к клетке). Это основной фактор, ограничивающий применимость этого устройства для наблюдения дома. Теоретически можно прикрепить монитор к пациенту; однако скорее всего, это скажется на благополучии кошки. Система имеет немного других ограничений. На подготовку к работе после первого включения требуется 2 ч, и в этот период данные не передаются. Затем систему необходимо откалибровать; однако для калибровки можно использовать только концентрации глюкозы от 40 до 400 мг/дл (2, 2-22, 4 ммоль/л). Если концентрация глюкозы выше или ниже, калибровку приходится откладывать до тех пор, пока концентрация не достигнет рабочего диапазона. У кошек изменение концентрации глюкозы в тканевой жидкости происходит примерно через 11 минут после изменения в крови (Moretti et al, 2010). Таким образом, не следует калибровать прибор в период быстрого изменения концентрации глюкозы в крови. Последующая калибровка необходима через 6 ч после первой калибровки, а затем каждые 12 ч, что требует капиллярной или венозной крови. Датчик, который довольно дорог, имеет ограниченный срок службы; однако полный перезапуск системы по истечения официального срока службы 72 ч позволяет вести измерения в течение еще 72 ч. Недавно на рынке появился датчик нового поколения (Enlite Sen­sor, используется с другим передатчиком) со сроком службы 144 ч. На мониторе отображается концентрация глюкозы от 40 до 400 мг/дл (2, 2-2, 4 ммоль/л); концентрации за пределами этого диапазона регистрируются правильно, однако их приходится загружать на экран.

Обычно кошки хорошо переносят установку датчика и повязку, и нежелательных кожных реакций не возникает. Правильность измерений – важный вопрос, и ни одна система не обеспечивает 100% правильность. При применении системы Guardian REAL-Time занижение результата встречается чаще, чем завышение. На рис. 7-25 показаны графики разброса различий результатов измерения системами для НМГ и глюкометром AlphaTRAK, полученные при анализе 448 образцов от кошек с диабетом (n=39) и здоровых кошек (n=5). Почти все результаты в нормо- и гипергликемическом диапазоне клинически правильны (т. е. результат измерения с помощью системы НМГ не ведет к ошибочному лечению). В гипогликемическом диапазоне результаты измерения системой НМГ немного больше отличаются от результатов, полученных стандартным методом (Moretti et al, 2010). В исследовании с одновременным измерением с помощью устройства для НМГ Guardian REAL-Time и глюкометра AlphaTRAK и анализом слепым методом, проводившимся тремя медицинскими специалистами, решения относительно лечения не различались, что говорит о достаточной правильности для клинического применения (Dietiker-Moretti et al 2011). Показания различаются в зависимости от места установки датчика. Показано, что у кошек установка датчика в области шеи дает более точные измерения по сравнению с боковой грудной стенкой или коленной складкой. Кроме того, начальная калибровка часто бывает успешнее при использовании области шеи. К техническим проблемам относятся неспособность успешно откалибровать прибор после периода подготовки к работе, прекращение регистрации данных через некоторое время в период долговременного измерения (обычно из-за ошибок калибровки) и смещение датчика, введенного под кожу (Hafner et al, 2013).

В настоящее время мы применяем систему для НМГ главным образом для отслеживания концентрации глюкозы у кошек, помещенных в стационар на несколько дней (например, в случае ДКА). Стоимость датчика и 2-часовой период подготовки к работе – основные ограничения для построения ГКГ на плановой основе. Тем не менее, огромный потенциал этих систем заключается в возможности непрерывной регистрации данных измерения глюкозы дома и, следовательно, ценной информации о гликемии в течение ночи. Измерять глюкозу дома с помощью современного устройства Guardian REAL-Time сложно, так как монитор должен располагаться на расстоянии не более 2-3 метров от пациента. Различные другие беспроводные системы для НМГ тоже имеют ограниченный диапазон передачи. В системе iPro используется такой же электрохимический датчик; однако вместо беспроводного передатчика, применяющегося в системе Guardian REAL-Time, используется записывающее устройство для хранения данных. Данные не записываются в реальном времени, их нужно загружать. Возможно, это устройство подойдет для дома, однако оно пока не исследовалось на собаках или кошках (Surman and Fleeman, 2013).