Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка ___________

____________________________________________________________ «_____» ________________ 20 ____ г.

(фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)

Пособие направлять: № СБ. ___________рас/счет _______________________________________

(указать номер лицевого счета)

Дополнительные сведения:

1) в зарегистрированном браке состою / не состою / разведена / одинокая мать (нужное подчеркнуть);

2) сведения об отце (матери) ребенка ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя)

зарегистрирован по адресу ______________________________________________________________________

(область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________________________________________________________;

3) на военной службе состоит / не состоит (нужное подчеркнуть);

____________________________

«____» _______________ 20____ г. (подпись гражданина)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Сведения верны:

Специалист ____________________ _____________________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

№ ___________ «____» _______________ 20____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

выражаю согласие ГКУ Архангельской области «ОСЗН по Холмогорскому району» (далее – оператор) на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу определенному кругу лиц, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных (далее – обработка персональных данных), в целях предоставления мне и моей семье мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством РФ и Архангельской области (далее – согласие).

Перечень персональных данных, подлежащих обработке, в том числе с применением средств автоматизированной обработки персональных данных, включает в себя информацию, содержащуюся в заявлениях и документах, представляемых мной оператору.

Согласие действует в течение всего срока предоставления мне и моей семье мер социальной поддержки, а также в течение трех лет с даты прекращения предоставления мер социальной поддержки.

Мне разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление заявителю и членам семьи заявителя мер социальной поддержки с месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель отзывал согласие, а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечению трех лет с даты отзыва согласия.

«____» _______________ 20____г. _______________________

(подпись гражданина)