Нефротический синдром

Необратимое повреждение клубочкового фильтра (эндотелия капилляров, базальной мембраны и подоцитов) ведет к увеличению его проницаемости для крупных белков плазмы. В результате развивается нефритический синдром (НС), который проявляется:

-протеинурией (более 3, 5 г/сутки);

-гипопротеинемией (ниже 60 мг/л) — прежде всего гипоальбуминемией;

-отеками (вплоть до скопления нескольких литров транссудата в серозных полостях — брюшной и плевральной);

-диспротеинемией;

-гиперлипидемией и гиперхолестеринемией.

ХПН и нефротический синдром могут возникать в результате развития одного и того же патологического процесса — иммунного воспаления клубочков почек (гломерулонефрита).

Основным звеном патогенеза нефротического синдрома является повреждение клеток и базальной мембраны клубочков почек различными механизмами (чаще всего в результате аутоиммунного воспаления), приводящее к резкому увеличению проницаемости клубочкового фильтра. Повреждение базальной мембраны клу­бочка приводит к потере ее отрицательного заряда (в норме отрицательно заря­женные белки плазмы отталкиваются от отрицательно заряженной базальной мембраны). В результате в клубочках фильтруются не только низкомолекуляр­ные вещества, но и белки плазмы крови. Концентрация белков в моче значи­тельно повышается, развивается выраженная протеинурия.

Потеря белков с мочой приводит к снижению их концентрации в плазме — гипопротеинемии. Гипопротеинемия — обязательный симптом нефротического синдрома. Содержание общего белка в сыворотке крови снижается до 40-30 и даже 27 г/л.

Снижение общего количества белка в сыворотке крови происходит за счет белков с низкой молекулярной массой — альбуминов (менее 35 г/л, иногда до 15 и даже 8-10 г/л). Гипоальбуминемия определяет снижение онкотического давления плазмы крови, а также снижение его транспортной функции как переносчика ряда веществ, в том числе гормонов, микроэлемен­тов и многих лекарственных препаратов, в результате их эффективная концен­трация может возрастать.

В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играет роль и их усиленное поступление в отечную жидкость. Дополнительное значе­ние имеют потери белков через кишечник и снижение синтеза отдельных бел­ков в результате нарушения метаболических процессов.

Механизм развития генерализованных отеков при нефротическом синдроме аналогичен таковому при гипопротеинемии любого иного генеза (например, при гипопротеинемии в результате нарушения белково-синтетической функ­ции печени при печеночной недостаточности).

Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается не только в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови, но и в повышении аг- (от 12 до 56-74%) и р-глобулиновых фракций. В аг-глобулиновой фракции увеличивается содержание гаптоглобина и аг-макроглобу­лина. Это обусловлено их избирательной задержкой в русле крови в связи с большой молекулярной массой, снижением катаболизма и, возможно, повы­шенным синтезом. Учитывая свойства аг-макроглобулина как поливалентного ингибитора протеаз крови (плазмина, тромбина, калликреина), его способность связывать некоторые гормоны (инсулин, гормон роста и др.), можно полагать, что повышение или понижение концентрации аг-макроглобулина может спо­собствовать различным изменениям гуморальных систем гомеостаза. Содержа­ние у-глобулинов чаще снижено, хотя при некоторых нефропатиях (волчаноч-ный нефрит, амилоидоз) может быть и повышено. При выраженном нефроти-ческом синдроме изменяется также соотношение содержания в крови основных классов иммуноглобулинов: уменьшается концентрация IgA и IgG и повышает­ся уровень IgM (возможно, вследствие его селективной задержки в сосудистом русле).

Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) является частым признаком нефротического синдрома. Патогенез появления гиперлипидемии сложен, связан с вторичным увеличением синтеза липопротеинов в печени (в связи с торможением синтеза белков), а также со снижением их ка­таболизма. Липидемия приводит к липидурии, так как почечная мембрана ста­новится проницаема не только для белков, но и для липидов.

Различают первичный и вторичный нефротический синдром. Первичный развивается при заболеваниях собственно почек-гломерулонефрит (иммунное воспаление клубочков почек).

Вторичный нефротический синдром чаще всего возникает при заболеваниях других органов и систем, носящих аутоиммунный харак­тер: вторичный амилоидоз (при ревматоидном артрите, хронических воспали­тельных заболеваниях и др.), системная красная волчанка, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха и др. Реже разви­вается при раке легкого, лимфогранулематозе, тромбозах вен и артерий почек, сахарном диабете.

Большинство из обусловливающих нефротический синдром заболеваний имеют иммунный генез и протекают по механизмам аллергических реакций III (иммунокомплексные) и IV типа (Т-клеточные) по классификации Gell & Coombs.