Глава 21.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце

По мере развития кардиохирургии повышается вероятность проведения хирургических (не кардиальных) вмешательств у больных, ранее оперированных на сердце. В частности, таким больным может понадобиться и проведение анестезии. В этом случае анестезиологи, не работавшие в кардиологическом стационаре, испытывают, как правило, определенные трудности. При этом в этой области и анализ литературных данных позволяют утверждать, что многие проблемы преодолимы, если известны особенности предоперационной подготовки и проведения анестезии у данной категории больных.

Пациенты, ранее оперированные на сердце, требуют особо тщательной оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Ее проводят с участием кардиолога, выявляя критерии, позволяющие объективизировать риск предстоящего вмешательства. На сновании балльной оценки некоторых из них (табл. 21.1), больных относят к одной из трех групп. Если сумма баллов составляет 0-12, степень операционно-анестезиологического риска невелика. Дооперационное обследование у таких больных может быть проведено по сокращенной программе, а оперативное вмешательство - в полном объеме. Бó льшая сумма баллов (13-25) свидетельствует об умеренной степени риска. Такие больные обычно удовлетворительно переносят некардиальные операции при условии проведения целенаправленной предоперационной подготовки. У пациентов из группы высокого риска (более 26 баллов) из-за вероятности возникновения во время анестезии опасных осложнений рекомендуется выполнять операции только по жизненным показаниям, причем лишь после применения комплекса мер, направленных на некоторую стабилизацию состояния (перевод в группу с более низким риском).

Таблица 21.1.

Индекс риска развития кардиологических осложнений (Goldman L. et al.)

Примечание: отсутствие указанных в таблице критериев - 0 баллов.

В процессе предоперационного обследования, независимо от характера ранее перенесенной больным операции, важно правильно оценить степень сердечной недостаточности, резервные возможности систем кровообращения и дыхания, обратить внимание на содержание проводящейся поддерживающей медикаментозной терапии. Например, развитие значительной ортостатической гипотензии в результате длительного лечения антигипертензивными препаратами является отражением подавления активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во время вводной анестезии из-за этого может возникнуть выраженное снижение артериального давления. Чтобы избежать его, перед началом анестезии рекомендуется проводить дополнительную инфузионную терапию. Учитывая данное обстоятельство, для получения полноценного представления о состоянии больного наряду со сбором анамнеза, применением традиционных методов физикального и инструментального (ЭКГ, рентгенография легких и пр.) обследования показано проведение специальных исследований. Объем их зависит от возможностей лечебного учреждения, степени срочности выполнения оперативного вмешательства (плановая, экстренная) и включает в себя интегральную реографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, тесты с дозированной физической нагрузкой.

В предоперационном периоде очень важно правильно определить объем и содержание специальной подготовки больных к операции.

Прием нитропрепаратов, ß -блокаторов и антагонистов кальция должен быть продолжен, включая утро перед операцией (обычно эти препараты входят в состав премедикации). По показаниям их использование может быть продолжено во время и после операции. Прекращение приема указанных средств приводит к возникновению синдрома отмены, который проявляется тахикардией, гипертензией, нарушениями ритма, ишемией миокарда и даже внезапной смертью. Лечение вазодилятаторами, такими как празазин, гидралазин также следует продолжить. Последний их прием рекомендуется за 6 ч до операции.

Сердечные гликозиды отменяют за 1 день до операции (таблетированные за 2-3 суток), исключая случаи, когда частота сердечных сокращений превышает 90 в мин. Такое положение обусловлено возрастанием риска гликозидной интоксикации в периоперационном периоде в связи с изменениями водного баланса, гипокалиемией и гипервентиляцией. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов, ß -блокаторы и антиаритмические средства могут повышать уровень дигоксина в крови, что приводит к передозировке последнего. Если больному в связи со снижением сократительной способности миокарда требуется инотропная поддержка, ее следует проводить катехоламинами в сочетании с нитропрепаратами на фоне адекватной инфузионной терапии.

Абсолютное большинство больных с протезированными клапанами применяют в качестве антикоагулянтов фенилин или нестероидные противовоспалительные препараты. Чтобы иметь возможность более динамично влиять на свертываемость крови, следует перед плановыми операциями (за 4-5 дней) переходить на прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и пр.). Через 5-6 дней после операции можно вновь вернуться к пероральному приему непрямых антикоагулянтов. Аспирин должен быть отменен за 7 дней до операции, так как он необратимо дезагрегирует тромбоциты. Другие нестероидные противовоспалительные средства следует отменить за 3-4 дня до вмешательства. Если соблюдение условий отмены фенилина и противовоспалительных препаратов невозможно из-за экстренности операции, следует, в случае необходимости, обеспечить трансфузию свежезамороженной плазмы, концентратов свертывающих факторов протромбинового комплекса, тромбоцитарной массы. Это обеспечивает быстрый эффект, но создает некоторые предпосылки для тромбообразования. Чтобы исключить такую вероятность, следует вводить небольшие дозы гепарина (по 2500-5000 ед.) под контролем системы гемостаза.

Важнейшим условием успешного проведения анестезии у больных рассматриваемой категории является обеспечение интраоперационного мониторинга. Так, адекватность вентиляции и оксигенации оценивается, как минимум, визуальным наблюдением за экскурсиями грудной клетки, цветом кожных покровов и аускультацией дыхания. При возможности нужно обязательно осуществлять неинвазивный контроль с использованием пульсоксиметрии и капнографии. Минимальный гемодинамический мониторинг включает постоянную регистрацию ЭКГ (II-отведение с целью регистрации зубца P., или любое грудное отведение для изучения изменений интервала S-T), повторные (через каждые 5 мин) измерения АД, аускультацию сердца и контроль ЦВД. К обязательным методам наблюдения относят измерение температуры тела и уровня диуреза, оценку состояния системы гемостаза.

Во время больших операций показан специальный инвазивный мониторинг, включающий постановку артериального катетера целью непрерывного контроля артериального давления, оценки оксигенации артериальной крови, определения давления заклинивания легочного капилляра, ударного объема и минутного объемов, общего периферического сопротивления.

Выбор метода анестезии определяется характером оперативного вмешательства и предполагаемыми изменениями гемодинамики во время анестезии. Ряд хирургических вмешательств можно успешно осуществить под местной анестезией с внутривенным введением седативных препаратов. Однако при использовании больших доз местных анестетиков возможно проявление их токсического действия. Неблагоприятные эффекты могут вызываться сосудосуживающими препаратами, добавляемыми в раствор анестетиков местного действия и проявляющиеся тахикардией и гипертензией. Для профилактики возможных побочных влияний местной анестезии рекомендуется обеспечить адекватную оксигенацию, осуществлять постоянный контроль ЭКГ, постоянный или частичный неинвазивный мониторинг артериального давления, тщательный подбор дозы вазопрессорных препаратов (адреналина).

Методы проводниковой анестезии также широко используются при выполнении хирургических вмешательств у больных с сердечной патологией. К преимуществам спинальной и эпидуральной анестезии относят снижение объема интраоперационной кровопотери, уменьшение случаев тромбоэмболий, отсутствие отрицательного влияния на газообмен в легких.

В большинстве случаев у рассматриваемой категории больных используется общая многокомпонентная анестезия. При выборе ее нужно учитывать как преимущества, так и недостатки. Следует иметь в виду, что ингаляционные анестетики (изофлюран, энфлюран, фторотан) угнетают сократительную способность миокарда, вызывают артериальную и венозную вазодилятацию, угнетение симпатического отдела нервной системы. Это, в свою очередь, приводит к снижению артериального давления и коронарного кровотока. В результате снижается снабжение миокарда кислородом. Поэтому у пациентов со сниженными резервами миокарда могут возникнуть тяжелые нарушения гемодинамики еще до начала операции.

Общепринятой у рассматриваемых больных является анестезия, достигаемая внутривенными средствами в комбинации с закисью азота. Внутривенные анестетики обеспечивают быстрое введение в анестезию, а в большинстве случаев при их использовании удается избежать стимуляции или депрессии вегетативной нервной системы и, соответственно, резких колебаний артериального давления.

В качестве средств для введения в анестезию наиболее широко применяют диприван (2-2, 5 мг/кг) и фентанил (5-8 мкг/кг) с кетамином (0, 5-1 мг/кг). В связи с симпатомиметрическим действием кетамина его рекомендуют вводить после наркотических анальгетиков или других средств с целью предупреждения тахикардии и гипертензии. Допустимо использовать тиопентал натрия, однако, необходимо помнить о его кардиодепрессивном эффекте.

В период поддержания анестезии комбинация наркотических анальгетиков и закиси азота обеспечивает устойчивость гемодинамики. Влияние их на сердечную деятельность невелико.

Более детально обсуждать методику анестезии у подобных больных целесообразно лишь с учетом специфики выполненной им ранее кардиохиругической операции, отнесенной к одной из трех групп: а) реваскуляризация миокарда (аорто-коронарное шунтирование, чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика), б) операция на клапанах и перегородке сердца (закрытые митральные комиссуротомии, чрезкожная транслюминальная вальвулопластика, протезирование клапанов сердца), в) имплантация электрокардиостимулятора.

Подход к пациентам после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и дилятации коронарных артерий должен быть таким же, как к обычным больным с ИБС. Следует хорошо представлять, что даже успешная реваскуляризация миокарда не устраняет ИБС, а процесс атеросклероза с течением времени продолжает развиваться. Степень реваскуляризации в каждом конкретном случае может быть различной, проходимость шунтов со временем снижается. Отсюда практически у всех больных сохраняется потенциальная вероятность развития ишемии или острого инфаркта миокарда во время проведения общей анестезии.

Основными задачами, которые стоят перед анестезиологом при проведении анестезии у таких больных, являются: 1) правильный выбор анестетиков и других препаратов, методики анестезии в целом с учетом влияния на транспорт О₂ и потребность в нем миокарда; 2) коррекция синдрома малого выброса, если он имеется, 3) своевременная диагностика и устранение интраоперационной ишемии.

Считается, что у больных, перенесших инфаркт или страдающих стенокардией, риск повторного острого повреждения миокарда во время операции резко повышается. Причем у оперированных в течение 3 месяцев после инфаркта частота его повторного возникновения составляет 38%. В два раза реже он бывает у больных, оперируемых через 4-6 месяцев после предыдущего инфаркта. В этой связи в течение 6 месяцев после перенесенного инфаркта больного оперируют только в том случае, когда промедление с выполнением вмешательства сопряжено с большой опасностью для жизни. В первые же 3 месяцев к операции прибегают как к последней возможности спасения жизни больного. При наличии нестабильной стенокардии и признаков острого инфаркта миокарда по ЭКГ на момент госпитализации плановую операцию откладывают до стабилизации функции сердечно-сосудистой системы.

Выбор препаратов и методики анестезии обычно основывается на состоянии сократительной функции левого желудочка. Среди страдающих ИБС принято выделять больных без нарушения функции левого желудочка (1 группа) и со снижением ее (2 группа). Больных с перенесенным в течение 6 месяцев инфарктом миокарда, а также лиц, имеющих признаки сердечной недостаточности, априори следует относить ко 2 группе. Если есть возможность провести катетеризацию полостей сердца, то на снижение функции левого желудочка указывают конечное диастолическое давление> 18 мм рт.ст., сердечный индекс< 2 л/мин·м^-2, множественные зоны дискинезии левого желудочка.

У больных 1 группы для премедикации обычно используют комбинацию препаратов, которая включает морфин (в/м 0, 1 мг/кг), диазепам (перорально 0, 1-0, 15 мг/кг) за 30-40 мин до операции, атропин (0, 01 мг/кг в/в на операционном столе). У больных 2 группы, а также у пациентов 1 группы старше 70 лет, дозы морфина и атропина снижают вдвое, а бензодиазепины не используют.

Если при поступлении больного в операционную седатация недостаточна, следует дополнительно внутривенно ввести наркотический анальгетик (фентанил 0, 1 мг). При возникновении на этом этапе ангинальных болей показан нитроглицерин (сублингвально). Особое внимание следует уделить преоксигенации и денитрогенизации во время индукции анестезии. В целом же, в том числе и на последующих этапах анестезии, важнее обеспечить баланс между доставкой кислорода к миокарду и его потреблением, чем акцентировать внимание на выборе конкретных препаратов для аналгезии, седатации и миорелаксации. В то же время надо помнить, что для подобных больных нередко характерна выраженная симпатическая реакция на ларингоскопию, интубацию и хирургические манипуляции. В этой связи следует акцентировать внимание на важности усиленного аналгетического компонента анестезии, а также на использовании при необходимости средств, влияющих на ЧСС и артериальное давление. Так, если интубация затягивается более чем на 15 с, для предупреждения тахикардии и гипертензии рекомендуют использовать следующие препараты (в том числе и их сочетания): лидокаин (орошение аэрозолем голосовых связок или 1, 5 мг/кг в/в за 90 с до ларингоскопии), нитропруссид (1-2 мкг/кг в/в за 15 с до ларингоскопии), эсмолол (100-300 мкг/кг/мин в/в до выполнения ларингоскопии). При возникновении гипертензии, некупируемой усилением глубины анестезии, применяют нитроглицерин (0, 25-1 мкг/кг/мин в/в).

Поддержание анестезии у больных со сниженной сократительной способностью миокарда наиболее предпочтительно осуществлять наркотическими анальгетиками, преимущественно фентанилом (иногда в значительных дозах - до 50-100 мкг/кг), в сочетании с гипнотиками (седуксен, реланиум). Естественно, что такие больные после операции будут нуждаться в продленной ИВЛ.

Выбор мышечных релаксантов определяется степенью их влияния на гемодинамику. Желательно воздерживаться от использования сукцинилхолина, так как он может провоцировать различные нарушения ритма. Среди недеполяризующих релаксантов не стоит применять препараты, высвобождающие гистамин, поскольку они могут вызывать тахикардию. От декураризации следует воздерживаться, рассчитывая на элиминацию миорелаксантов естественным путем.

Некоторые медикаментозные средства, применяемые во время анестезии, могут изменять баланс кислорода в миокарде. В частности, катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин) повышают потребление кислорода миокардом, а вазодилятаторы (нитроглицерин, нитропруссид) его снижают. Следует учитывать, что адекватное потребление кислорода миокардом возможно при нормальном содержании кислорода в артериальной крови и эффективном объемном коронарном кровотоке. В свою очередь, коронарный кровоток зависит от коронарного перфузионного давления и коронарного сосудистого сопротивления. Коронарное перфузионное давление представляет собой разницу между диастолическим давлением в аорте и давлением в правом предсердии, а для субэндокардиальных отделов левого желудочка - между диастолическим давлением и конечным диастолическим давлением в левом желудочке. Оптимальное значение коронарного перфузионного давления составляет 60-70 мм рт.ст. Наряду с этим коронарное сосудистое сопротивление, а, следовательно, и доставка кислорода к миокарду, прямо пропорционально вязкости крови. Поэтому гемоконцентрация и гипотермия могут способствовать ишемии миокарда.

Довольно частой причиной развития интраоперационного инфаркта у больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, является резкое повышение потребности миокарда в кислороде. Тахикардия (ЧСС> 110 ударов в мин) в большей степени чем гипертензия, способствует возникновению ишемии, так как при ней одновременно возрастает потребность миокарда в кислороде и снижается его доставка. Считается, что оптимальный уровень потребления кислорода миокардом во время анестезии обеспечивается в условиях, когда колебания ЧСС и артериального давления в ту или иную сторону находятся в пределах 20% от обычных значений для данного больного.

Для оценки соответствия между потребностью миокарда в кислороде и адекватной ему доставки кислорода может быть использован показатель:

ЧСС·систолическое артериальное давление (мм рт. ст.).

Нормальные его значения находятся в пределах 12000 условных единиц. Если индекс превышает 12000 единиц, у больных ИБС нередко возникают приступы стенокардии и появляются признаки ишемии на ЭКГ. Вероятность развития острого инфаркта миокарда имеется, когда величина показателя составляет 18000-23000.

Основные принципы проведения инфузионной терапии у больных после реваскуляризации миокарда не отличаются от общепринятых в современной анестезиологии. Однако следует учитывать, что пациенты с ИБС очень чувствительны к снижению внутрисосудистого объема. Снижение преднагрузки у них приводит к тахикардии, снижение артериального давления - к уменьшению коронарного перфузионного давления и нарушению кислородного баланса в миокарде. Считается допустимым увеличение ЦВД до 12-15 мм рт.ст. с целью оптимизации производительности сердца.

Предоперационное обследование у больных с искусственными протезами сердц а предполагает: 1) выявление возможной механической дисфункции протеза или наличия параклапанной фистулы; 2) определение эффективности и характера антикоагулянтной терапии; 3) оценку степени недостаточности кровообращения и содержания проводимой терапии; 4) исключение инфекционного эндокардита.

Следует иметь в виду, что все механические, даже самые современные, клапанные протезы создают гемодинамический стеноз, который при небольшом размере клапана может быть значительным препятствием для тока крови. Помимо этого, в процессе нормальной функции любого механического протеза проявляется небольшая клапанная недостаточность. Кроме того, у больных с протезированными клапанами сердца может быть сопутствующий порок сердца (стеноз или недостаточность одного из других клапанов) или рестеноз митрального клапана после комиссуротомии или его вальвулопластики.

Выбор метода анестезии и ее проведение у больных без признаков сердечной недостаточности при наличии нормально функционирующего протеза основывается на общих, традиционных подходах.

При сохранении явлений хронической сердечной недостаточности необходимо учесть, что больной может принимать сердечные гликозиды, мочегонные препараты и вазодилятаторы. Гликозидная интоксикация во время приема дигоксина встречается у 5-15% больных. В этой ситуации следует отменить препарат, подключить постоянный мониторинг ЭКГ, наладить инфузию растворов калия, поддерживая его уровень в плазме на верхней границе нормы. Для устранения брадикардии можно применить атропин, а при необходимости - временную электрокардиостимуляцию. Купирование желудочковых и предсердечных аритмий достигается введением фенитоина или лидокаина. Во время общей анестезии должны быть исключены препараты (в том числе анестетики), повышающие активность симпатоадреналовой системы, и гипервентиляция легких.

Из других особенностей ведения больных с имплантированными протезами следует выделить обязательную профилактику инфекционного эндокардита. В случае выявления до операции признаков инфекционного поражения клапанов сердца, такие больные должны получать комплексную терапию, используемую при лечении пациентов с активной стадией инфекционного эндокардита.

Предоперационное обследование больных с постоянным кардиостимулятором (ЭКС) включает уточнение клинических симптомов до и после имплантации стимулятора, выяснение срока его службы и типа. Кроме того, оценивается эффективность работы системы стимуляции по ЭКГ при помощи специальных электрофизиологических методов исследования.

Следует учитывать, что около 50% больных с ЭКС страдают ИБС, у 20% больных выявляется гипертоническая болезнь, а у 10% сахарный диабет. Исходя из этих данных, при предоперационной подготовке необходимо уточнить наличие или отсутствие стенокардии и перенесенного инфаркта миокарда, оценить недостаточность кровообращения и характер медикаментозного лечения.

В основе нарушений гемодинамики при ЭКС лежат сдвиги в регуляции минутного объема в условиях фиксированной частоты сердечных сокращений. При этом у больных с нормальной функцией желудочка увеличение сердечного выброса происходит путем возрастания ударного объема. У пациентов со сниженной контрактильностью миокарда такая регуляция минутного объема невозможна. Для коррекции у них недостаточности кровообращения в стрессовых ситуациях, а к ним надо отнести и анестезию, требуется увеличение ЧСС (т.е. перепрограммирование ЭКС). Если это по тем или иным причинам сделать невозможно, следует иметь " под рукой" инотропные средства.

Проявлением снижения производительности сердца при изолированной стимуляции желудочков является развитие так называемого " синдрома ЭКС". В основе синдрома лежат нарушения А-V синхронизации и ретроградное V-А проведение с циклическими изменениями сердечного выброса, артериального давления и сосудистого сопротивления. Клинически это выражается слабостью, головокружением, полуобморочным состоянием, гипотензией, набуханием и пульсацией вен шеи.

Перед предстоящей операцией важно определить и устранить возможные нарушения кардиостимуляции. Так, при неправильной работе системы стимуляции (стимулятора и/или электродов) появляются симптомы, похожие на те, что были до имплантации стимулятора и нарастают признаки недостаточности кровообращения. Ухудшение работы ЭКС характеризуется изменением (уменьшением или увеличением) частоты стимуляции, причем эффективность ее может быть сохранена или нарушена: нарушением функции синхронизации; увеличением рефрактерного периода ЭКС. Для повреждения электрода характерны следующие признаки: неэффективная или интермиттирующая стимуляция в сочетании (или без) со снижением амплитуды артефакта; изменение ЭКГ при перемене положения тела; изменение векторной характеристики артефакта в двух и более отведениях; отсутствие импульсов. Среди факторов, от которых зависит работа ЭКС, особенно важно учитывать срок имплантации стимулятора. Большинство ЭКС имеют литиевые батареи, срок службы которых рассчитан на 6-12 лет. Однако более 90% литиевых батарей служат только около 5 лет. Стимуляторы разработаны таким образом, чтобы при разрядке батареи частота стимуляции снижалась ниже программированной. Это урежение составляет примерно 8-10 импульсов в мин и меняется у разных типов стимуляторов.

Кроме того, во время общей анестезии и операции могут возникать предпосылки для снижения эффективности стимуляции или ее полного прекращения. Диагностика и своевременное устранение причин нарушений стимуляции особенно актуальны при проведении неотложных вмешательств. Указанные обстоятельства определяют важность участия в лечении рассматриваемой категории больных кардиологов, специализирующихся в области электрокардиостимуляции.

Местная инфильтрационная анестезия, проводниковая анестезия и общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков, наркотических препаратов и недеполяризующих мышечных релаксантов обычно удовлетворительно переносятся больными с ЭКС. Однако следует учитывать, что униполярный кардиостимулятор может подавляться мышечными биопотенциалами, возникающими при фибрилляции скелетных мышц и мышечной дрожи или переводиться в асинхронный режим. Поэтому важно избегать применения сукцинилхолина или перед его введением обязательно проводить прекураризацию. В послеоперационном периоде необходимо создавать условия для уменьшения мышечной дрожи путем нормализации температуры тела больного и устранения реакции на боль.

Довольно частой причиной нарушения стимуляции является ИВЛ, вызывающая дислокацию эндокардиального электрода. Влияние ИВЛ на процесс стимуляции должно быть оценено до введения релаксантов, в особенности у больных со сроками имплантации менее 4 недель. Кроме того, для снижения отрицательных влияний ИВЛ положительное давление на вдохе должно поддерживаться на минимальных возможных цифрах. Дислокация электрода возможна также при обширных торакальных и кардиохирургических операциях. Прерывание целостности системы стимуляции может быть под влиянием закиси азота в тех случаях, когда при постановке стимулятора из контактной камеры не был полностью эвакуирован воздух.

Определенные терапевтические и диагностические процедуры (дефибрилляция, лучевая терапия, электрокоагуляция) могут приводить к скрытому повреждению ЭКС, которое проявляется спустя некоторое время после процедуры. В частности, диатермия, как правило, противопоказана пациентам с ЭКС. Если процедура неизбежна, нельзя проводить ее в непосредственной близости от места имплантации стимулятора и электродов. Во время диатермии необходимо постоянно контролировать пульс и быть готовым к дефибрилляции и временной электрокардиостимуляции. Для уменьшения риска повреждения кардиостимулятора при дефибрилляции необходимо: 1) пластины размещать спереди и сзади или по длине линии, перпендикулярной к оси, формируемой стимулятором и электродом; 2) мощность разряда должна быть выше, чем обычно требуется для достижения дефибрилляции; 3) расстояние между пластинами и имплантированым стимулятором должно превышать 12 см; 4) после дефибрилляции необходимо проверить выполнение стимулятором его основных функций и определить порог стимуляции. Это особенно важно, потому что удовлетворительная работа системы стимуляции во многом зависит от порога стимуляции. Порог стимуляции - это минимальная энергия электрического импульса, достаточная для возникновения ответной деполяризации сердечной мышцы. По мере образования между контактным концом электрода и миокардом фиброзной капсулы порог стимуляции возрастает. Вместе с тем порог стимуляции должен быть не выше 2мА или 1, 5 В при импульсе 0, 5 мс.

При внезапном прекращении кардиостимуляции следует обеспечить адекватную вентиляцию и непрямой массаж сердца. Если проводилась электрокардиостимуляция от внешнего генератора, необходимо перевести его работу на максимальный режим асинхронного функционирования, проверить надежность контактов, заменить стимулятор и батареи, изменить полярность электродов. При отсутствии эффекта от указанных действий используют трансвенозную эндокардиальную стимуляцию.

В случае прекращения стимуляции у больных с постоянным ЭКС, его следует перепрограммировать в режим асинхронного функционирования. Для увеличения ЧСС используются атропин и изопротеренол - препараты, снижающие порог стимуляции. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий в течение нескольких минут требует экстренного выполнения наружной чрезкожной, чреспищеводной или трансвенозной временной электрокардиостимуляции.