Введение. Существовало ли когда-нибудь господство, которое не казалось бы естественным господину?

...Существовало ли когда-нибудь господство, которое не казалось бы естественным господину?

Джон Стюарт Милль [14]

Представление о душевной болезни аналогично представлению о ведьмах. В XV веке люди верили, что некоторые женщины — ведьмы, а определенные вещи происходят из-за колдовства. В XX веке люди верят, что некоторые человеческие существа душевно больны, а определенные явления возникают из-за психического заболевания. Лет десять тому назад я попытался показать, что у представления о психической болезни те же логические и эмпирические основания, что и у представления о колдовстве. Иными словами: «колдовство» и «душевная болезнь» — это неточные и размытые понятия, используемые так, как их пожелает использовать священник или врач (или светский «диагност»)[15]. Теперь я намерен продемонстрировать, что представление о душевной болезни выполняет в современном мире ту же самую функцию, которую в позднем Средневековье выполняло представление о ведьмах, то есть что вера в психические болезни и социально значимые последствия, к которым эта вера приводит, оказывают такое же влияние на мораль и на политические решения, что и вера в колдовство и те меры, которые против него предпринимались.

Генри Сайджирист, признанный американский лидер в области истории медицины, писал, что «в процессе изменения отношения к колдовству зародилась современная психиатрия как медицинская дисциплина»[16]. Эту точку зрения понимают таким образом, что люди, которых считали колдунами и ведьмами, были в действительности душевнобольными и что вместо наказания за ересь их следовало лечить от безумия.

Я согласен с Сайджиристом и другими историками медицины в том, что психиатрия развивалась по мере того, как преследования колдунов и ведьм становились все более редкими, пока вовсе не прекратились. Однако мое толкование этого явления радикально отличается от их точки зрения.

Они говорят: становление психиатрии происходило благодаря постепенному осознанию того, что люди, считавшиеся еретиками, в действительности были душевно больны. На мой взгляд, произошло превращение религиозной идеологии в научную: медицина вытеснила теологию, специалист по безумцам — инквизитора, сумасшедший — ведьму. В результате массовое религиозное движение сменилось медицинским, а преследование душевнобольных заняло нишу инквизиции.

Люди, верившие в ведьм, творили колдунов, приписывая эту роль другим, а иногда даже и самим себе. Таким образом, они буквально создавали ведьм, чье наличие впоследствии служило подтверждением реальности колдовства. Сказать, что ведьм не существует, безусловно, не значит заявить, что не бывает поведения, присущего людям, которых объявили колдунами и ведьмами, или что не бывает беспорядка в обществе, вину за создание которого на них возлагают. И действительно, во времена охоты на ведьм были люди, которые раздражали или беспокоили других, например мужчины, чьи религиозные верования и поведение отличались от поведения и верований большинства, или женщины, которые в качестве повивальных бабок присутствовали при родах мертворожденных младенцев. Таких мужчин и женщин часто обвиняли в колдовстве и наказывали как колдунов и ведьм. Важно понять, что такие колдуны и ведьмы не выбирали эту роль — ее им приписывали.

Если бы обвиняемые в колдовстве получили возможность выбора, они предпочли бы, чтобы представители церковной и государственной власти оставили их в покое. Надо отметить, что, поскольку в то время социальная роль колдунов и ведьм формировалась под влиянием авторитетных мнений, повсеместной пропаганды и народного легковерия, случалось, что люди объявляли себя колдунами или ведьмами. Они говорили, что исповедуют еретические идеи и ощущают свою колдовскую природу, открыто заявляя о своем «неправедном» статусе, чтобы принять свою судьбу (это желание могло быть связано с попыткой придать своей жизни содержание либо чужими руками совершить самоубийство). Эти колдуны и ведьмы выбрали роль, которую они играли, их считали таковыми и соответственно обращались с ними потому, что они добровольно сделали свой выбор, иными словами, они приняли роль колдуна и ведьмы.

В прошлом люди создавали ведьм, теперь они создают душевнобольных. Однако и в этом случае важно понимать следующее: сказать, что душевных болезней не существует, безусловно, не значит заявить о том, что не бывает личного поведения, которое присуще объявленным душевнобольными, или что не бывает беспорядков в обществе, вину за которые на них возлагают. И действительно, в наши времена есть люди, которые нарушают закон или пренебрегают принципами морали, — например, мужчины, употребляющие героин, или женщины, бросающие новорожденных детей. Таких мужчин и женщин часто обвиняют в душевной болезни (классифицируя ее как «наркозависимость» или «послеродовой психоз») и преследуют как душевнобольных (посредством принудительной госпитализации и лечения)[17]. Важно понять, что такие душевнобольные не выбирают эту роль — ее им приписывают.

Если бы объявленные душевнобольными получили возможность выбора, они предпочли бы, чтобы носители медицинской и государственной власти оставили их в покое. Иными словами, если наша цель состоит в том, чтобы понять, как обстоят дела, а не просто укреплять сложившиеся массовые верования и оправдывать принятую практику, мы должны разделять три связанных, но отличных друг от друга класса явлений. Первый — это события и поведение, такие как рождение мертвого ребенка или отказ матери от здорового младенца. Второй — это их объяснения посредством религиозных или медицинских понятий, таких как колдовство или душевная болезнь. Третий — это меры общественного контроля, оправданные медицинскими или религиозными представлениями и предполагающие теологическое или терапевтическое вмешательство, такое как сожжение ведьмы у столба или принудительная госпитализация душевнобольного.

Можно признавать реальность события или поведения, отвергая в то же время его общепринятое объяснение и принятые методы общественного вмешательства. В самом деле, и в религии, и в науке наиболее страстные споры случались и продолжают случаться не вокруг того, имели место или нет какие-то события, а вокруг того, справедливы ли предложенные для этих событий объяснения и хороши ли средства, используемые для того, чтобы предотвратить их. Убежденные приверженцы веры в колдовство настаивали, что проблемы человечества порождены ведьмами и сжигать их у столба — хорошо. В то же время не принимавшие эту теорию считали такое объяснение ложью, а предпринимаемые меры — злом. Сходным образом убежденные приверженцы представления о душевной болезни настаивают на том, что человеческие проблемы порождены сумасшедшими и заключать безумцев в психиатрические больницы — хорошо. Те же, кто не принимает эту теорию, считают такое объяснение ложью, а меры, им оправдываемые, — злом[18].

Поскольку в наше время социальная роль душевнобольного закрепилась под воздействием авторитетных мнений, повсеместной пропаганды и народного легковерия, случается, что люди заявляют о себе как о душевнобольных. Они утверждают, что имеют идеи и испытывают чувства, присущие душевнобольному, и открыто объявляют о своем отклонении, чтобы принять свою судьбу (что может быть связано с попыткой избежать призыва на военную службу, уклониться от какой-то другой обязанности или причинить вред себе или своей семье). Конечно, люди могут также определять себя в качестве душевнобольных для того, чтобы обеспечить себе психиатрическую помощь, в которой они нуждаются и которой они желают. Как правило, такие люди знают, что физически они не больны и что их «болезнь» метафорична. Они принимают роль душевнобольного как цену, которую надо заплатить, чтобы получить услуги эксперта, клиентов которого общество привыкло обозначать именно так. Однако понятие «душевной болезни» не является ни необходимым, ни полезным для практики договорной психотерапии[19]. В самом деле, психотерапевтические пациенты» часто «лечатся» у немедицинских терапевтов, таких как психологи или социальные работники. Большая часть изложенного в этой книге не относится к данной категории пациентов, к их терапевтам и к отношениям между ними.

Хотя время от времени индивиды добровольно принимали на себя роль ведьмы или колдуна, в исторических исследованиях феномена «охоты на ведьм» считается не требующим доказательств тезис о том, что ведьме принудительно навязывали ее статус, и учреждением, ответственным за ее бедственное положение, была сама инквизиция. Сходным образом я намерен поступить и в данном исследовании. Я предполагаю, что душевнобольному навязывают эту роль принудительно и что учреждением, ответственным за его бедственное положение, является институциональная психиатрия. Чтобы четко разграничить госпитализированных добровольно и принудительно, я буду называть жертву психиатрического вмешательства «недобровольным пациентом», а того, кто им распоряжается, — «институциональным психиатром».

Систему же, которая устанавливает их отношения и воплощает их в жизнь, я буду называть «институциональной психиатрией».

Наиболее важной экономической чертой институциональной психиатрии является то, что институциональный психиатр — это служащий, которому за его работу платит частная или общественная организация (но не индивид, который хочет стать его клиентом). Наиболее же важной ее социальной чертой является применение силы и обмана. Помимо процедуры принудительной госпитализации и продолжительного содержания «безумных» под стражей, вмешательство институционального психиатра включает такие разнообразные меры, как обследование подсудимых для определения их здравомыслия или способности предстать перед судом, обследование наемных работников, чтобы определить, подходят ли они для данного вида деятельности, обследование поступающих в колледж, медицинский вуз или психоаналитическое учреждение, дабы установить, подходят ли они для данного учреждения, исследование историй больных, чтобы определить их «способность выносить суждение», и так далее[20]. Психиатры, нанятые государственными лечебницами для душевнобольных, службами охраны здоровья колледжей, военными организациями, судами, тюрьмами и другими подобными учреждениями, являются, согласно этому определению, институциональными психиатрами.

Наиболее важной экономической чертой договорной психиатрии является то, что договорной психиатр — это частный предприниматель, которому за его услуги платит клиент. Наиболее важной из его общественных характеристик является стремление избегать применения силы или обмана (а также наличие прописанного в законе наказания за их использование). Отношения между договорным психиатром и пациентом основаны на договоре, в который свободно вступают оба и который обычно свободно прекращают также обе стороны (за исключением тех случаев, когда терапевт отказывается от некоторых из своих прав в этом отношении). Договор состоит в обмене психиатрических услуг на деньги[21]. Иными словами, институциональный психиатр навязывает себя «пациентам», которые ему не платят, не хотят быть его пациентами и не могут отказаться от его «помощи», договорной же психиатр предлагает себя пациентам, которые должны платить ему, должны желать стать его пациентами и свободны отказаться от его помощи.

Подобно типичной европейской ведьме XV века, типичный американский душевнобольной XX века — это бедный человек, создающий проблемы или обвиняемый в том, что он создает проблемы, и объявленный таковым против его воли. Такой человек может согласиться со своей ролью или попытаться уклониться от нее. Институциональный психиатр, столкнувшийся с ним, может попытаться удержать его в этой роли, возможно в больнице, на весьма продолжительное время либо освободить его после относительно недолгой принудительной госпитализации. Иллюстрацией того, как бедность и неприкаянность предрасполагают человека к навязыванию ему роли душевнобольного, послужит следующий пример, произвольно взятый из газеты:

Адвокаты, представляющие клиентов системы социального обеспечения, свидетельствовали... перед Государственным советом по социальному обеспечению о том, что «в шести или семи случаях за минувшие два года получатели социального обеспечения, которые могли вызвать проблемы у сотрудников городского департамента [в Нью-Йорке] по социальному обеспечению, были отправлены в психиатрическое учреждение Бельвю»[22].

Иллюстрацией того, как обвинения человека в «проблемности» предрасполагают его к навязыванию ему роли душевнобольного, послужат следующие факты. В 1964 году 1437 человек, находившихся под следствием или судом по уголовным обвинениям в штате Массачусетс, были... до суда подвергнуты проверке их статуса с точки зрения душевного здоровья[23]. Иными словами, 1437 человек были так или иначе подвергнуты такому обращению, как если бы они были душевнобольными, только потому, что им предъявили какое-то обвинение, что вдвое больше, чем за восемь лет до этого. Более того, из 1437 людей, госпитализированных для временного наблюдения (обычно отнимающего два месяца), 224, или примерно каждый шестой, были повторно госпитализированы на неопределенный срок. В 1964 году только в уголовном суде Манхэттена 1388 подсудимых подверглись досудебному психиатрическому обследованию. Примерно каждый четвертый был после этого вновь госпитализирован на неопределенный срок[24].

Я процитировал эти сообщения не в качестве примеров достойных сожаления злоупотреблений со стороны системы учреждений для душевнобольных, а как образец навязчивого психиатрического запугивания и уничижения, устанавливающего за определенными представителями общества право навязывать индивидам, особенно из низших слоев общества, роль душевнобольных. Утверждать, что какое-либо учреждение страдает от ряда «злоупотреблений», означало бы признать то, что оно также имеет иное, желательное или полезное применение. На мой взгляд, в этом и состоит фатальная ошибка бесчисленных разоблачений, как самых ранних, так и относительно недавних, как литературных, так и написанных профессионалами — сотрудниками частных и общественных больниц для душевнобольных[25]. Мой тезис совсем иной: следует признать, что нет и быть не может злоупотреблений в институциональной психиатрии, поскольку институциональная психиатрия сама по себе является злоупотреблением, как не могло быть и не было злоупотреблений у инквизиции, поскольку инквизиция сама была злоупотреблением. И действительно: инквизиция уже стала нарицательным понятием, символизирующим злоупотребления в христианстве. Институциональная же психиатрия становится образцом злоупотребления в медицине.

Иными словами, было бы разумно и полезно говорить о злоупотреблении такими сложными человеческими начинаниями, как религия и медицина (или наука и закон). В то же время совершенно бессмысленно и даже вредно рассуждать о злоупотреблении в рамках общественных институтов, религиозных ли, медицинских, политических или каких-то иных, которые из-за присущих им особенностей мы расцениваем как несовместимые с нашими стандартами человеческих приличий и нравственности. Без всяких сомнений, представления личности о таких стандартах могут меняться от эпохи к эпохе, от человека к человеку. В пору своего расцвета инквизиция не оскорбляла рассудок большинства людей, хотя каждый из них по отдельности делал все возможное для того, чтобы избежать ее объятий.

Строго придерживаясь морального суждения о том, что институциональная психиатрия является злоупотреблением, посягающим как на личность человека, так и на его отношения с врачом, я хочу заручиться у читателя ясным пониманием того, что, описывая ее действия, я буду иллюстрировать именно обычную работу институциональной психиатрии, а не злоупотребления. Таким образом, я попытаюсь показать, что вред от институциональной психиатрии вызван не тем, что психиатрией можно злоупотребить, а скорее тем, что причинение вреда людям, объявленным безумными, — это ее существенная функция: институциональная психиатрия создавалась в соответствии с замыслом защитить и усовершенствовать группу (семью или государство), наказывая и унижая индивида (безумца или больного)[26].

Я использовал в этом исследовании социологический подход к отклонениям в поведении, однако я старался избегать везде, где только мог, слова «отклоняющиеся» (или «ненормальные») в отношении ведьм и душевнобольных. Слова живут собственной жизнью. Сколько бы социологи ни настаивали на том, что слово «отклоняющийся» (девиантный) не умаляет достоинства человека или группы, которых причислили к этой категории, этому слову присущ унизительный оттенок. Социологи не столь уж невинны: они всегда включают в число «отклоняющихся» наркоманов и гомосексуалистов, и никогда — олимпийских чемпионов и нобелевских лауреатов. В самом деле, термин никогда не применяется к людям с желательными чертами, такими как хорошее здоровье, выдающиеся умения или слава, и очень часто применяется для описания людей, живущих в нищете, лишенных умений, не востребованных на рынке труда или пользующихся дурной славой. Поэтому я отвергаю молчаливое предположение, связанное с «отклоняющимися»: мол, поскольку такая личность отличается (или якобы должна отличаться) от большинства, то она по своему существу больна, плоха, глупа или глубоко заблуждается, в то время как большинство является здоровым, хорошим, разумным и правым. Термин «проявляющие социальные отклонения» в отношении людей, объявленных душевнобольными, неприемлем и по другой причине: он не проясняет в достаточной мере тот факт (в отличие от терминов «козел отпущения» или «жертва»), что, как правило, большинство оценивает личность или группу в качестве «отклоняющихся» для того, чтобы отделить их от себя как от более высоко стоящих существ и оправдать социальный контроль над «отклоняющимися», подавление, наказание или даже полное их истребление.

Следует помнить о том, что роли создаются обществом. Отклонение от роли соответственно имеет смысл только в контексте конкретных общественных обычаев и законов. Отклонение преступника — в том, что он нарушает закон, гомосексуалиста — в том, что большинство людей гетеросексуальны, атеиста — в том, что большинство людей верят (или утверждают, что верят) в Бога. Хотя отступление от статистической нормы поведения — важный критерий отклонения, это не единственный критерий. Человек может рассматриваться как отклоняющийся не только потому, что его поведение отличается от соблюдаемой обществом нормы, но и потому, что оно отличается от проповедуемого морального идеала. Например, счастливый брак, возможно, скорее исключение, чем норма, однако человек, который не состоит в браке или состоит в несчастливом браке, зачастую рассматривается как психологически ненормальный и социально отклоняющийся. В прежние времена, когда мастурбация была распространена так же, как и в наши дни, психиатры рассматривали эту практику и в качестве симптома, и в качестве причины сумасшествия. Социальное отклонение — это, таким образом, термин, охватывающий весьма обширную категорию явлений. Какие разновидности социальных отклонений относятся к душевным болезням? Те, которые порождают поведение, не соответствующее психиатрическим правилам душевного здоровья. Если воздержание от употребления наркотиков — правило душевного здоровья, то их употребление будет признаком душевной болезни. Если умеренность характера — правило душевного здоровья, то подавленное состояние или душевный подъем будут признаками болезни и так далее. Каким очевидным ни казался бы этот принцип, его роль в формировании нашего представления о душевной болезни и институциональной психиатрии в значительной мере недооценивается. Факт состоит в том, что всякий раз, когда психиатры формулируют новое правило душевного здоровья, они создают новый класс душевнобольных людей, подобно тому как законодатели, вводя новый ограничительный закон, создают новую категорию преступников. К примеру, предложение считать предубежденность против евреев психопатологией[27], сосуществующее бок о бок со взглядами, согласно которым американские военнослужащие, женившиеся на вьетнамках[28], и белые, заключившие брак с чернокожими[29], психически больны (это лишь некоторые из невероятного числа примеров до пределов расширенного сегодня понятия «душевная болезнь»), представляет собой просто стратегию по расширению категории тех людей, которых можно будет объявить душевнобольными. Поскольку последствия объявления человека душевнобольным включают такие наказания, как личное унижение, потеря работы, права водить автомобиль, голосовать, заключать действительные контракты или представать перед судом, а также возможное пожизненное заключение в психиатрической больнице, расширение категории людей, которых в соответствии с законом можно признать душевнобольными, существенно увеличивает общественную власть и влияние движения за психическое здоровье, а также психиатрических методов контроля над обществом. Насколько эти меры общественного контроля по своим основным концепциям, риторическим приемам и узаконенному применению напоминают меры инквизиции, будет показано в первой части книги. Во второй части мы проследим развитие современных методов производства сумасшествия и покажем, как институциональная психиатрия удовлетворяет фундаментальную человеческую потребность — придать себе ценность, объявив себя хорошим (соответствующим норме), обесценивая другого как дурного (душевнобольного).